男性不育症的治疗

北京大学第一医院男科中心 刘保兴

男科医生应该对所有的不育患者进行详细的病史、体检和实验室检查，明确引起不育症的原因，评估各种治疗方法的适应证和可行性，选择具体治疗方法。在对患者治疗之前还应对患者妻子进行详细检查以了解妻子的生育力情况，以明确夫妇双方是否同时存在不育因素。近年来 随着人类精子冷冻保存技术，外科附睾、睾丸取精技术，显微外科技术，辅助生殖技术（ ART ）的发展，中、重度男性不育得以治疗。目前男性不育的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、辅助生殖技术。 咨询

有时候一些生活习惯也可能导致精液质量下降，如：患者用药、酗酒、合成代谢的类固醇的应用、过度运动（耐力训练、过度的力量训练）、穿保温内裤导致阴囊内温度过高、桑拿浴或热浴盆的使用或职业性的暴露于热源当中。这些因素都可以导致精液质量的下降。在咨询时，医生应同时了解患者配偶的情况并指导患者在配偶排卵期进行有效性生活以提高受孕的几率。 药物（激素）治疗

目前还没有研究证明激素治疗，如 HMG/HCG 、雄激素、抗雌激素（克罗米酚和它莫西酚）、泌乳刺激素抑制剂（溴麦亭）和类固醇治疗，能够提高特发性 OAT 综合征患者的妊娠率。但是对于一些原发性的内分泌病理异常可以使用激素药物治疗。

1. 低睾酮水平 －建议行睾酮替代治疗；如果替代治疗超过正常的生理值，会对精子的发生产生副作用。

2. 脑垂体性性腺机能减退 －间歇性的 GnRH 静脉注射或皮下注射。通常开始剂量是 5ug ，必要情况下可以增加到 10 － 20ug ，每 90 分钟一次。在某些情况下，也可以采用 HCG1500u 和 HMG150u 肌肉注射，每周两次。

3. 高 PRL 血症 －多巴胺促效剂治疗。

4. 抗生素 —对于生殖道感染导致的感染性不育可根据精液培养和药敏结果选择敏感的抗生素进行治疗，但抗生素仅可清除微生物，并不能改变生殖道功能和解剖异常。

5. 中医药 —部分轻、中度的少、弱、畸形精子症，精液不液化，免疫性不育患者可通过中医药治愈而达到生育的目的。此外，在精索静脉高位结扎术后结合活血化瘀、养阴清热和补肾益精等中药可提高妊娠率。对于感染性不育，在应用抗生素的同时结合清热利湿、活血化瘀等中药也可提高妊娠率。但大多数研究尚缺乏随机对照的临床试验加以验证。

6. 对有自身抗精子抗体的患者不建议类固醇治疗，因为其副作用和疗效还未得到证实。 手术治疗

（一）精索静脉曲张的手术治疗

相当数量的非随机研究的结论支持这样一种设想：精索静脉曲张可能是不育的一个原因。尽管最近的一个系统评价显示精索

静脉曲张治疗 ( 结扎和栓塞 ) 和未治疗组之间在妊娠率上没有差别。但目前的部分研究仍支持精索静脉曲张积极治疗的必要性。一系列的外科和放射学技术应用于静脉曲张的治疗。通过治疗，至少 44% 的不育患者精液质量得到明显改善。

（二）显微外科

显微外科手术经验丰富的泌尿外科专家应该实行这种治疗，考虑到该手术对妊娠率的改善效果有限（约 20% － 30% ），建议结合输精管附睾吻合术，取冷冻精子行 ICSI 。 1．输精管吻合术

输精管吻合术包括传统的非显微外科手术方法吻合输精管和显微外科输精管吻合术，在同等程度下行显微外科输精管吻合术较传统手术在复通率和受孕率方面有明显的优势。 术后初始妊娠的可能性跟时间间隔负相关，8 年后妊娠可能性降至 50% 以下。其中重要的预后因素是自身抗精子抗体、精液质量和性伴侣的年龄。大

约 20% 的接受输精管吻合术的病人在一年内精子质量恶化到无精症或极度少精症程度。较差的精液质量和自身抗精子抗体的产生通常会阻止自发的妊娠率，因此在这种情况下可以行辅助生育技术。 2．显微外科输精管附睾吻合术

显微外科输精管附睾吻合术是目前最具挑战性显微外科技术之一，其适应证包括先天性和后天性的附睾源性梗阻，睾丸活检精子的发生功能正常。常用的方法包括端 - 端吻合，端 - 侧吻合，三角针三叠套输精管附睾吻合术和横向或纵向两针吻合，其中纵向两针叠套吻合已经成为目前欧美国家的首选术式。

