感染：指病原体侵入机体，滞留与繁殖并引起局部和（或）全身炎症反应的过程。
脓毒症：因病原菌因素引起的全身炎症反应，体温，循环，呼吸等明显改变的外科感染的总称。
麦氏点：阑尾在腹壁的投影，位于右髂前上棘与脐连线中外1/3交点处。
胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝下叶构成的三角区域，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
疝：体内任何脏器或组织离开其正常解剖部位，通过人体先天或后天薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。
腹外疝：腹腔内脏器或组织经过腹壁或盆壁薄弱点或缺损向体表突出形成。“疝气”。
直疝三角：腹股沟三角区无腹肌覆盖，腹横筋膜较薄弱，易发生疝。
齿线：又名梳状线。由直肠柱与肛瓣游离缘联合而成，是皮肤和粘膜交界处，是内外胚层移行区。
内痔：由齿线以上静脉丛迂曲扩张，纤维支持组织松弛断裂致肛垫下移而形成的病理性肥大的柔软团块。
填空
甲状腺疾病分类：气瘿，血，肉，筋，石；气，肉，瘿痈，石。
乳房触诊顺序：内上，外上，外下，内下，中央。
门静脉高压症临床：脾大，脾功能亢进，腹水，胃底食管静脉曲张，呕血或黑便。四个交通支：胃底食管下段，直肠下端肛管，腹前壁，腹膜后。
胆总管长7-9，直径0.4-0.8；胆囊管长2-3，直径0.2-0.4.
胆汁构成：胆盐，卵磷脂，胆固醇。
疝的构成：疝环、疝囊、疝内容物、疝外被盖。
肛瘘：内口，瘘管，外口。
简答：
腹腔内脏器损伤的判断：
1.实质性脏器：如肝胰脾肾大血管损伤，主要为腹腔内出血，包括面色苍白，脉率加快，严重者脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征不严重，体征最明显处一般为伤处。肝管、胰管破裂可产生明显腹痛和腹膜刺激征。移动性浊音是内出血有力证据，但属晚期体征。
2.空腔脏器：如胃肠道，胆道，膀胱破裂，主要为弥漫性腹膜炎。典型症状：胃肠道症状，恶心呕吐便血呕血等，伴全身症状，有明显腹部压痛，肌紧张和反跳痛的腹膜刺激征，腹式呼吸受限或消失，出血量一般不大。腹腔感染和肠内容物吸收时可出现中毒，体温升高，面部潮红，脉率增加。
甲状腺肿块疾病鉴别：
结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤，甲状腺癌。数量，病程，质地，活动度，压迫症状。
常见乳房肿块鉴别：
乳腺纤维性瘤，乳腺增生病，乳腺癌。年龄，病程，疼痛，数目，边境，活动度，质地，转移，皮肤乳头改变，预后。
斜疝直疝的鉴别：
年龄多见儿童，青壮年；多见老年体弱。突出途径经腹股管突出，可进阴囊；经直疝三角，不可。疝环外形椭圆、梨形，上部呈蒂柄状；半球形，基地较宽。回疝后压住内环不在突出；仍可突出。精索和疝囊关系精在后方；前外方。疝囊颈和腹壁下动脉关系颈在外侧；内侧。嵌顿机会较高；极低。
病案
急性阑尾炎，肠痈。素问，厥论。中医病因：饮食不节，寒湿不适，情志不畅。
诊断：转移性右下腹痛历史，右下腹局限性压痛。
瘀滞证，行气活血，通腑泄热，大黄牡丹汤合红藤煎剂。湿热证，通腑泄热，利湿解毒。热毒证，通腑排毒，养阴清热，大黄牡丹汤合透脓散。
血管闭塞性脉管炎
第一期缺血期寒毒，患肢麻木发凉，苍白，酸胀，轻度间歇性跛行；第二期营养障碍期血瘀，间歇性跛行明显，静息痛，夜间尤甚；第三期坏死期热毒，严重缺血致指端发黑，干瘪坏死溃疡。
寒湿证，温阳通脉，祛寒化湿，阳和汤；血瘀证，活血化瘀，通络止痛，桃红四物汤；热毒证，清热解毒，化瘀止痛，四妙勇安汤；气血两虚，补养气血，益气通络，十全大补丸；肾虚证，肾阳虚者，补肾温阳，肾阴虚者，滋补肾阴，阳虚者，附桂八味丸，肾阴虚，六味地黄丸。
中医
蛇毒。治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻。风毒，火毒。
单纯性甲状腺肿，肝郁脾虚证，疏肝解郁，健脾益气，四海舒郁丸。
亚急性甲状腺炎，气滞痰宁，疏肝理气，化痰散结，柴胡清肝汤；风热痰宁，疏风清热，化瘿消痰，牛蒡解肌汤。
甲状腺腺瘤，肝郁气滞，逍遥散与海藻玉壶汤；痰凝血瘀，海藻玉壶汤与神效瓜蒌散；肝肾亏虚，知柏地黄丸与海藻玉壶汤。
乳腺增生病，肝郁痰凝，疏肝解郁，化痰散结，逍遥蒌贝散；冲任失调，调摄冲任，二仙汤合四物汤。
