检查部门： 年 月 日
部 门 检查内容 检查结果 消防设施及器材 防火通道 全面检查 现场环境 违章情况 其 它 操作人员 防护设备重点检查 报警装置 作业条件 其 它 检查员：
备注 注：此表一式两份，总务部和办公室各存一份。符合要求划“√”，不符合要求划“×”。对不合格项目由检查部门下发整改通知单限期整改。
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