（三）附睾精子抽取术（ MESA ） 当行输精管吻合术或输精管附睾吻合术重建管道失败或不适应实行此种手术时，可以考虑 MESA 结合 ICSI 术进行治疗。一个选择就是附睾头 经皮穿刺细针抽吸精子（ PESA ）。如果 MESA 或 PESA 手术不能获

取精子或足够数量的活动精子时，可行 TESE 睾丸活检获取精子行 ICSI 。

（四）经尿道射精管或中线前列腺囊肿切除术

生殖道远端梗阻通常是由前列腺尿道和附属性腺的感染引起或由中线前列腺囊肿引起。通过经尿道射精管或中线前列腺囊肿的切除解除梗阻可能会提高精液质量，偶尔可以自然受孕。 辅助生殖技术

辅助生殖技术（ Asisted reproductive technologies ， ART ）是指采用医疗手段使不育夫妇受孕的一系列由简单到复杂的方法。包括人工授精（ AI ）、体外受精及胚胎移植（ IVF — ET ）、配子输卵管移植（ GIFT ）、显微授精技术、胚胎种植前遗传学诊断及其他相关的助孕技术如赠卵、赠胚胎、胚胎冻存等。 （一）人工授精

人工授精一般是指由医生把精液直接注入女性生殖道以达到受孕目的的一种技术，根据精液来源分为两类，即丈夫精液人工授精 (Artificial insemination with husband's sperm, AIH) 和供者精液人工授精（ Artificial insemination with donor sperm ， AID) 。 AIH 与 AID 在原则上与技术上基本相同。 1．AIH 的适应证

①性交障碍：精液正常，但由于丈夫或妻子生殖器和性功能异常，不能进行正常性交所致不孕者。

②精子在女性生殖道内运行障碍：精液正常，但由于女性生殖道异常使精子不能正常上行达到子宫腔而致不孕。 ③精液异常：精子数量、质量异常、精液量减少者、免疫性不育和精液不液化。 2．AID 的适应证

①绝对性男性不育：无精子症、死精子症及严重的少精子症。

②男方有不良遗传因素：严重遗传性疾病及精神病等。

③夫妻间特殊的血型不容或免疫不合。 3．人类精子库

人类精子库以治疗不育症以及预防遗产病、性传播疾病等为目的，利用超低温冷冻技术，采集、检测、保存和提供精子。作为成熟的辅助生殖技术之一，精子库和人工授精在治疗不可逆性男子不育，生殖保险，生殖研究等方面具有独特的优势。 （二）体外授精和胚胎移植（ IVF-ET ）

体外授精和胚胎移植由两部分的工作组成：第一步是体外授精，即在体外特定条件下使精子和卵子结合受精形成受精卵，并使受精卵在特定条件下分裂繁殖，形成 8 个细胞的胚胎；随即转入第二步，把此胚胎移植到母体的子宫中去（ Embryo transfer, ET ），如能种植于子宫，即初步获得成功。以后有人将取得的精子和卵子直接输人到正常生理条件下的受精部位 - 输卵管壶腹部，使精子和卵子在那里相遇并受精，这就是所谓的配子输卵管内移植

（ Gameteintra-fallopian transfer ， GIFT ），其成功率比 IVF 为高。

（三）显微授精技术

男性少、弱精在体外授精最大的困难是精子不能超过卵母

细胞透明带达到精卵融合，因而受精率低下。因此，显微辅助授精技术是从透明带手术或直接将精子引入卵母细胞内来提高受精率。 显微注射授精技术可分两种：一种是透明带下显微注射技术（ Subzoual insemination) ，即将所选择的精子直接注射于透明带下的卵黄周间隙；另一种是卵细胞内显微注射授精技术（ Intracytoplasmic sperm injection,ICSI ），即把精子直接注射到卵细胞的胞浆内。

ICSI 的适应证为严重的少、弱、畸形精子症和阻塞性及部分非阻塞性无精子症，生精功能障碍，男子免疫性不育， IVF — ET 受精失败者，精子无顶体或顶体功能异常。 ICSI 每个周期的受精率 60%-70% 、妊娠率 20%-60% 、活产率 30-40% （其中单胎率 60%-70% 、多胎妊娠率为 30%-35% ）、新生儿畸形率（ 2%-3% ）、宫外孕发生率 1.2%-1.7% 。

ICSI 在帮助不可能穿越自然选择机制的精子同时，也可能将男性遗传缺陷（ Y 染色体缺失、 CBAVD 、染色体结构异常等）传给下一代。目前大多数调查发现 ICSI 婴儿的出生缺陷率（ 2%-3% ）与一般人群相比无显著性差异，且发育正常，但 ICSI 的安全性始终令人担忧。所以在 ICSI 之前必须进行染色体检查和遗传咨询，种植前诊断和产前检查可避免严重畸形儿的出生。