肠梗阻：气滞血瘀，阴虚肠燥证，行气活血，润肠通下，桃仁承气汤；肠腑热结，复方大承气汤；气阴亏虚，黄芪汤合增液汤。
胰腺炎，肝郁气滞，疏肝理气，通腑止痛，柴胡清肝饮、大柴胡汤或清胰汤；脾胃实热，大陷胸汤和清胰汤；脾胃湿热，龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤或清胰汤。
慢性前列腺炎：湿热下注，八正散或龙胆泻肝汤；气滞血瘀，前列腺汤；阴虚火旺，知柏地黄汤；肾阳虚衰，济生肾气丸。
绪论&概要
1. 疮疡：广义：一切体表外科疾病的总称；狭义：发于体表的化脓性疾病。
2. 应指：患处已化脓或有其他液体后，用两手食指指腹轻放于患部，相隔适当距离，以一手稍用力按以下，另一手指端有一种波动感，称为应指。可用于辨脓的有无。
3. 漏：指疮疡口处脓水淋漓不止，犹如滴漏，包括瘘管和窦道。瘘管：体表与脏腑之间由内、外口的病理性管道，或溃口与溃口相通的病理性管道。窦道：深部组织通向体表的病理性盲管，只有外口而无内口。
4. 掺药：将各种不同药物研成粉末，根据制方规律，按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变部位，谓之掺药，古称掺剂，现称粉剂。
包括：提脓祛腐药，主要是升丹；生肌收口药：解毒收敛，促进新肉生长，如生肌散。
5. 挂线法机理：利用挂线的紧箍作用，促使气血阻绝，肌肉坏死，最终达到切开的目的。挂线又能起到引流作用，分泌物和坏死组织液岁挂线引流排出，保证引流通畅，防止发生感染。
6. 中医外科总病机：局部气血凝滞，营气不从，经络阻塞，以致脏腑失和。
7. 清代医家流派：正宗派，全生派，心得派
8. 部位辩证，又称外科三焦辩证：上部加祛风药，中部加行气药，下部加利湿药。
9. 辨痒：病因：风胜，湿胜，热胜，虫淫，血虚。溃疡作痒病因：脓区不洁，皮肤过敏，生肌长肉。
10. 辨脓的有无：按触法，透光法，点压法，穿刺法，B超。
11. 内治法治疗原则：消（溃疡初期，消散邪毒）、托（成脓期，托毒外出）、补（溃疡后期，扶正祛邪）。
12. 清热法：用寒凉的药物，使内蕴热毒得以清解。
清热法五大类：清热解毒（五味消毒饮），清气分热（黄连解毒），清血分热（犀角地黄汤、清营汤），养阴清热（知柏地黄丸），清骨蒸潮热（清骨散，青蒿鳖甲汤）。
13. 内托法：用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出以免毒邪扩散和内陷的治法。
（1）透托，适用于肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破，或溃破后浓处不畅，方如透脓散。（2）补托，适用于肿疡毒势方盛，正气已虚，不能托毒外出：益气托毒，温阳托毒。
14. 通里法：攻下（寒下），润下。
15. 外治法三大法则：消法，溃法，敛法。
16. 手术切口选择P36
17. 药线引流：外黏药物，内裹药物
外黏药物：临时制，常用；预先制备用。
无菌术
1. 无菌术：针对微生物所引起的感染来源采取的预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。
2. 消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，不要求清除所有微生物，如芽孢等。
3. 杀菌：指杀灭一切活的微生物。
4. 铺无菌巾P54：4块，对面先铺，靠身体的最后铺；只能向外移；两侧和足端部应垂下超过手术台边30cm。
5. 手术进行中的无菌原则：（1）手术人员一经“洗手”，手臂不准再接触未经消毒物品；
（2）不可在手术人员背后传递器械及用具，坠落物品不可拾回再用；
（3）手术过程中，同侧手术人员更换位置时，必须面向无菌手术台或器械台，一人先退后一步，再转过身背对背的交换位置。
（4）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定；
（5）做皮肤切口及缝合皮肤之前，需再消毒皮肤一次；
（6）手套破裂必须立即更换，无菌巾等一旦湿透，应加盖干的无菌巾；
（7）切开空腔脏器前，先用纱布垫保护周围组织，防止或减少污染；
（8）参观人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可常在室内走动；
