项 目 体 重 综合评价 头围 面色 颈部包块 眼外观 听力 心肺 腹部 检 查 结 果 kg 项 目 身 高 检 查 结 果 cm 1正常2体重低下3消瘦4生长迟缓5超重6肥胖(轻、中、重度) cm 1红润2黄染3其他 1无 2有 1未见异常 2 异常 左耳 1通过 2米通过 右耳 1通过 2米通过 1未见异常 2 异常 1未见异常 2 异常 前囱 皮肤 淋巴结 耳外观 口腔 四肢 肌张力 可疑佝偻病症 状及体征 户外活动 服用维生素D 血红蛋白值 转诊机构及科室 1闭合 2未闭 cm x cm 1未见异常2异常 1无 2有 1未见异常 2 异常 1未见异常 2 异常 出牙数 颗 1未见异常 2 异常 1正常2 增强3 减低 症状 体征1无 2有 （1）颅骨软化（2）方颅 （3）枕秃（4）其他 小时/日 IU/日 g/L 肛门/外生殖器 1未见异常 2 异常 DDST 发育评估 两次随访间 患病情况 转诊建议 1通过 2未通过 3未做 1通过 2未通过 1未患病 2 患病 1无 2有 原因： 指导 1科学眼养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5中医饮食调养 指导 6 中医起居调摄指导 7 传授摩腹、捏脊方法 8 其他 年 月 日 医生签名 体检结果 下次体检日期 体检单位 体检日期 年 月 日
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