新生儿窒息复苏指南

( 2007 修订 ) 卫生部妇幼保健与社区卫生司

第一部分 指南目标和原则

一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。

二、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及窒息复苏；负责窒息患儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。 三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断地培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的复苏领导小组。

四、在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：（1）基本步骤，包括快速评估、初步复苏及评估；（2）人工呼吸包括面罩或气管插管正压人工呼吸；（3）胸外按压；（4）给予药物或扩容输液。

第二部分 新生儿复苏指南

一、 复苏准备

1. 每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场,其职责是照料新生儿。

2. 复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1人。 3. 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。

4. 复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。

5．检查复苏设备、药品齐全，并且功能良好。 二、复苏的基本程序

此评估-决策-措施的程序过程在整个复苏中不断重复。

评估:评估主要基于以下3个体征：

呼吸、心率、肤色。

通过评估这三个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。尽管你同时评估这三项，

措施 决策 但明显降低的心率对于决定进入下一步骤是最重要的。

三、复苏的步骤 （一）快速评估：

出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标： 1． 足月妊娠？ 2． 羊水清？ 3． 有哭声或呼吸？ 4． 肌张力好？

如以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。 （二）初步复苏：

1． 保暖 将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。有条件的医疗单位对体重<1500g、孕周<32w的极低出生体重(VLBW) 儿可将初生早产婴的头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制也要避免高温； 2．体位 置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）；

3．吸引 在肩娩出前助产者用手将新生儿的口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa)；

羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引 (图2 ) 。 *有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率>100次/min。以上3项中有一项不好者为无活力。

4．擦干 快速擦干全身；

5. 刺激 用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸。

有关用氧的推荐：本指南仍推荐复苏时用纯氧，但也可用21%~100%之间的浓度的氧对足月儿或早产儿进行复苏。如用非纯氧复苏至出生后90s时仍无改善则应将氧浓度提高到100%；对早产儿建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气-氧混合仪以及经皮氧饱和度仪，使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧（以<40%为宜）并及时使用经皮

氧饱和度仪监测氧饱和度使其维持在90%~95%。如用自动充气式气囊时去除储氧袋（或管）即可得到40%浓度的氧。 （三）气囊- 面罩正压人工呼吸 1. 指征：

（1）呼吸暂停或抽泣样呼吸； （2）心率100次/min； （3）持续的中心性紫绀。 2. 方法：

（1）正压呼吸需要20~25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa), 少数病情严重的初生儿起初可用2~3次30~40 cmH2O以后维持在20cmH2O； （2）频率40～60次/min（胸外按压时为30次/min）； （3）有效的人工呼吸应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色来评价；

（4）如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌；

（5）经30s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率100次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸。如心率60次/min，继续正压人工呼吸并开始胸外按压；

（6）持续气囊面罩人工呼吸 (＞2 min)可产生胃充盈,应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开端口来缓解。

3．使用注意点：

（1）新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。用90%~100%氧快速恢复缺氧症状，如不能得到氧可给新生儿用空气进行正压通气。

（2）国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250 ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表（包括最大吸气压PIP及呼气末正压PEEP调节）。要达到高浓度氧（90%~100%）需要连接储氧器。40%氧浓度则不需要连接储氧器，适宜于暂时无空气-氧混合仪的单位对早产儿复苏时的使用。

（3）自动充气式气囊不在正压状态（即手挤压气囊）时气囊的鱼嘴样阀门组不会打开，因此自动充气式气囊-面罩不能用于常压给氧。

（四）喉罩气道和T- 组合复苏器（T-Picec 复苏器）

本指南推荐县以上医疗单位尤其是三级医院及三级助产单位需要使用或创造条件使用T-组合复苏器于足月儿及早产儿，对VLBW儿的复苏更能提高效率和安全性。喉罩气道可向无气管插管条件的基层助产单位推广使用。

1．喉罩气道：喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置。 （1）指征：

新生儿复苏时如气囊–面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的通气

 小下颌或相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征。 （2）方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比脸部面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约4mL后，扩张的面罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。（见新生儿窒息复苏教材第5版，2006.5-38.）

2.T-组合复苏器: 是一种由气流控制和压力限制的机械装置。 指征：用于新生儿和早产儿正压人工呼吸。

（2）用法：需接上压缩气源，氧气由T-组合复苏器的病人气体出口经一个管道输送到病人端，

与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压（PIP）20或25cmH2O、呼气末正压（PEEP）5 cmH2O、最大气道压(安全压)3040 cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间。使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及 PIP，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时的人工通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳。（见新生儿窒息复苏教材第5版，2006.3-7.） （五）喉镜下经口气管插管

1. 气管插管指征：

（1）需要气管内吸引清除胎粪时； （2）气囊面罩人工呼吸无效或要延长时； （3）胸外按压的需要； （4）经气管注入药物时；

（5）特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。 2. 准备：

进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有cm刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。表1提供气管导管型号和插入深度的选择方法。

表1 不同体重气管导管型号和插入深度的选择

体重（g） 导管内径（ID）mm 唇-端距离cm*

1,000 2.5 6 2,000 3.0 7 3,000 3.5 8 3,000 4.0 9

*

为上唇至气管导管管端的距离

3. 方法：

（1）左手持喉镜,使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿骸部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。 （2）暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜

柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。

（3）插入有金属管芯的气管导管,将管端置于声门与气管隆凸之间,接近气管中点。

（4）整个操作要求在20s内完成并常规作1次气管吸引。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish 手法，助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。 4. 胎粪吸引管的使用：

施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭,左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。

5. 判断导管管端位于气管中点的常用方法： （1）声带线法（导管声带线与声带水平吻合）；

（2）胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点；

（3）体重法：体重1、2、3kg唇-端距离分别为6、7、8cm。头位改变会影响插入深度。 6. 确定导管的位置正确方法： （1）胸廓起伏对称；

（2）听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音； （3）无胃部扩张； （4）呼气时导管内有雾气； （5）心率、肤色和新生儿反应好转。 （五）胸外按压

1. 指征：100%氧充分正压人工呼吸30s后心率 60次/min。在正压人工呼吸同时须进行胸外按压。

2. 方法： 应在胸骨体下1/3进行按压：

（1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果；

（2）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其它手指应不离开胸壁。

3 胸外按压和正压人工呼吸需默契配合：

避免同时施行。胸外按压和人工呼吸的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约1/2 s，2 s 内3次胸外按压1次正压呼吸。30s重新评估心率，如心率仍 <60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。 （六）药物

在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧,而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。 1. 肾上腺素：

（1） 指征 心搏停止或在30s的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续60次/min。

（2）剂量 静脉：0.1~0.3 ml/kg的1:10,000溶液；气管注入：0.3~1 ml/kg的1:10,000溶液，需要时3~5 min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。

（3）用药方法 首选脐静脉导管（或脐静脉）注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如在进行脐静脉插管操作过程尚未完成时，该初生窒息儿具有使用肾上腺素指征者可气管内注入肾上腺素1:10000 0.3~1ml/kg一次；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。

2. 扩容剂：

（1）指征 有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其它复苏措施无反应时考虑扩充血容量。

（2）扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。

（3）方法: 首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉（>10min）缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。

3. 在新生儿复苏时不推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮。

4. 脐静脉插管: 脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。

第三部分 正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况 如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题（表2）

表2 新生儿复苏的特殊情况

情 况 气道机械性阻塞

病史 / 临床症状

气管导管吸引胎粪 / 正压人工

胎粪或粘液阻塞 胎粪污染羊水

胸廓运动不良

呼吸

措施

后鼻孔闭锁 哭时红润，安静时紫绀 口腔气道，气管插管 咽部气道畸形舌后坠进入咽喉上方将其（Robin 综合征）

堵塞 空气进入困难

俯卧体位，后鼻咽插管或 喉罩气道

肺功能损害

呼吸困难，双肺呼吸音不

气胸 胸腔积液

对称

持续紫绀/心动过缓 呼吸音减低 持续紫绀/心动过缓

胸腔穿刺术 立即插管

胸腔穿刺术，引流放液 气管插管

先天性膈疝 双肺呼吸音不对称

持续紫绀/心动过缓，舟状

腹

插入胃管 诊断评价

心脏功能损害

先天性心脏病 持续紫绀/心动过缓

胎儿失血/母出血 苍白；对复苏反应不良 扩容，可能包括输血 新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。

第四部分 复苏后监护

复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：（1）体温管理（2）生命体征监测（3）早期发现并发症。 继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。