（9）手术进行时不可开窗通风或开电扇；
（10）如手术暂停，需用无菌巾覆盖切口；病人躁动要约束手臂，使之不进入手术区内。
体液平衡
1. 细胞外液包括血浆和组织间夜，两者不断交流，保持动态平衡，称功能性细胞外液。
2. 体液的正常渗透压通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持；血容量通过肾素-醛固酮系统。两者共同作用于肾。临床上血容量更重要。临床常以观察尿量来估计缺水程度。
3. 正常人动脉血pH在7.35-7.45之间。
4. 酸碱平衡的维持：肺，排出CO2，使PaCO2下降，调节血中H2CO3；肾（最重要），排酸保碱；体液缓冲系统。
5. Na正常值：136-145mmol/L，多进多排，少进少排，不进不排
K正常值：3.5-5.5mmol/L，多进多排，少进少排，不进也排
Ca正常值：2.25-2.75mmol/L
6. 等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，临床最常见。
特征：水钠按正常比例丢失，血钠、渗透压不变，细胞外液（包括循环血量）迅速下降。
典型病例：肠瘘。
临床表现：轻度：舌干，口不渴。
中度：脉搏细快，肢端湿冷；“三陷一低”：眼窝下陷，浅表静脉瘪陷，皮肤干陷弹性差，血压下降或不稳。
重度：休克，伴代酸。若患者主要丢失胃液，大量丢失H+、Cl-，可伴发低氯低钾性碱中毒。
实验室：（1）血常规 ，红细胞计数，血红蛋白，红细胞比容上升，提示血液浓缩；（2）尿比重上升；（3）血钠，血浆渗透压正常。
治疗：（1）积极治疗原发病；（2）补液补钠：一般临床先补给计算量的1/2-2/3，再加上每日NaCl所需4.5g，再加水2000ml。（3）尿量达40ml/h，应补钾。
7. 高渗性缺水：又称原发性缺水，即伴细胞外液减少的高钠血症
特征，水钠同时丢失，失水多于失钠；细胞外液减少，渗透压升高；细胞内液缺水超过细胞外缺水；临床以口渴为特征表现。
典型病例：食管癌梗阻。
临床表现：轻度：口渴
中度：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率增加，尿少，尿比重增加。
重度：中度+烦躁、谵妄、昏迷等脑功能障碍，休克，少尿乃至无尿，氮质血症。
实验室：（1）血常规 ，红细胞计数，血红蛋白，红细胞比容轻度上升；（2）尿比重上升；（3）血钠>150mmol/L，血浆渗透压>320mmol/L。
治疗：（1）积极治疗原发病；（2）补液补钠：原则上先快后慢，第一日先补给计算量的1/2-2/3，其余量第2日补完，同时应加每日生理需要和额外丢失量。（3）适当补钠；（4）若同时又缺钾，尿量>40ml/h时才可补钾。
8. 低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水。即伴细胞外液减少的低钠血症。
特征：水钠同时丢失，失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态。
典型病例：慢性肠梗阻。
临床表现：轻度：血钠<135mmol/L，头昏乏力，手足麻木，口不渴，尿量正常或稍多。
中度：血钠<130mmol/L，轻度+厌食，恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压减小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒，少尿。
重度：血钠<120mmol/L，中度+肌肉痉挛性抽动，腱反射减弱或消失，神志不清，木僵乃至昏迷，常伴严重休克，少尿或无尿，尿素氮升高。
实验室：（1）血常规 ，红细胞计数，血红蛋白，红细胞比容上升；（2）尿比重下降；（3）血钠<135mmol/L，血浆渗透压<280mmol/L。
治疗：（1）积极治疗原发病；（2）补液补钠：一般临床先补给计算量的一半，再加上每日NaCl所需4.5g，其余一半次日补给；（3）重度缺钠休克者，应快速补充晶体溶液和胶体溶液，补充血容量；（4）缺钠常伴缺钾，尿量达40ml/h时后应补钾。
9. 水中毒，又称水过多或稀释性低钠。
治疗：预防；立即停止水的摄入；速效利尿剂，如袢利尿剂速尿（呋塞米）；纠正细胞内外液的低渗状态；处理并发症；透析治疗。
10. 低钾血症：血钾<3.5mmol/L，引起代碱，反常性酸性尿。
