慢性伤口疼痛治疗研究进展

摘要：慢性伤口往往伴随疼痛症状，对于这种疼痛患者难以表述，临床医护人员通过各类疼痛评估量表进行评估，但存在经验差异，很难在治疗的整个过程中进行有效的疼痛评估分析。近几年国内外对于慢性伤口疼痛治疗方面有了很多研究成果。本文就慢性伤口的评估方法、治疗研究进展进行综述，以期对慢性伤口疼痛治疗提供参考。

关键词：慢性伤口;疼痛;治疗

疼痛是慢性伤口患者常见的症状，会给患者带来巨大的痛苦和心理压力、以及生活质量的下降。疼痛并不是一种不同强度的单一感觉，而是一种复杂的感觉，具有多种性质。人们发现很难描述他们的疼痛，主要是因为疼痛的性质和强度差异很大。因为疼痛往往难以定义，因此很难对他人清晰地表达出来，使人难以理解。这在治疗伤口相关的疼痛中得到了证明，尤其是慢性、持续性的疼痛，即使是最轻微的接触靠近“伤口边缘区域”也会导致无法控制的疼痛。有一件事我们是肯定的，虽然疼痛是主观的，并受到情绪、期望和信念的调节，但患者自我报告疼痛是最可靠的指标之一。 在伤口门诊，大多数患者的伤口都需要保守性锐器创伤和（或）机械清创，过程给患者带来疼痛，恐惧，焦虑的生理或心理上的不适，这些不良反应，可通过神经内分泌系统作用于免疫功能影响伤口愈合，然而，患者的疼痛状态仍然会被医护人员忽视,生活质量等问题也受到了严重的影响。伤口清创和更换敷料时造成组织损伤而引起的疼痛可能是持续的（慢性）和与组织创伤无关的，例如持续的伤口感染或慢性炎症所导致的疼痛。或者是体位改变、更衣等情况引起的疼痛。

1.疼痛的评估

持续的疼痛会对身体和心理产生严重的影响，包括情绪、个性、社交关系和疲劳水平。压力、环境和感情因素，又会加强组织损伤引起的疼痛的持久性和强度。有文献支持，疼痛会影响伤口的愈合程度。目前，疼痛评估方法大多由国

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外引进的，常应用于小儿、癌症患者、急性疼痛、老年人等，但对于管理慢性伤口评估方法没有特异性。但在临床中我们发现，慢性伤口的疼痛体验，是无法用准确的语言进行描述。

临床上常用的五种疼痛评估量表：数字评定量表、视觉模拟评分表、词语描述量表，面部表情疼痛表和组合型疼痛评估表为测量工具，评估患者疼痛程度。胡庆霞等人研究表明，面部表情疼痛表是临床使用中最为让人接受也是最方便使用的方法。周春兰等人文献中采用自行设计的慢性伤口相关疼痛经历评估表进行调查，通过对患者的基本资料，伤口情况，疼痛情况包括：疼痛的部位，疼痛的持续情况，伤口的疼痛数字评分，镇痛药物的使用，以及日常生活中可加重伤口疼痛的行为，以及患者为减轻疼痛所采取的措施，和患者换药相关疼痛情况进行综合评估。

没有一种衡量疼痛的评分适合于所有患者；且工具的选择要依据患者的个体需求。然而，一旦选定工具，接下来的评估须使用同一评分表。疼痛水平的改变可能表明需要重新考虑镇痛剂的选择/或其他疼痛治疗措施。所有的评估应妥善记录以确保有效沟通和保持患者治疗的延续性。疼痛评估的关键元素包括：疼痛类型（反应性疼痛、神经性疼痛或混合性疼痛）、持续时间、严重性、对患者的影响、缓解程度（镇痛后评分）、识别治疗相关的副反应。

2.慢性伤口疼痛治疗

很多病例中，消除伤口的根本原因和伴随的疼痛会很困难，但并非不可能，例如下肢溃疡患者的静脉功能不全。因此，缓解疼痛和相关的心理因素，应根据患者情况个性化制定。可以考虑持续或间歇使用镇痛剂和/或心理和其他非药物治疗来缓解持续或操作疼痛。医护人员应明白神经性疼痛需要特定的药物治疗和请专科人员会诊。