复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和伤残。

第五部分 早产儿复苏需关注的问题

一、体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对1500g的极低出生体重儿（VLBWI）尤< 1000g的超低出生体重儿（ELBWI）需复苏者可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）

二、对1500g的VLBWI尤< 1000g的ELBWI，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能立即需要气管插管气管内注入肺泡表面活性物质（PS）进行防治。 三、早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，间歇正压给氧易受

伤害。复苏时使用正压需要有恒定的最大的吸气压（PIP）及呼气末正压（PEEP）。指南推荐使用T-组合复苏器。 四、由于生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。

五、围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，

应密切观察、延迟或微量喂养。

六、早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范

用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧并进行经皮氧饱和度或血气的动态监测使经皮氧饱和度维持在90%95%并定期眼底检查随访。

虞人杰 叶鸿瑁 黄醒华 王丹华 整理

2005年新生儿复苏指南主要改变概要

06-06-28

一、新生儿复苏时氧气的使用

现有的证据还不能解释所有关于新生儿复苏中使用氧气的问题。 对于足月儿：

 指南推荐当新生儿紫绀或者在复苏过程中需要正压通气时使用100%的氧气。

 然而，研究表明复苏时使用<100%的氧气可能会同样有效。  如复苏一开始未用100%的氧气，在生后90秒内仍未达到预期改善时应提高氧浓度到100%。

 如无氧源，则可使用空气进行正压通气。

对于一个小早产儿，为避免组织过高的氧合：

 复苏时使用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪。

 正压通气开始用氧可介于空气到100%氧浓度。研究尚未能规定一个具体的氧浓度。

 调节氧浓度直到氧血红蛋白浓度逐渐上升到90%。当氧饱和度超过95%时下调氧浓度。

 如果心率未能很快升到100次/分以上，则需纠正通气中存在的任何问题，并使用100%氧。

如果你的产房内无空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪，而且没有时间将母亲转移到其它医院，可按照足月儿的用氧方法来处理。目前无信服证据能证实短期使用100%的氧会给早产儿造成损伤。 二、胎粪：

现在不再推荐所有胎粪污染的婴儿都进行分娩中（如肩娩出前）吸引。娩出后新生儿的吸引保留不变。 三、气囊—面罩通气

 正压通气开始时寻求协助。

 以合适速率和压力开始正压通气后，请助手监测心率和呼吸音作为有效通气的指征。先评估心率，如果不改善，评估胸廓运动并询问呼吸音。

四、辅助通气设备：

有流量控制和压力限制的仪器（如T-piece复苏器）可用于新生儿复苏时正压通气，尤其是用于早产儿。自动充气式和气流充气式气囊仍是大部分复苏中进行有效通气的基本设备和技术。 五、辅助通气有效性：

心率增加是复苏时有效通气的首选指征，其他的指征还有：  肤色改善  自主呼吸  肌张力改善

正压通气30秒后检查这些指征的变化。这些需要他人协助。 六、喉罩气道（Laryngeal mask airway）

对于一些使用气囊—面罩通气或气管内插管失败的新生儿可选择喉罩气道辅助通气。 七、CO2检测仪的使用

心率增加和CO2检测(仪)是确定气管内导管位置正确的首选方法。 八、肾上腺素

如果采用气管内给药，则0.01或0.03mg/kg的剂量可能无效果。因此，采取0.01或0.03mg/kg静脉注射是优选的方法。虽然得到一些数据，可以考虑采取经气管导管高剂量（直到0.1mg/kg）给药的方法，但是其安全性和有效性还未充分论证。 推荐剂量：

静脉注射给药：1∶10,000的溶液，0.1~0.3ml/kg，吸入在1ml的注射器中。

气管插管给药：1∶10,000的溶液，0.3~1.0ml/kg，吸入在3或5ml的注射器中。 九、纳洛酮

在复苏的最初步骤中的不推荐使用纳洛酮。 给婴儿使用纳洛酮时需要以下两个条件同时存在：

 正压通气后心率和肤色已恢复正常，仍有持续的呼吸抑制。  其母在分娩前4小时内，用过麻醉药。

目前尚无研究报道纳洛酮经气管内给药有效，此途径不推荐。  首选静脉内给药

 肌注给药途径可选，但起效时间会延迟。

十、温度控制

在给极低出生体重儿（VLBW）复苏时聚乙烯袋能够帮助保持体温。 十一、治疗性低温

 低温能够降低缺氧缺血后脑损伤的程度。

 对窒息复苏后的婴儿，目前还无足够的研究数据能够将某一选择性或全身性的低温方法推荐作为常规使用。还需要继续临床试验以研究哪些婴儿受益更多，哪种低温方法最有效。 十二、高体温

高体温能够加剧缺氧缺血后脑损伤的程度。

复苏新生儿时注意保持正常体温，并且避免医源性高体温。 十三、停止或撤销复苏

对每个病案，产科、儿科、家长之间相互配合，达成一致的抢救方案非常重要。不开始复苏和复苏过程中或复苏后停止生命支持治疗在伦理学角度意义是相同的。当功能性存活已经毫无可能的时候医生应停止支持。根据当前地区性后果，以下指南必须明确：

 对于有较高的存活可能，病残率能够接受的情况，通常需要进行复苏抢救。这种情况通常包括：孕周≧25周，（除非胎儿有受伤害的证据，如宫内感染或缺氧缺血）和大多数的先天畸形。

 对于预后不能确定的情况（存活率不定，发病率相对较高，对患儿预期责任是高的），父母希望进行复苏抢救的想法应该支持。 停止复苏努力：

持续和充分的复苏10分钟后，如果仍无生命指征（无心跳且无呼吸），则停止复苏是正当的。

2005指南更新补充说明 06-07-13

指南更新处——空气、氧气和CO2检测仪的应用

新生儿窒息复苏指南更新的地方都会在第五版《新生儿窒息复苏教材》中有具体介绍，包括复苏中使用空气或氧气的问题及CO2检测仪的应用。

新的指南推荐在气管内插管后如果心率没有立即增快，应使用CO2检测仪。Goldsmith教授说“增快的心率和CO2检测仪是确定气管插管位置正确的最基本方法。”

产房里可用于确定气管内导管正确位置的CO2检测仪有两种。一种是色度计原理的，最常用，把这个装置连接在气管内导管上，当有CO2出现时颜色就会改变。另外一种是二氧化碳分析仪，将一个电极放在气管内导管的连接器上，二氧化碳分析仪就能显示出CO2的具体水平，如果导管在气管内，CO2的饱和度就会超过2%~3%。

“一插入气管内导管就应连接上CO2检测仪，注意观察呼气时有无CO2，”Goldsmith教授说。“如果几个正压通气后没有检测到CO2，应撤出导管，继续气囊—面罩通气，并重新插管。”

新的指南推荐在气管内插管后如果心率没有迅速增快，应使用CO2检测仪。

值得注意的是如果婴儿的心输出量很低或没有，如心跳停止，CO2检测仪可能不会改变颜色。如果测不到心跳，CO2检测仪不能用于评价气管导管位置是否正确。

在复苏中使用空气还是氧气是ILCOR成员讨论最激烈的问题。虽然现在的研究还不能解答所有关于新生儿窒息复苏时使用氧气进行正压通气的问题，但是在这个指南完成前所有可获得的科学数据都经过了2年以上的仔细分析。

足月儿在复苏过程中需要正压通气时推荐使用100%的氧气；然而，研究表明复苏时使用低于100%的氧气可能会同样有效。如果复苏一开始没有用100%的氧气，在生后90秒内仍未达到预期改善时应提高氧浓度到100%。如果没有氧气，可以使用空气进行正压通气。对于一个小于32周的早产儿，为避免组织的过度氧合应采取如下措施：  复苏时使用空气氧气混合仪和脉搏氧饱和度仪。

 正压通气开始用氧可介于空气氧浓度到100%氧浓度。没有研究能够规定一个具体的浓度。

 调解氧气浓度直到氧合血红蛋白浓度逐渐上升到90%。当氧饱和度度超过95%时下调氧气浓度。

 如果心率没有很快升到100次/分以上，则纠正通气中存在的任何问题，并使用100%氧气。

如果你的产房内没有空气氧气混合仪和脉搏氧饱和度仪，而且没有时间将母亲转移到其它医院，可按照足月儿的用氧方法来处理。目前没有证据能证实短期使用100%的氧会给早产儿造成损伤。

