临床科室备用药品管理制度

为加强临床科室急救药品、基数药品等的安全管理，确保临床用药的安全、有效，制定本管理制度。

（一）药品使用管理

1.临床科室急救药品、基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。

2.急救药品、基数药品申请程序:临床科室护士长或科室负责人向药剂科提交配备急救药品、基数药品的申请，经药剂科主任签字同意后，送药剂科门诊药房或住院药房备案。门诊科室药品由门诊药房提供，病区药品由住院药房提供。

3.临床科室药品只能供患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 4.临床科室应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 5.临床科室应定期检查药品质量和有效期，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等情况时，立即停止使用并报门诊药房或住院药房处理。

6.急救药品与基数药品在有效期前6个月可返药房调换新批号。 7.为减少药品的过期浪费，临床科室应按用旧储新原则使用药品。 8.临床科室均需使用药品通用名称标示药品名称，不使用商品名、商标名和别名。

9.口服药品外包装均需有完整的药品名称、规格、批号、有效期的标注。

10.护理部、药剂科应对临床科室药品实施定期监督检查，核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，检查结果及时向临床科室反馈。

（二）药品储存管理

1.药品储存场所应保持清洁、卫生，防止人为污染药品。 2.药品、非药品分开存放，注射药、内服药与外用药分开、分类存放，易混淆药品分开存放。

3.临床科室药品均应在药品说明书规定的［贮藏］项条件下储存，贮藏］项未规定储存温度的一般系指常温。

4.临床科室应每日记录存放药品的冰箱、室内环境的温湿度，如发现温湿度超出药品储存所需温湿度范围，应及时采取调控措施，并予以记录。药品储存适宜湿度为35％~75％。

5.临床科室急救药品必须放置在抢救车或急救箱内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，定期检查，保证随时急用。

（三）重点管理药品

麻醉药品、精神药品、高警示药品、毒性药品、易混淆药品（多规、看似、听似）、放射性药品均属重点管理药品。

1.警示标识

重点管理药品储存处均需醒目粘贴相应警示标识。 2.麻醉药品、第一类精神药品

（1）麻醉药品、第一类精神药品应专柜加锁、专册登记、专人负责管理，明确责任，班班交接，交接班有记录，做到账物相符。

（2）建立麻醉药品、第一类精神药品使用登记簿，注明患者姓名、病历号、药品名称、批号、使用量、使用日期、执行者和核对者签名，并记录药物用后余量及处理情况。

（3）麻醉药品、第一类精神药品仅供患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

（4）发生麻醉药品、第一类精神药品丢失、被盗、被抢或者骗取、冒领麻醉药品、第一类精神药品的情况，应当立即向护理部、药剂科、医务部门和药品监督管理部门报告。

（5）医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用必须保留空安瓿，用后及时补充，凭处方、领药单和空安瓿到药房领药。

3.高警示药品

（1）高警示药品应专区储存，储存处粘贴专用警示标识，有专人管理，并每月核查备用情况。

（2）高警示药品的存放有规范，不得混合存放高浓度电解质制剂（包括浓氯化钾、浓氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等，必须单独存放，有醒目的标识。

4.易混淆药品

（1）易混淆药品包括多规（多种规格）、看似（外观、包装相似）、听似（名称相似）等药品。

（2）易混淆药品储存:易混淆药品应分开放置，不应并列摆放，储存处粘贴专用警示标识。

（3）易混淆药品调剂:药师调剂处方时应严格做到“四查十对”，

仔细核对药品名称、剂型、规格等信息，确认无误后方能发出。

（4）易混淆药品使用:护士在给患者使用易混淆药品时，亦应仔细核对药品名称、剂型、规格等信息，确认无误后方可给患者使用。

（四）患者自备药品管理

自备药品指患者在医院住院治疗期间使用本人或家属带入而非本医疗机构药剂科供应的药品。

1.自备药品使用条件

（1）患者治疗所需药品非本医疗机构《药品目录》中的常备药品，且因各种原因无法通过“临时购药”途径采购药品。

（2）患者病情急需的药品本医疗机构无备药可供，经药剂科积极组织采购仍然无法供应。

2.自备药品应当具备的条件

（1）自备药品符合用药指征，严禁超适应证范围超剂量、超疗程、超权限使用患者自备药品。

（2）自备药品应当有药品批准文号。

（3）自备药品应当有合格证明、合格的药品收据或发票。 （4）自备药品包装适合药品的运输和贮存无破损，最小包装单位印有或附有说明书；药品名称和标准一致；说明书用法、用量，特别是禁忌和不良反应详细、准确标明；药品的外观、性状无异常。进口药品具有中文包装和说明书，特殊药品有特殊药品标识。

（5）自备药品在使用有效期内。 3.自备药品使用流程

（1）患者主管医师填写《住院患者自备药品使用申请表》提出申请，患者或其授权委托人在申请人承诺处签字。

（2）患者主管医师书面告知患者可能发生的情况和风险，患者知情了解后自愿签署《住院患者自备药品使用知情同意书》。

（3）《住院患者自备药品使用申请表》经患者所在科室负责人签字同意后，将《住院患者自备药品使用申请表》提交至药剂科。

（4）属于“自备药使用条件”第1、2条所规定的情况，《住院患者自备药品使用申请表》经药剂科审批同意后，患者可使用自备药品。

（5）护士按照临床常规对自备药品进行查对查对项目包括药品名称、生产厂家、规格、批号、效期及配伍禁忌等。

（6）自备药品如需交至医院保管，应在《住院患者自备药品使用申请表》中清楚记录药品名称（通用名、商品名）、生产厂家、规格、剂型、数量、批号、效期等，如药品要求特殊储存条件应在申请表上注明。

4.其他

（1）《住院患者自备药品使用申请表》由药剂科留存备查，《住院患者自备药品使用知情同意书》归入患者病历存档；

（2）药剂科每季度汇总、分析各科室自备药品使用情况并交医务部门备案。