2.1心理和其他非药物治疗

心理因素是疼痛感觉很重要的调节因子。心理治疗，作为其他疼痛缓解措施的补充，重在患者的情绪、认知和行为等方面，旨在减少焦虑和紧张、及改善个体应对技能。有多种心理方法可选择，包括心理生理学、认知行为学和心理动力

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学治疗等。认知行为学治疗被广泛认可和应用于疼痛管理。廖灯彬等人研究表明，患者出现心理应激障碍及局部浸渍，炎症反应等，会明显提高患者伤口疼痛评分，影响患者伤口治疗效果及满意度，因此，在伤口处理过程中加强心理疏导及护理，提高患者对伤口治疗及护理的认识，增强其依从性，缓解疼痛，改善患者心理状况具有积极意义。王长虹建议用放松技巧来管理伤口疼痛。针对伤口换药时影响疼痛的心理因素，应做好心理护理，首先要建立相互信赖的医患关系，掌握基本的沟通技巧，创造轻松良好的环境，使患者全身心放松。提高其对疼痛的耐受力，从而达到减轻疼痛和止痛的效果。

经皮电神经刺激被广泛用于多种慢性疼痛的治疗。但对其在治疗成人慢性疼痛中镇痛效能，缺乏足够的证据得出确定结论。超声清创是一种很有前途的技术，其作用是分散细菌生物膜，刺激伤口愈合。有文献报道，发现超声波的功效。超声清创在每周3次使用时似乎最为有效，并有可能减少渗出和流脓，减少患者疼痛，分散生物膜，加快各种病因伤口的愈合。虽然目前的研究通常规模较小，但结果是很有希望的。对于其他的辅助治疗方法，如针灸、生物反馈、能量愈合、物理治疗、音乐、祈祷等，似乎也没有强有力的临床研究证据支持其在慢性伤口疼痛治疗中的应用。

2.2镇痛剂和抗炎药物的使用

镇痛剂是一种常用的治疗方法，可以全身连续给药来治疗持续的伤口疼痛。也可以考虑使用非甾体类消炎药（如布洛芬），因为很多慢性伤口具有慢性炎症。全身或局部镇痛剂、或局部麻醉，可用于减轻操作疼痛。如果通过全身给药来治疗操作疼痛，需要给予足够的剂量和时间以确保其起效。

Freedman, G提出对于慢性伤口，对于每一例患者都采用独特的镇痛方案，重点是治疗伤口疼痛，采用口服和非口服药物组合设计，以特定的镇痛效果和神经阻滞植入装置，纠正潜在的伤口病理生理疼痛。通过整合伤口护理疼痛管理小组，建立了指导方针，界定慢性伤口的原因和分类治疗方案的实际临床使用。使得伤口疼痛者都使用当前的技术和药物，所有患者的疼痛都得到解决，并提高患者的生活独立性和生活质量。谢晓英等人在文献中报道，通过给糖尿病足患者留置硬脊膜膜外腔镇痛泵（PCEA）减轻患者的疼痛，获得满意效果。有文献报道，

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一例多次截肢手术和伤口清创，无法愈合的伤口。在治疗过程中，患者接受了高剂量类阿片治疗，并出现了高耐受性，通过放置了一个留置的坐骨导管，注入0.2%的罗哌卡因，以帮助更好的疼痛控制和手术清创。这种治疗方法极大地帮助患者治愈了她的慢性伤口，并阻止了截肢的进展。另外，随着导管提供的镇痛作用，她对伤口护理的依从性大大提高。