给窒息严重的婴儿心肺复苏，最重要最有效的步骤是肺部通气。正压通气的指征包括：呼吸暂停/喘息，心率小于100次/分，和100%常压给氧后仍有中心性紫绀。

用于给婴儿通气的有两种复苏囊——自动充气式复苏囊和气流充气式复苏囊。第三种复苏设备——T-piece复苏器，可用于正压通气，并最多可提供100%的氧气。这个设备用于给肺部通气时需要有一个压缩气源，和一个严格密封的面罩。操作者设定最大回路压力，吸气峰压和呼气末正压。复苏时必须调节吸气峰压以获得生理性改善、可闻及的呼吸音，和可见的胸廓运动。通过交替堵塞和打开PEEP盖上的孔来提供正压。

现在建议气囊—面罩通气至少需要两个人配合完成，一个人进行气囊—面罩通气，另一个人评估胸廓运动、心率等。因此，在练习时最好两个人配合并互换角色。 指南更新处——伦理

新生儿窒息复苏国际联络委员会和筹划指导委员会花费了大量的时间来研究产房内伦理问题方面有关的科学依据。经过辛勤工作，工作组终于制定出了精心编写的指南。

父母被认为是代替他们孩子做决定的最恰当人选。为了帮助父母完成这个角色赋予的责任，必须告知他们有关每项治疗所有的风险和疗效的正确信息。

第五版新生儿窒息复苏教材的编辑，夏洛特敦市维吉尼亚大学的儿科教授John Kattwinkel, MD, FAAP补充道：“我们制定伦理学指南的主要原因之一是为了使新生儿科医生认识到不是要求每个病人都必须进行复苏，并且给予进行详细判别的方法。” 下面列出了伦理方面问题的关键点：

 新生儿窒息复苏的伦理学法则应遵循儿童或成人的复苏。  没有法律规定在任何情况下都必须进行复苏努力，如果对于医学专家通常认为复苏努力无用的情况，撤除支持是恰当的。

 父母被认为是代替他们孩子做决定的最恰当人选。为了帮助父母完成这个角色赋予的责任，必须告知他们有关每项治疗所有的风险和疗效的正确信息。

 存在与早期死亡有关的妊娠、出生体重和/或先天畸形等因素，或者在幸存者中可能有无法接受的高病残率的情况时，可以不进行复苏。

 对于预后不能确定的情况（存活率处于临界线，病残率相对较高，预期负担较重），应该支持父母希望进行复苏抢救的愿望。  除非是体外受精，现在临床判断预产期通常需加减1~2周，估计胎儿体重的误差在加减15%至20%左右。

 在咨询极早产的婴儿的出生问题时，告诉孩子的父母对产前制定的新生儿的处理方案可能需要根据婴儿出生时的情况和产后实际评估的孕龄在产房重新调整。

 任何情况，如果经过完整正确的复苏后10分钟仍没有心跳，则可停止复苏努力。

 对死去的婴儿和其家庭持续、细心和同情的照顾需要预先准备、协调、培训和训练，和不同文化背景下熟练的交流能力。 指南更新处——肾上腺素

直到最近，首选推荐的肾上腺素的给药途径是经气管内导管。然而，最近科学文献的回顾显示最好是通过脐静脉导管静脉内注射肾上腺素。

“这是NRP筹划指导委员会激烈讨论的一个主要问题之一。”第五版新生儿窒息复苏教材的编辑，夏洛特敦市维吉尼亚大学的儿科教授John Kattwinkel, MD, FAAP说道，“在等待建立静脉途径的时候采用经气管内注射肾上腺素也是可以的。然而，需要明确是两个不同的剂量。所以需要记住气管内导管给药需要3cc注射器，而静脉内给药使用1cc注射器。”

这是一个非常大的改变，指导者必须使其尽可能简化易懂，以避免错误用药。

尤其需要记住的是如果经气管内导管注射肾上腺素，剂量需要超过原先推荐剂量的3倍（最多1ml/kg）。然而，如果经静脉注射，剂量为0.1~0.3ml/kg。掌握新的肾上腺素给药的方法关键在于练习抽取和给药，并且分别给经气管内和静脉内给药的肾上腺素贴上不同的标签。

“这是一个非常大的改变，指导者必须使其尽可能简化易懂，以避免错误用药。”新生儿窒息复苏教师指导手册的编辑Jeanette Zaichkin, RNC,MN解释说，“老师可以通过确定人们能够用不同颜色的标签标出他们的药品，并能够使用不同型号的注射器来避免错误。也可以口

述你正在做的事情。念出‘我正在抽取3cc的肾上腺素到注射器，并通过气管内导管给药。’非常重要，这样你的复苏小组就会知道你正在做什么。”

指南更新处——胎粪吸引

一项评估娩出前吸引口咽和鼻咽预防胎粪吸入综合征（分娩时羊水胎粪污染的婴儿出现的威胁胎儿生命的呼吸疾病）效果的随机对照研究显示，这个普遍采纳的步骤不能防止胎粪吸入到婴儿肺中。 这些发现结果使得在新的指南中不再推荐每个胎粪污染的婴儿都常规接受娩出前的吸引（即头娩出后，肩娩出前）。

不再推荐每个胎粪污染的婴儿都常规接受娩出前的吸引（即头娩出后、肩娩出前）。

“在过去的30年，产房医生的常规是一旦胎粪污染的婴儿头娩出后而胸和其他部位未娩出前时吸引口腔、鼻子和咽喉部，” 奥兰多新生儿护理中心、美国儿科学会院士、NRP筹划指导委员会Thomas E. Wiswell医学博士解释道，“认为这种操作能够阻止胎粪吸入到婴儿的肺中的想法只是得到一些无对照的研究支持。这是我们需要重新考虑的问题，但是现在我们得到了更好的了解。”

对胎粪吸入综合征感兴趣的Wiswell教授和一个阿根廷的儿科专家小组发起了一个大规模的随机对照研究，研究对象为2514名孕周至

少37周且羊水有胎粪污染的婴儿。当时Wiswell教授在纽约州立大学石溪分校任职，得到了25,000美元的NRP研究经费用于这项研究。这项研究于2000年3月开始到2001年10月结束。11所阿根廷医院和1所美国医院参与了这项研究。

“此项研究是同类中最大的。我们发现这个广泛接受的操作并无好处。”Wiswell教授说道：“常规对有胎粪污染的足月儿进行娩出前的口咽和鼻咽吸引不能防止胎粪吸入综合征的发生。现在，我们大都认为造成儿童胎粪吸入综合征的如果不是出生前几天，就是几小时、几分钟发生在子宫内内，尤其是那些严重的胎粪吸入者。关于胎粪，没有什么能比这项研究更令我惊奇的了。”

根据Wiswell教授的观点，每年世界有1.5亿的婴儿出生时有胎粪污染。这项大规模研究提供给那些临床工作者足够的科学数据来解决疑难问题。

“我必须给予我这里和阿根廷的同事以最诚挚的感谢。他们贡献了大量努力和设备来完成这项伟大的工作。”Wiswell教授说道：“这次研究中他们调查了大量的婴儿，并且充满激情的从事这项工作。”

