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突发事件信息报送格式(表格)

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**120网络医疗机构突发公共事件急救信息上报表

事件时间: 年 月 日 时 分左右 事件地点: 事件原因:现场单位负责人未提供确切原因 报送单位: 报送时间: 年 月 日 报送人员: 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名 性年龄 别 家庭住址或单位 身份证号 初步诊断 伤情(轻、 中、重、亡) 治疗原则 收治科室 家属联系电话 床位 注1:**市急救指挥中心24小时传真电话电子邮箱: 注2:群体性事件2小时内上报**市卫生局应急办,电话:

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