2.3优化换药方法

伤口敷料更换和伤口清洗是最疼痛的治疗操作。与患者沟通可能的疼痛预期和疼痛缓解策略能有效消除恐惧和焦虑。

林艳霞研究证明，用2%的利多卡因湿敷伤口五分钟更能减轻患者换药时的疼痛反应，基本达到无痛换药的效果，采用这种微痛换药方法，不仅减轻了患者的疼痛，还有利于伤口的愈合。胡冠兰等研究更细化到用1%利多卡因和2%利多卡因处理慢性伤口. 2种处理方法相比,当伤口深度≥1 cm或伤口面积≥9 cm时,差异有统计学意义(P<0.05)，1%利多卡因对小面积或浅度伤口可以产生良好的止痛效果,当伤口变大或变深时,2%利多卡因的止痛效果更好。张萍研究表明，使用水溶性氮酮联合利多卡因进行敷料更换，能够明显减轻患者疼痛，促进伤口快速愈合，水溶性氮酮是一种促渗剂，具有高效性，可促进药物的吸收，通过对细菌的包膜进行溶解而起到灭菌作用，利多卡因是一种局部麻醉药物，具有作用快，穿透力大、渗透范围广的性质。刘佳提出，加温清洗液可以提高清洗效果，加快伤口愈合，使患者更加舒适。减少疼痛。

粘胶去除喷剂或擦巾能有效减少刺激因素，因而被广泛用于伤口治疗。大部分在换药中的疼痛和创伤能够通过使用适宜的敷料，维持湿性愈合环境并避免使用高强度粘合剂，来减轻疼痛。使用非粘连、湿性敷料使得在换药时减少伤口创伤。无创敷料在急性伤口的治疗中也被证明具有高的性价比。随着对伤口愈合的认识，湿性愈合理论在不断的发展成熟。湿性敷料也应运而生。湿性敷料，治疗慢性伤口具有更好的成本效益比。使用湿性敷料，能够促进患者伤口愈合，显著减轻患者疼痛，还明显减少了护理人员的工作时间，节约了人力成本。

2.4新型治疗方法

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近几年临床上对于慢性伤口疼痛的治疗采用多种新型材料或仪器，对慢性伤口疼痛及加速伤口愈合有显著疗效。钟信明等研究采用常规创口护理基础上,联合超声引导下的神经阻滞治疗.分析治疗效果,伤口愈合时间,治疗费用,术后2周时创面缩小程度及采用视觉模拟评分法(VAS)评分。提出超声引导下神经阻滞对慢性创口患者效果显著,可明显缩短伤口愈合时间,减少住院费用,提高伤口愈合速度,缓解患者疼痛。楚伟英等研究伤口治疗仪微氧射流治疗,对比患者创面愈合时间,疼痛程度,细菌种类,数量和伤口渗液酸碱度以及临床疗效. 伤口治疗仪微氧射流治疗可有效降低疼痛。叶雪梅研究伤口专科护士应用湿性愈合理论联合红蓝光治疗慢性伤口优势突出,可减轻患者疼痛程度,加速肉芽组织生长和伤口愈合。

3.小结和展望

慢性伤口疼痛患者，是由多种因素引起，有患者心理因素、伤口因素、换药治疗等。这种疼痛是慢性的，慢性疼痛是一种不良的体验，有研究表明长期慢性疼痛是患者不愉快的情绪体验增强，长时间还会造成抑郁及焦虑等情况，长期影响患者的身心健康，临床医护工作者对其已有一定的关注。现国内外对伤口疼痛的评估没有固定的量表，仍然采用一般疾病疼痛评估量表，缺乏对慢性疼痛识别的特异性。护士对疼痛的评估也存在经验差异，很难在治疗的整个过程中进行有效的疼痛评估分析。再者患者对于慢性伤口造成的疼痛也很难表述清楚。临床中慢性伤口的患者对于使用药物镇痛，还是有所排斥，不了解止痛药物使用对其身心状态的改变有明显的效果，不仅可以减轻患者心理负担，对伤口治疗依存性和治愈都有明显效果。这就需要临床医护工作者对患者做好充分的讲解和教育指导，对治疗方案共同商议达成共识。从而增强患者的治愈信心，减轻预期焦虑情绪。医护人员还应尽最大可能减少与敷料更换相关的创伤造成的疼痛，以缓解患者的心理紧张。尤其要关注敷料的选择和换药的方法以降低伤口及周围皮肤受损的可能性。虽然临床上对其换药方法及辅料已有很多相关文献，但大多考虑因素比较单一，慢性伤口的疼痛管理需要多方面的诊疗计划完善，是一个比较漫长的治疗过程，需要医护团队的整体合作，以及患者的主动参与，还需要心理医生的介入，在治疗成功的同时达到患者的满意。这也是我们临床研究更需要关注的。

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