新生儿复苏教材（第五版）的主要改变比较

内容 2000年第四版 12006年第五版 2 （初 羊水清？ 步）  有呼吸或哭 快声？ 速 评 肌张力好？ 估  肤色红润？  是否足月？ 初 保持体温 步  摆正体位；清理气道（必要时） 复苏  擦干全身，给予刺激，重新摆正体位  供氧（必要时） 胎当羊水有胎粪污染时，头部一娩出，就用大孔吸粪 管或吸球吸引口咽和鼻。 吸根据新生儿有无活力决定是否气管插管吸引胎引 粪。 供氧 在初步复苏刺激步骤后 时间 承认空气复苏的有效性。保留使用100%氧气的建议。 氧的 应用  是否足月？  羊水清？  有呼吸或哭声？  肌张力好？  保持体温  摆正体位；清理气道（必要时）  擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 不推荐头部娩出后娩肩前的吸引。 气管插管吸引胎粪的指征不变。 在评估呼吸、心率和肤色后紫绀时给 足月儿：  推荐当紫绀或需要正压通气时给100%氧，但研究认为复苏时用<100%氧也可能获得成功。  在用<100%氧复苏时，生后90s (秒)内无改善，应提高氧浓度至100%。  如无氧气源，可用空气进行正压通气。 早产儿（<32周）：  建议复苏时应用空氧混合器和脉搏氧饱和度仪。  开始正压通气时氧浓度在21%~100%之间为宜，调节氧浓度使SpO2渐增至90%；当SpO2 >95%时应降低氧浓度。  如心率未能快速升高至>100次/min (分)，需纠正通气中的问题并给100%氧。 气正压通气有效的指标： 囊  心率增加 面罩  肤色转红润 正 自主呼吸 压 通气 开始正压通气时需要助手帮助。 正压通气有效的指标：  心率迅速增加  肤色转红润  自主呼吸  肌张力改善 强调心率作为正压通气最有效的指标。 辅自动充气式和气流充气式气囊。 助 通气 设备 喉罩 仅提及，未做描述。 气道  详细介绍了应用指征与方法。 肾上腺素  推荐途径：经气管导管或静脉内给药。  推荐剂量：1:10,000浓度 0.1~0.3ml/kg。  气管内给药上述剂量可能无效，需 0.3~1.0ml/kg，但安全性和有效性尚未得到评价。  当首次给药途径是气管内，如需要重复给药时应选择静脉内。 碳酸氢 在建立了正确通气后才可使用。 在复苏时不再推荐使用。  推荐途径是静脉内给药，剂量1:10000浓度0.1~0.3ml/kg。  对气囊面罩通气或气管插管失败的新生儿，喉罩气道被证实为有效的选择。  自动充气式和气流充气式气囊在大多数复苏中仍作为获得有效通气的基础。  T-组合（piece）复苏器在新生儿、特别是早产儿复苏的正压通气中是一种可取的方法。详细介绍应用指征与方法。 钠  推荐剂量： 2mmol/kg  推荐途径： 脐静脉 纳洛酮  应用指征需同时具备两个条件： 1.正压通气后恢复正常的心率和肤色，但仍呼吸抑制。 2.母亲在分娩前4小时内用过麻醉药。  推荐途径：（=）最好经气管导管或静脉注射；可肌肉或皮下注射，但开始作用延迟  推荐剂量：（=）0.1mg/kg 温度控制 无专门章节描述  在复苏时不推荐使用。  应用指征不变。  推荐静脉内给药，可肌注，但起效延迟。 早产儿，尤其极低出生体重儿分娩时注意保持体温  升高产房室温  提前预热辐射台  将早产儿颈部以下置于聚乙烯塑料袋内放在辐射台上，先复苏再擦干  转运回NICU时应用预热的转运暖箱来维持体温 治疗性 无专门章节描述 亚低温 伦理  不进行复苏的指征包括： 问题 2． 无脑儿 1． 确认的孕周小于23周或者出生体重小于400g  亚低温可减轻缺氧缺血后脑损伤的程度  但尚无充足的证据推荐在窒息儿复苏后常规应用选择性或全身亚低温  不进行复苏的指征不变  在存活率高和可接受的患病率的情况下，几乎总是要复苏的。包括胎龄≥25周和大多数的先天性畸形。  在预后不确定的情况下，如不确定的存活率3． 确认的13三体综合征或18三体综合征 伴随相对高的患病率，以及以后抚育该新生儿的负担，是否进行复苏应考虑父母的愿望。  在连续充分的复苏努力15分钟后，如仍无生命体征（无心搏和呼吸），终止复苏是 在连续充分的复苏努力10分钟后，如仍无生正当的。 命体征（无心搏和呼吸），终止复苏是正当的。

1. Kattwinkel J. Textbook of Neonatal Resuscitation. 4 ed. American Academy of Pediatrics

th

and American Heart Association , 2000.

2. Kattwinkel J. Textbook of Neonatal Resuscitation. 5 ed. American Academy of Pediatrics and American Heart Association , 2006.

王丹华、虞人杰、叶鸿瑁整理

th

中国新生儿窒息复苏现状 自由呼吸，生命基础

（摘自：NRP Instructor Update，VOL. 16 NO.1 Spring/Summer 2007） 自从为期五年的新生儿窒息复苏项目，“自由呼吸，生命基础”，在中国实施以来，中国新生儿窒息复苏专家工作组就一直在进行忙碌的工作。该项目自2004年7月开展以来，在中国做了许多工作，使每年在中国出生的1700多万婴儿有更多的机会生活得更加健康，更有活力。

“我非常感激和欣赏这个项目所做的工作”，美国路易斯大学的儿科学教授William Keenan指出，“中国已经加快步法自主管理这个项目，他们已经确定了项目的目标。整个项目的计划、实施和活动都以令人满意的方式进行着。”

William Keenan博士和来自美国科罗拉多大学的Susan Niermeyer博士代表美国儿科协会参与了中国新生儿窒息复苏专家工作组的工作。

“中国新生儿窒息复苏培训项目已经培训了大量的医务人员。” Niermeyer博士说，“由于新生儿窒息复苏项目的瀑布式效应，我们给这个项目起名‘自由呼吸，生命基础’”。

为了总结项目工作成绩和为下一步乡级培训交流意见，专家工作组于2007年1月召开了工作会议。

“我们正在尝试改变培训的方向，从培训城市师资转向培训乡镇级的基层医务人员。” Niermeyer博时说, “中国大约有3万个乡镇，所以培训基层人员可以惠及到更多的新生儿。我们的目的是让他们了解这个项目长期开展的重要性，同时为他们提供维持进行培训的技术。”

目前中国新生儿窒息复苏培训项目取得的主要成绩包括：许多媒体对“自由呼吸，生命基础”新生儿窒息复苏项目进行了报道，包括：《护理事业管理杂志》，《每周护理》，《路易斯护理新闻》，《人民日报在线》，《中国周刊》和《CNN北京频道》。到2006年底，在中国的20个省和自治区总共有18240人接受了培训，包括儿科医生，助产士和护士。在2006年广西省组织了51次培训，培训了2986人，名列全国第一。向中国250个城市免费发放了5000本《新生儿

窒息复苏教材（第五版）》（2006年10月出版）。中国CDC新生儿窒息复苏网址访问量增加，共有7277位网友在网站上寻找信息和资料。另外，翻译并发布了3篇科学研究文章和2篇复苏操作流程的文章，提供了更多的资源获取途径。

在中国，每年大约有170万的新生儿需要进行专业的复苏。“虽然我们在帮助提高新生儿复苏方面的进步是令人高兴的，但是这个项目工作任务仍然艰巨，我们的最终目标是让每一个新生儿在出生时都有窒息复苏的专家在场。

新生儿窒息复苏项目之所以能顺利开展与强生儿科研究所提供的资金支持是分不开的。

产房内新生儿复苏的几个相关问题

08-05-04 虞人杰

(清华大学第一附属医院儿科, 北京 100016)

窒息复苏国际联络委员会（ILCOR）公布的文件（1）对几个有争议的问题已达成共识：仍强调在初始复苏时用100%的浓度的氧；不再强调在产时对有羊水胎粪污染的新生儿需要常规的口咽和鼻咽胎粪的吸引；证实塑料口袋保温可减少28孕周的极低出生体重儿热丢失；维持体温、复苏后处理等。本文重点讨论以下产房内新生儿复苏的几个相关问题。

一、围产期胎粪的处理

羊水胎粪污染的处理2006年前是通过以下两个步骤完成：（1） 产时吸引：即在头娩出后肩娩出前，先行气道吸引，都采用吸引球或吸引管完成。国内部分同行更喜用两挤一吸的方法；（2）气管内吸引：生后立即做有无活力的评估，如无活力（呼吸、心率及肌张力三项中有一项不好者）则立即气管插管气管导管连接胎粪吸引管施行气管内吸引胎粪。

1.产时吸引 ：2000年研究已得出从口咽、鼻咽吸引羊水胎粪污染新出生婴儿的方法提出了质疑（2）。2004年Vain 在美国组织了11个医院大样本多中心的随机对照研究发现产时口咽、鼻咽吸引不能减少胎粪吸入综合征（MAS）的发生（3）。其研究对象为羊水胎粪污染的足月儿2514例随机分为吸引组1263例（于肩娩出前吸引口咽和鼻咽包括下咽部）及非吸引组1251例（分娩前不吸引）。结果两组MAS的发生例数分别为52例（4%）及47例（4%）（RR0.9, 95%Cl 0.6-1.3）; 需要机械通气的MAS例数24例（2%）及18例（1%）（RR0.8, 95%Cl 0.4-1.4）; 病死率各为9例（1%）及4例（0.3%）(RR0.4, 95%Cl 0.1-1.5);其他呼吸系疾病分别为61例（5%）及79例（6%）（RR1.3, 95%Cl 0.9-1.8）。两组无论从Apgar 1、5min评分（P=0.29）、用氧天数(P=0.91)、机械通气天数(P=0.49)或住院天数(P =0.14) 均

