糖皮质治疗知情同意书

糖皮质激素治疗知情同意书

患者姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 科室:{当前科室} 住院号: {住院号}

患者诊断: ,需要使用糖皮质激素(以下简称激素)治疗,治疗方案为:1、长期普通剂量激素口服或静脉滴注。2、小剂量激素冲击治疗。3、中等剂量激素冲击治疗4、大剂量激素冲击治疗。5、超大剂量激素冲击治疗。

病人在治疗期间或间歇期可能出现以下毒副反应:

1.皮肤:出现萎缩、紫癜、痤疮、毛囊炎、酒渣鼻、多毛等，偶尔有药物过敏。

2.血液系统：嗜中性粒细胞增多，淋巴细胞、嗜酸粒细胞和单核细胞减少，易发生血栓形成和出血倾向。

3.肌肉骨骼系统：骨质疏松、肌无力、肌萎缩、无菌性股骨头坏死。

4.代谢内分泌系统：肥胖、钠潴留、钾流失、性欲异常、阳痿、高血糖（并可使原有糖尿病恶化，隐性糖尿病变为显性）。

5.胃肠道系统：食欲亢进，诱发和加重溃疡病，导致胃肠道出血和穿孔、脂肪肝。

6.精神神经系统：失眠、不安、欣快、激动、精神絮乱、个性变异和癫痫发作。

7.眼科病：后囊下白内障、青光眼。

8.心血管系统：高血压、动脉硬化和心、脑、肺、肾血栓形成以及血栓性静脉炎、心力衰竭、猝死。

9.免疫系统：机体防御机能降低，对细菌、分枝杆菌、真菌的易感性增强，导致病毒感染和扩散。

10.掩盖隐伏性感染或并发感染。

11.其他：在儿童引起生长延迟和骨骼成熟过早，早期孕妇可影响胎儿发育，促进畸形，延缓伤口愈合等。

上述毒副反应轻重程度不一，严重者可导致病人死亡。我院医务人员将严密观察，并及时采取各种防治措施，尽可能减少上述毒副反应，但各种毒副反应不能完全避免，请病人和家属慎重考虑，是否同意激素治疗请签字（请在下面空白处填写\"同意\"或\"不同意\"激素治疗）：

患者签字____________身份证号码_______________________

患者家属/监护人签字_____________与患者关系____________

身份证号码______________________

患者授权代理人签字_______________身份证号码____________