P0.05，差异均无统计学意义。 根据此符合循证医学 类最佳证据，

2006年新复苏指南指出：对羊水胎粪污染的新生儿常规口咽、鼻咽吸引不再推荐使用。

2. 气管内吸引 Wiswell[2]组织美国12个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少MAS的临床研究, 2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例。两组MAS发生率分别为3.2% 及2.7%, 呼吸窘迫发生率各为3.8%及4.5%，差异均无统计学意义。气管插管吸引并未减少MAS的发生。提出“有活力”（有活力的定义是：有规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率 >100次/min）的胎粪污染新生儿可观察，先不用气管吸引；而羊水胎粪污染新生儿“无活力”时仍需要进行气管插管气管导管连接胎粪吸引管吸引胎粪。2004年后国内已生产胎粪吸引管为临床使用并列入2005年我国新生儿窒息复苏指南，深受产、儿科医生的欢迎，但在2007上半年卫生部组织对项目10个省市的督导结果显示使用尚不普遍, 此理念及吸引技术还应积极的推广。 二、延迟结扎脐带问题

对于窒息复苏的新生儿生后立即结扎脐带有比较一致的意见，但正常新生儿或早产儿生后结扎脐带的适宜时间一直是不确定的，近10年来尚存在着争论，目前无有关的常规和指南。2007年8月希腊雅典第25届世界儿科大会新生儿复苏论坛（NRP Global Forum）在会前组织近20个国家（包括我国）进行书面讨论意见也不一致，WHO的意见是：因对新生儿有利，脐带不应早于在第三产程积极处理中需运用脐带牵引力之前结扎（弱推荐，低质量证据）：建议在正常情况下大约3分钟结扎，如果新生儿窒息需要复苏则应需生后立即结扎脐

带。Hutton（2007）（4）的评论中描述：早些的生理学研究指出，足月妊娠胎盘循环量占胎儿胎盘总循环量的25%~60%（54~160ml），其中胎儿红细胞高达60%并富含造血干细胞。先前的研究也显示：早期脐带结扎（在生后5~10秒内）比晚结扎可减少新生儿血量20~40mL/kg体重及铁30~35mg/kg。已表明早期脐带结扎有低血容量的危险，已成为婴儿贫血的主要原因，而推荐延迟结扎作为低化费的干预方法能降低生后6个月的贫血。但有人则认为对新生儿延迟结扎可使血容量过度增加、产生呼吸窘迫、新生儿黄疸和红细胞增多症等对新生儿有害。Van Rheenen 等（2006）（5）在发展中国家中进行的研究已表明延迟结扎脐带是一种降低婴儿贫血的简易、安全和不花钱的方法。其结论为延迟结扎脐带使AGA和SGA在2、3个月时有较高的Hb, 在早产儿4~6周时可降低需要输血的例数。无可靠的结论能得到有关延迟结扎的不利因素。

Hutton等于2007年对此专题进行了评论和荟萃分析（4）选择15个对照实验1912例，延迟结扎是在生后2分钟以上（1001例）早期结扎生后立即进行（911例）。比较在足月儿中延迟和早期脐带结扎的利弊，提出对预后有意义的指标：生后2~6个月观察延迟结扎包括：Hb、红细胞压积（HCV）、铁蛋白、血黏稠度及胆红素。结果：改善24-48hHCV测定： WMD （weighted mean difference WMD加权均数差异）10.01 , 95%CI 4.10-15.92, 2 =50.37, P=0.001；5d HCV测定：WMD 11.97，95%CI 8.5-15.45，2=10.63 P=0.001 ; 2-3m Hb测定WMD 0.47，95%CI -0.48-1.42，2=16.50 P=0.001; 增加平均

铁蛋白浓度、减少2-3 M 贫血数，虽有红细胞增加但预后良好，结论是足月新生儿生后2分钟延迟结扎脐带对新生儿有利。

Mercer等(2006)报告（6）在一组随机对照研究中延迟结扎脐带可降低极低出生体重儿（VLBW）的颅内出血（IVH）和晚发性败血症(LOS)的发生率。.延迟组 23例男婴中2例发生IVH，而早期组19例男婴有8例发生；延迟组 23例男婴中无1例发生LOS，而早期组19例男婴中6例发生败血症。Baenziger 等（2007）（7）采用随机对照研究观察在早产儿中脐带结扎时间对生后脑氧合的影响。结果表明延迟结扎脐带在早产儿首24小时可改善脑氧合。

`三、早产儿保暖有关问题

大量的观察研究显示早产儿在低体温情况下增加病死率。国际共识治疗推荐：极低出生体重儿仍有低体温危险，认为在辐射暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹比常规技术保温好。在所有复苏的起始步骤中包括插管、 胸外按压、放置导线导管的插入等都要适当注意体温控制。目前，我国广大基层仍应以解决低温为主。我国2007新修订新生儿窒息复苏指南有关保温提出（8）：将新生儿放在辐射暖台上或因地制宜采取保温措施如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。有条件的医疗单位对体重<1500g、孕周<32w的极低出生体重(VLBW) 儿可将初生早产婴的头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。

Mathew等(2007)（9）比较超低出生体重儿（28 w）常规和塑料袋保温的效果，塑料袋组14例，分娩后不擦干；常规组包括置于辐射保暖台并擦干。自住院入NICU记录腋下温度。结果：塑料袋组平均温度高于常规组（35.9±0.13ºC比 34.9±0.24ºC, P=0.002）; 出生首6小时常规组的pH明显低（分别为7.32±0.22及7.22±0.24, P=0.03）; 常规组在生后24小时用氧的需求大为增加，为82.9%，而塑料袋组仅为43.3% , P=0.0004。作者认为塑料袋保温可预防热丢失，是产房中预防低体温及早产儿早期酸中毒一个简单而有效的干预措施。 四、头部降温问题

窒息后处理：降低体温被证实能够改善新生儿缺氧缺血性脑病病情的一个治疗方法。Gluckman等2005报告（10） 234例中，中、重度HIE伴振幅整合脑电图（aEEG）异常的足月新生儿在 生后 6h 内头部降温 72h，维持 直肠 温度34~35°C，治疗组110例，常规对照组118例。比较结果指出：亚低温对伴有aEEG 极严重改变的 HIE 患儿（46例 ）是无效的， 而对伴有aEEG 不太严重改变的患儿（172例） 是有效的。 因此对亚低温的治疗效果还需进一步研究。我国邵肖梅组织 “选择性亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑损伤临床多中心研究”，在2006 年阶段性疗效分析中（11 ）,完成18个月随访的新生儿HIE患儿157例（亚低温组88例，常温组69例），两组病死和严重伤残的联合发生率分别为31.8%和50.7%(P= 0.02)。在进一步分

析亚低温对不同严重程度的HIE的治疗疗效时观察到：中度患儿两组病死和严重伤残的联合发生率分别为24.2% 和52.0%（P=0.03）; 重度患儿两组各为55.6%和73.3%（P=0.13）。作者得出初步结论：亚低温治疗72h可显著降低HIE新生儿严重伤残率，尤其是中度HIE患儿的伤残率。因此从国内外的 新生儿多中心研究资料看，对中度HIE的患儿疗效较好，对极重度HIE的患儿疗效不肯定。今后仍需要加强在神经保护策略方面的研究。

（本文已在《中国小儿急救医学杂志》08年1期刊出）

参考文献

1 International Liaison Committee on Resuscitation. The International Liaison Committee on Resuscitation

( ILCOR ) consensus on science with treatment recommendations for pediatric and neonatal patients: pediatric basic and advanced life support. Pediatrics, 2006,117,e955-e977.

2 Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics, 2000, 105:1-7. 3 Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before

delivery of their shoulders: multicentre, randomized controlled trial. Lancet, 2004, 364: 597-602.

4 Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamoing of the umbilical cord in full-term neonates,Systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA, 2007,297:1241-1252. 5 Van Rheenen PF, Gruschke S, Brabin BJ. A Practical approach to timing cord clamping in resource

poor settings. BMJ , 2006, 333: 954-958.

6 Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, et al. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and late-onset : A randomized, controlled trial. Pediatrics, 2006, 117: 1235-1242. 7 Baenziger O, Stolkin F, Keel M, et al. The influence of the timing of cord clamping on postnatal cerebral oxygenation in preterm neonates: A randomized , controlled trial. Pediatrics , 2007,119: 455-459.

8 虞人杰，叶鸿瑁，黄醒华，王丹华整理. 新生儿窒息复苏指南（2007 北京修订）.中华围产医学杂志，2007，10：219-223. 9 Mathew B, Lakshminrusimha S, Cominsky K, et al. Vinyl bags prevent hypothermia at birth in preterm infants. Indian J Pediatr , 2007, 74:249-253.

10 Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D , et al . Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal

encephalopathy : multicentre randomized trial. Lancet , 2005 , 365 : 663-670.

11 邵肖梅整理. 选择性头部亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病多中心临床研究阶段性疗效分析.中国循证儿科杂志，2006，1：99-105.

新生儿窒息复苏的热点与挑战

作者单位：100016 北京，清华大学第一附属医院儿科 随着复苏进展与热点的讨论及2005年国际新生儿复苏协议[1] 、国际新生儿复苏指南[2]及美国心脏协会/美国儿科学会（AHA/AAP）关于2005年新生儿复苏指南主要改变[3]的发表,使新生儿复苏有了新的依据和发展。也给我国新生儿窒息复苏工作提出新的挑战。文献报告估计全世界每年400 万新生儿死亡中有23%以及在死亡年龄< 5岁的儿童中有8% 与出生时的窒息有关[4]。我国妇幼卫生监测显示：2005年前三位死因为早产、出生窒息及肺炎，窒息仍为第2死因。虽然我国卫生部于2003年已启动新生儿窒息复苏培训项目，多年来我国复苏工作也取得新的成绩。但从窒息复苏的理念；如何从循证医学的要求使窒息复苏更规范、合理和有效；对一些热点组织国内前瞻性随机对照研究的开展；进一步扩展培训尤其使广大县、乡基层的围产工作者

都受益；有组织的开发复苏器械、设备等方面都存在一定的差距、挑战和紧迫感。本文仅从新生儿复苏环境、用氧、温度管理（包括早产儿及复苏后）、通气策略和装备、胎粪吸引、及窒息效果检查等部分热点问题进行讨论，并期望找出我国在这方面的差距，以结合国情、应对挑战、创造条件、努力提高我国新生儿窒息复苏的质量，进一步降低新生儿窒息的病死率和伤残率。

一、现状与挑战：Leone[5 ]报告，2004年美国产房复苏实践调查结果:797个医疗单位70%来自III级新生儿重症监护单位（NICU）,人工通气设备中51%使用气流充气式气囊，40%自动充气式气囊，T形组合（T-piece）复苏器14%；使用脉搏氧饱和度仪52%，产房中有浓度氧42%，最初复苏时77%用纯氧，68%的单位用氧饱和度仪调整吸入氧浓度；32%单位应用CO2检测器确定气管导管的位置；29%使用塑料袋包裹早产儿保温；76%单位在复苏中用持续气道正压给氧（CPAP）或呼气末正压（PEEP） 。上述数据已在2005年的国际新生儿复苏指南

[2]

中体现。与此相比，目前我国新生儿窒息复苏环境和理想的干预方

法需要进一步提高，且复苏方法对生后即刻的新生儿（尤其是早产儿）也不尽理想，大多数的产房或手术室存在的问题是：（1）大部分基层单位不能使新生儿处于合适的中性环境温度；（2）不能进行持续的生命体征的监护，心率只能靠听诊器听或触诊脐血管的搏动来判断；（3）氧合状态则根据患儿的肤色进行估计；（4）绝大多数单位无浓度氧，仍用纯氧且未经加温和湿化；（5）加压给氧无压力检测，不能控制PIP及PEEP等。

二、新生儿复苏的热点问题

1．有关复苏用氧：新指南指出[3]：解决新生儿复苏过程中关于给氧的所有问题目前尚无足够的依据。（1）对足月新生儿：该指南推荐当患儿有紫绀或者在复苏时需要正压通气时给100%的氧；然而，研究认为复苏时用低于100%浓度的氧也可能获得成功；如果用低于100%浓度的氧复苏时，在生后90秒内仍无改善应该提高氧浓度至100%；如果无氧源时,可用空气氧进行正压通气。（2）对于小早产儿（小于32孕周）在分娩中应注意避免过高的组织氧合：该指南推荐复苏时用空氧混合仪及脉搏氧饱和度仪监察；开始正压通气时用氧浓度应在空气氧与100%氧浓度之间，研究尚未证实以哪个特定的氧浓度开始为宜；调节氧浓度使氧饱和度渐增至90%，当氧饱和度超过95%时需降低氧浓度；如果心率未能快速升高至>100次/min，须纠正通气中存在的任何问题并使用100%氧。尚无信服的证据证明：复苏时短暂应用100%氧对早产儿有伤害。一组研究显示早产儿（<33周）暴露于80％氧时的脑血流比暴露于空气时偏低。有动物实验资料表明相反的结果，特别是用空气较用纯氧时血压及脑血流降低。Saugstad(2005) 在窒息新生儿使用空气或纯氧复苏的一篇荟萃分析

[6]

中分析5个研究1737例新生儿，881例用21%浓度的氧，856例使

用纯氧，新生儿病死率分别为8.0及 13.0%; 5分钟阿氏评分各为6.63±1.9及6.45±1.9分(P<0.05);90s时心率各为116±24次/min及111±25次/min (P<0.01)；出现第1次呼吸时间分别为1.8±3.2min及2.3±3.7min (P<0.01)。各项指标均显示21%氧均

比纯氧好。Vento等[7]对830例足月窒息儿进行随机对照双盲的系列研究，生后72h与对照组 （无窒息组）相比，两组均有血还原型谷胱甘肽（GSH）降低，氧化型谷胱甘肽 (GSSG)，OxR（纯氧）组更为明显，且与高氧血症呈正相关，28 d时OxR组GSSG、 SOD 仍处于高水平。血GSH/GSSG 比值是反映机体过氧化与抗氧化之间平衡的指标之一，RAR（空气）组此比值为53±9，与正常对照组50±12比较，差异无统计学意义，而OxR组为15±5，明显低于对照组。 这反映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统，并且这种继发于高氧血症的氧化应激一直可持续到生后 4W。但目前尚无纯氧复苏患儿随访预后报告。Saugstad(2006) 在一篇“新生儿复苏用氧，多少才足够？” 的述评[8]中指出目前尚缺乏足够的证据以确定新生儿复苏时初始氧的使用浓度，他们的观点认为新生儿复苏时初始时应避免使用纯氧。临床数据已表明与空气复苏比较纯氧有下列不利：（1）增加新生儿死亡率（约40%）（2）至少在生后4周内提高了氧化应激（3）增加了心肌和肾的损伤（4）延迟康复（显著降低5min Apgar评分和心率，第一次啼哭或呼吸时间延迟）（5）增加复苏和给氧的时间（6）与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关。动物实验也显示：（1）增加神经系统损伤及脑损伤（2）诱发肺、心和脑部炎症（3）提高肺阻力和反应性（4）提高氧化应激（5）激活转录因。Tyree(2006)在新生猪的缺氧缺血脑损害模型的实验研究中结果显示：与21%空气氧比较100%氧的使用增加缺氧缺血脑干神经细胞死亡，，100%氧可引起脑干细胞的毒性以及可看到明显的远期

的神经系统不良后果[9]。 以上结果虽尚未定论,但目前在窒息复苏中要避免用纯氧。我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供90%~100%氧浓度，不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸时对需要复苏的足月儿或早产儿复苏时初始40%浓度的氧使用应该是安全的，还应进一步研究来证实。

2．温度管理：（1）保温：＜28周 的早产儿生后先不擦干即用塑料袋或塑料保鲜膜（食品用防热）包裹再放在常规的辐射热台上可显著改善体温[10]。故推荐：极低出生体重儿仍有低体温危险，认为在辐射热暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹比常规技术保温好[2]。（2）避免高温：缺血时及缺血后高体温与脑损伤有关，需要复苏的新生儿应以达到体温正常为目的，应避免需要复苏新生儿的医源性体温过高

[3]

。（3）窒息新生儿复苏后推荐常规使用全身性或选择性脑部亚低

温尚无足够的依据[5]，Gluckman等报告[11] 234例中，中、重度新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）伴振幅整合脑电图（aEEG）异常的足月新生儿在生后 6 h 内头部降温 72h，维持直肠 温度34~35°C，治疗组110例，常规对照组118例。比较结果指出：亚低温对伴有 aEEG 极严重改变的 HIE 患儿（46例）是无效的， 而对伴有aEEG 不太严重改变的患儿（172例）是有效的。因此对亚低温的治疗效果还需进一步研究，进一步的临床试验需要决定哪一类新生儿和哪一种亚低温方法更有效[3]。

3．通气策略和通气设备：

（1）通气策略[1-2]：①早产儿应特殊考虑PEEP的作用或在复苏过程或复苏后予CPAP；②应用呼气末正压可保护对抗肺损伤并改善肺的顺应性和气体交换。复苏过程中对绝大多数呼吸暂停的早产儿可用最大吸气压（PIP）20～25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力；③无足够的证据推荐适合的初始压力及呼吸频率。④在产房内超低出生的早产儿使用CPAP，可以减少气管插管需求，缩短机械通气的天数及减少产后使用类固醇。Probyn[12] 将孕妊125d的 20只小羊羔随机分3组:A组，复苏囊无PEEP； B组，用5ml/kg潮气量加PEEP 8cmH2O；C组，10ml/kg潮气量加PEEP 8cmH2O，人工通气2小时。结果10ml/kg组引起严重低碳酸血症，8cmH2O PEEP组氧合明显改善，对早产儿控制潮气量和PEEP可改善预后。但国际协议较客观地指出：缺乏充分资料支持或反对在产房即刻或复苏后立即常规使用CPAP。

(2)通气设备[1-2]：①T形组合（T-piece）复苏器：一种可调节压力的机械装置，氧气由T形组合复苏器的病人气体出口经一个管道输送到T形管复苏器病人端，与面罩或气管导管相连。 吸气压力控制钮用于设定吸气峰压（PIP）， PEEP帽用于设定呼气末正压。压力计用于设定和监护吸气峰压、呼气末正压和最大气道压。用术者的手指控制气流及限制压力，提供恒定一致的PEEP及 PIP，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时的人工通气的需要可用于新生儿面罩-气

囊或气管导管正压通气，本装置容易操作、使用灵活、压力输出安全正确并可代替临时呼吸支持。②喉罩气道：一旦面罩通气无效及气管插管通气失败或不可能时，喉罩气道将提供有效的通气。这两种通气设备已纳入国际复苏指南，但在国内尚未引进、生产和使用，需要积极创造条件使T形组合（T-piece）复苏器早日用于复苏现场尤其是早产儿的复苏。因此，在有条件的单位除配置以上两种复苏装置外还需要空气-氧混合装置（空-氧混合器）、测氧浓度仪及经皮氧饱和度仪等，才能提高早产儿复苏质量。

4．对羊水胎粪污染的胎儿是否采取口腔吸引的效果：Vain[13] 报告2514例婴儿随机对照试验比较结果，显示：（1）胎粪吸入综合征（MAS）发生率未见明显差异（抽吸组: 3.6% ；不抽吸组: 3.5%）；（2）对人工呼吸需求或病死率、治疗周期方面未见差异。结论：在气管内吸引胎粪前可取消口腔吸引。对羊水胎粪污染的新生儿是否需要气管内吸引，Wiswell[14] 组织美国12个研究中心评估了有活力的胎粪污染新生儿采取气管吸引胎粪是否能减少MAS的临床研究 , 2094例新生儿随机分为气管插管吸引组1051例和常规处理组1043例。两组MAS发生率分别为3.2% 及2.7%, 呼吸窘迫发生率各为3.8%及4.5%，差异均无统计学意义。气管插管吸引并未减少MAS的发生。提出“有活力”（有活力的定义是：有规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率 >100次/min）的胎粪污染新生儿可观察，先不用气管吸引；而羊水胎粪污染新生儿“无活力”时仍需要进行气管插管气管导管连接

胎粪吸引管吸引胎粪。目前，国内已生产胎粪吸引管，但此理念及吸引技术应积极的推广。

三、 窒息复苏检查和质量的评估方面应讲究实效，

O’Donnell[15]2006年报告采用回顾分析产房复苏录象122例次，其中经口气管插管31例60例次，观察不同层次医生气管插管成功率（用气流信号、CO2 检测及胸片核实）、导管插入气管的时间及副反应。62%（37/60）成功，3组成功率和插入时间分别为：住院医生24%，49±13s，主治医生78%，32±13s，资深医生86%，25±17s。23例次不成功，13例次放弃未通过，10例次位置不正确。还观察到单用临床评价恶化时间需长，而用氧饱和度仪在插管操作一半时间内能监察到恶化。得出经验愈多，成功率愈大时间愈短，气流信号、CO2检测是测定气管导管的位置要比临床评价更好，需要加强产房复苏新生儿的监察。Carbine[16]等报告录象可用于新生儿窒息复苏质量的评估，其对100例次高危复苏儿进行录象，全部复苏人员均有NRP合格证书，评估遵守NRP情况，结果有54%复苏违背NRP指南（包括吸引技术、给氧技术、面罩正压胸廓扩张差，再评估及用药等不适当，12例气管插管仅7例一次成功，4例在20s 内完成，最长插管时间为50s）。因提示虽取得上岗证但还要不断更新知识及定期进行培训、复训与考核，此点对我们也有借鉴意义。

参考文献

1 2005 AHA Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7: Neonatal Resuscitation. Circulation, 2005, 112:III-91- III-99.

2 2005 AHA Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care . Part 13: Neonatal Resuscitation Guidelines. Circulat, 2005, 112:IV-188-IV-195.

3 Summary of Major Changes to the 2005 AAP/AHA Emergency Cardiovascular Care Guidelines for Neonatal Resuscitation: AAP/ AHA 2005, 15: (2) FALL/WINTER.

4 Ambalavanan N, Carlo WA, Shankaran S, et al. Predicting outcomes of neonates diagnosed with HIE. Pediatrics, 2006, 118:2084-2093.

5 Leone TA, Rich W, Finer NN. A survey of delivery room resuscitation practices in the United States. Pediatrics, 2006, 117:164-175.

6 Saugstad OD, Ramji S, Vento M. Resuscitation of depressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: A meta-analysis. Biol Neonate 2005,87:27-34.

7 Vento M, Asensi M, Sastre J , et al. Oxidative stress in asphyxiated term infants

Resuscitation with 100% oxygen. J Pediatr , 2003, 142: 240-246.

8 Saugstad OD, Ramji S, Vento M. Oxygen for newborn resuscitation:How much is enough? Pediatrics, 2006, 118:789-792.

9 Tyree MM, Dalgard C, O’neill J, et al. Impact of room air resuscitation on early growth response gene-1 in neonatal piglet model of cerebral hypoxic ischemia. Pediatr Res, 2006, 59: 423-427.

10 Vohru S , Roberts RS, Zhang B, et al. Heat loss Prevention in the delivery room : a randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants, J Pediatr. 2004, 145: 750-753.

11 Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy : multicentre randomized trial. Lancet ,2005, 365: 663-670.

12 Probyn ME , Hooper SB , Dargaille PA, et al. Effects of tidal volume and positive end-expiratory pressure during resuscitation of very premature lambs. Acta Pediatr , 2005, 94: 1764-1770.

13 Vain NE , Szyld EG , Prudent LM , et al.Oropharngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders : multicentre , randomized controlled trial . Lancet , 2004, 364: 597-602. 14 Wiswell TE , Gannon CM , Jacob J, et al. Delivery room management of the apparently vigorous meconium- Stained neonate : results of the multicenter international collaborative trial. Pedirtrics,2000 ,105:1-7.

15 O’Donnell CP , Kamlin CO , Davis PG, et al . Endotracheal intubation attempts during neonatal resuscitation: Success rates , duration and adverse effects. Pediatrics , 2006 , 117: 16-21.

16 Carbine DN, Finer NN, Knodel E, et al. Video recording as a means of evaluating neonatal resuscitation performance. Pediatrics, 2000, 106:654-658.

羊水胎粪污染气管吸引的装置与应用

08-07-13

作者：Susan Niermeyer, MD, FAAP

Technical Advisor to Freedom of Breath, Fountain of Life AmericanAcademyof Pediatrics Professor of Pediatrics

Universityof Colorado Denver, School of Medicine, Aurora, Colorado, USA 背景

羊水胎粪污染且初生新生儿无活力（无呼吸、肌张力差，或心率< 100次/min）应进行气管吸引1 。分娩后立即对羊水胎粪污染的新生儿采用的气管内吸引已显示出较低的胎粪吸入综合征（MAS）发生率和病死率2,3。气管吸引的目的是吸出在口咽、咽下及在胎儿喘息期间可能进入气管的胎粪，宫内发生的喘息可反映胎儿明显酸中毒。如喘息不太严重或时间不长，胎粪仅进入气管内，经气管内吸引容易吸出。如喘息非常严重或延迟，或在正压通气开始前未将胎粪吸出，可发MAS。 材料与方法

理想的技术要求气管吸引清除胎粪彻底、快速而不产生气道损伤或不增加呼吸窘迫。彻底、快速清除胎粪的最有效方法是经气管内插管。 通常采用内径为3.5mm的气管导管当与负压为 -80~100 mmHg的壁式吸引器的管道连接后能吸出大量的胎粪。已经表明采用的相同吸引负压，气管导管接上胎粪吸引管能吸出更大量的胎粪4。

有几个装置易与气管导管连接，最常用的装置是胎粪吸引管，为一个塑料圆管，尖端连接负压吸引器，另一端能合适地与气管导管的接口连接（图1、2）。胎粪吸引管能与壁式吸引器的管道连接。新生儿成功地插管并将管芯撤出，胎粪吸引管连接气管导管的接口，用拇指或食指阻塞（压住）胎粪吸引管的手控口产生负压，慢慢地（约3~5s）将气管导管撤出。胎粪吸引管已在气管内吸引胎粪 的随机对照研究中使用5~6。

采用气管导管和5~6 Fr吸引管的接口能做成一个改良的胎粪吸引管（图3）。因吸引管大小不同，应选择能进入3.5 mm内径气管导管的最大的吸引管的接口。

制备中，从气管导管拔出气管导管的接口并剪下吸引管的接口（图4）。随后气管导管结实地插进到吸引管的接口内并检查确定无疑（图5）。气管插管后此胎粪吸引装置能直接与壁式吸引管连接，采用与胎粪吸引管相同方式去吸引胎粪。此种改良未经医学文献严格的评价。优点

是容易制作，无胎粪吸引管时还是有用的，其可能的缺点包括在吸引接口的入口直径相对小，能被胎粪塞住，负压吸引时易阻塞。

一些市场上的装置产品还包含多种特征。有的装置有一个连接吸引管的侧孔（图6）。有的装置包含一个内部的管芯嵌在气管导管侧壁内（图6）。其他的改变还能先吸引口咽，再旋转与气管导管连接作气管内吸引（图7）。如气管导管不可得时，一个有大孔的吸引管（10~12 Fr）可单独用于气管吸引，但导管直接插入很困难并且管端更易于堵塞（尤其是无侧孔存在时）造成胎粪吸引不满意。 总结

对羊水胎粪污染生后呈现抑制的新生儿经口咽及气管内吸引胎粪能预防生后胎粪吸入综合征。气管导管直接与胎粪吸引管连接吸引是最好的吸引装置，因其提供最大直径能吸出最大可能的胎粪量。其他几种经气管导管吸引胎粪装置的有效性还要等待严格的随机对照研究来评价。 参考文献

1. Velaphi S, Vidyasagar D. Intrapartum and postdelivery management of infants born to mothers with meconium-stained amniotic fluid: evidence-based recommendations. Clin Perinatol 2006; 33:29-42.

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6. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of

meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:597-602.

新生儿窒息复苏新观点

05-04-14

一、新生儿窒息仍是当今引起婴儿死亡和影响儿童生存质量的主要因素

新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力低下的主要原因之一。根据WHO1994年的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，即新生儿窒息导致的死亡已占到婴儿死亡的20%~30%。2000年全球< 5岁儿童死亡1080万,其中< 28天新生儿390万。在全球<5岁死亡数中42个发展中国家占90%，其中33%(29%~36%)为新生儿原因。在低经济国家新生儿死亡原因中,新生儿窒息为第一位占29%, 依次为早产儿24%, 严重感染24%。 (Black RE, et al. Lancet, 2003,361:2226-2234.)

根据我国妇幼卫生监测显示：2000年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿，新生儿窒息为第2死因，在城市感染性疾病得以控制后出生窒息已成为第一位死因。根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增0~6岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。 二、卫生部新生儿窒息复苏培训项目的启动标志着新一轮中国新生儿复苏培训全面开始在窒息复苏的流程和方法方面我国的“新法复苏”与国际新生儿复苏指南NRPG

( Neonatal Resuscitation Program Guidelines ) ( Circulation, 2000, 102 (suppl I):1- 343-I-357

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e29) 实际上已基本接轨。为了进一步推进此项工作，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、强生儿科研究院、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组和美国儿科学会共同合作，在中国建立新生儿窒息复苏培训项目，并于2003年7月成立了项目领导小组及项目专家委员会。以美国儿科学会和美国心脏学会编写的“新生儿窒息复苏教程”（ Kattwinkel J. Textbook of Neonatal Resuscitation,4ed.2000.）为项目培训教材。卫生部已组织国内专家结合国情编写了适用于我国的“新生儿窒息复苏指南”（试行稿）。培训项目目标：五年内在我国建立一个遍及全国的、掌握新生儿窒息复苏技术的人才队伍，确保我国每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。以降低我国新生儿窒息的病死率及伤残率，提高生存质量。

三、教程及国际指南所赋于的新内容更使复苏规范化、符合临床实践，主要的新内容、新观点归纳如下：

1．新生儿窒息复苏流程图的改变（见指南）更能反映ABCDE复苏原则，图中 (A)(B) (C)(D) 4个30s 顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段：（1）通畅气道（2）提供正压人工呼吸（气囊面罩或气管插管）（3）施行胸外按压（4）注入肾上腺素。

2．流程图内第1个30s即出生后需进行“快速评估”，提出“有活力”和“无活力”的概念，是针对羊水胎粪污染新生儿是否气管插管气管吸引胎粪问题，如羊水胎粪污染，新生儿有活力（呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、肤色红润）不需要作气管插管；新生儿无活力（3条中有1条不好）则立即将新生儿置于开放暖箱保暖下摆正体位（可先不擦干）经口气管插管气管吸引胎粪，吸引后完成初步复苏再“评估”呼吸、心率和肤色。“快速评估”及“评估”开始的时间为30s。原来按顺序评评估：呼吸、心率、肤色；改变为依靠操作者的经验排序和决定先后顺序。

3．用胎粪吸引管一端直接连接气管导管接口，另一端连接低压吸引器。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上颚,左手食指按压胎粪吸引管的手控口，吸引时使其产生负压，边退气管导管边吸引，3~5s将气管导管撤出。如需要重复插管再吸引。

4．建立充分的通气是首要问题，关于用空气或纯氧的问题指南变更：承认新生儿复苏时用21％氧气的有效性。保留使用100％氧气的建议。要求及早停止给氧。如气囊面罩无效或气管插管失败，可用喉面罩气道作为建立气道的有效方法。呼出CO2的检测对气管插管成功的再次确认非常有用。

5．胸外按压指征：30s正压人工呼吸后仍无心率或心率持续 60次/min。按压深度为前后胸直径的1/3。

6．药物、扩容：新生儿出现心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而此时最重要的步骤是充分的正压人工呼吸。在至少30s的充分正压人工呼吸和胸外按压后，如心率持续60次/min，应注入0.1~0.3ml/kg的1:10000肾上腺素。急救扩容可使用等渗晶体液如生理盐水或与患儿配血阴性的同型血或Rh阴性的O型血红细胞。骨内输入可作为药物/扩容剂输入的一个途径。

7．麻醉剂拮抗剂纳络酮从复苏常规用药中除去而放至特殊用药章。纳络酮对无呼吸的新生儿不应当是首选治疗方法，应先给正压人工呼吸。应用纳络酮需两个指征同时出现：（1）正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，出现严重的呼吸抑制（2）母亲分娩前4h有注射过麻醉药史。

8．正压人工呼吸不能产生肺部充分通气的诊断和处置：提出（1）气道机械性阻塞：除胎粪阻塞外有后鼻孔闭锁、Robin综合征及喉蹼等（2）肺功能损伤：气胸、胸腔积液、先天性膈疝及肺发育不全等。并提出诊断依据和治疗措施。

9．提出窒息并发症、多器官损害及复苏后措施。

10．提出停止复苏的时间：在完整和充分的复苏努力（经过复苏四个阶段）下，心搏停止15分钟后，停止复苏是恰当的。目前资料支持心搏停止10分钟后复苏的新生儿可死亡或存活后有严重残疾。

重要性在于这是美国儿科学会、复苏国际联络委员会(ILCOR)儿科工作小组等根据循证医学的原则由ILCOR儿科工作小组于1999年

提

出

“

新

生

儿

复

苏

”(Pediatrics,1999,103(4)

http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e56)。经过参加组织的成员和来自各国的专家一起收集关于新生儿复苏的最新科学信息，按照证据的等级或研究方法，证据评估、座谈讨论提出指南的改变及其证据的等级，最终在指南2000大会上辩论和批准。因此，教程及国际指南提出的新观点、新内容也已编入我国新生儿窒息复苏指南。要求儿科、新生儿科医师将规范的复苏技术熟练地应用于复苏现场。