心电图：ST段降低，QT间期延长。
补钾原则与方法：（1）尿多补钾：尿量<40ml/h或24h尿量少于500，暂不补钾；（2）尽量口服；（3）低浓度、慢速度：静脉补给氯化钾浓度不可高于千分之三，即<40mmol/L，每分钟小于80滴，即<20mmol/L，严禁10%氯化钾溶液静推或静滴，避免一过性高钾血症；（4）分阶段补给：全身缺钾一般需4-6d或更长时间才能纠正，一般性缺钾每日补充氯化钾3-6g即可；（5）纠正水和电解质紊乱、碱中毒和低氧。
11. 高钾血症：血钾>5.5mmol/L。
临床表现：无特异性，可有神经模糊，感觉异常和肢体软弱无力。
心电图：T波高尖，QT间期延长。
治疗：（1）立刻停止K的摄入（食物、药物）；（2）对抗心律失常，应用钙剂；（3）降低血钾浓度，使用高渗糖溶液加胰岛素静脉滴注；（4）促使排钾。
12. pH 计算：HCO3-为分子，H2CO3为分母。
13. 代酸：非挥发性酸生成过多和排出障碍；体内失碱过多；肾脏排酸保碱功能障碍，使血浆HCO3-原发性减少。临床最常见。
临床表现：重者呼吸深而快，呼出气带有酮味，面颊潮红，口唇樱桃红色，心率加快，心律失常，对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失，伴缺水。
诊断依据：血气分析：
治疗原则：去除病因，纠正缺水和其他电解质紊乱，恢复肾、肺功能，输入碱性药。边治疗，边观察，逐步纠正酸中毒。
轻度：一般可自行矫正。
重度：静脉给予碱性溶液，如碳酸氢钠，效果迅速确切，临床最常用。
14. 代碱：酸丢失过多或碱摄入过多，致血浆HCO3-相对或绝对增高。可因缺钾（低钾血症）导致。
病理生理：（1）呼吸代偿：呼吸浅慢；（2）肾脏调节作用：尿液呈碱性；（3）血氧含量和氧饱和度正常，但组织仍缺氧。
临床表现：呼吸浅慢，肌肉小抽动，出现嗜睡烦躁，精神错乱，谵妄等精神症状。严重者可因脑组织缺氧发生昏迷。
实验室：（1）血气分析：pH和HCO3-明显增高；PaCO2正常；（2）血钠升高，碱性尿，但低钾性碱中毒时可出现反常酸性尿。
治疗：积极治疗原发病，输注等渗盐水或葡萄糖水；常伴低钾血症，补充氯化钾，尿量达<40mmol/L方可补钾；不宜过速。
15. 呼酸：由于肺通气、弥散及肺循环功能障碍，不能充分排出体内生成的CO2，使血液PaCO2增加而形成高碳酸血症。
临床表现：非特异性，常为缺氧，高PCO2和酸中毒合并。
16. 呼碱：肺通气过度，排出过多CO2，使PCO2下降致低碳酸血症。
临床表现：头晕胸闷，呼吸快而深，后转浅而短促，兼有叹息样呼吸。
17. 外科补液总要求：缺什么补什么，需多少补多少；边治疗，边观察，边调整。
18. 补液的程序和内容：先扩容，继而适当纠酸，再酌情纠正K、Ca、Mg的紊乱。“先快后慢，先盐后糖，盐糖交换，先晶后胶，适当纠酸，尿多补钾，随时调整”。
（1）先补充血容量；（2）恢复和维持血浆渗透压；（3）纠正酸碱平衡失调；（4）纠正重
要离子失衡；（5）补充能量。
休克
1. 休克：机体受到有害因素强烈袭击后所致的：有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱，器官功能受损为主的病理生理过程中所产生的危机综合征。本质：微循环障碍，组织细胞缺氧。特征：产生炎症介质。
2. 维持有效循环血量的因素：足够的血容量，有效地心搏出量，良好的周围血管张力。
3. 分类：低血容量性，感染性，心源性，神经性和过敏性。
4. SIRS：指感染或非感染因素作用于机体引起的一种难以控制的全身性瀑布式的全身性炎症反应综合征。
5. 监测：意识状态：监测脑组织血液灌流状况；皮肤温度与色泽：注意脓毒性坏死属“暖休克”，四肢虽温，但病情重；血压：收缩压<90mmHg或脉压<20mmHg；脉率；尿量；CVP：中心静脉压正常值5-10cmH2O；动脉血气分析：PaO2低于8.0kPa（60mmHg）吸入纯氧仍无改善者可能是ARDS先兆；动脉血乳酸盐监测：正常值1-1.5mmol/L。
6. 治疗：重点是恢复组织灌流和提供足够的氧。对酸碱平衡的处理多主张宁酸勿碱；无论使用血管收缩剂还是血管扩张剂都应在扩容治疗的基础上使用。
7. 低血容量性休克：失血性；创伤性
主要表现：CVP降低，回心血量减少，CO下降造成低血压，外周血管收缩，血管阻力增加，心率加快。
治疗：及时补充血容量（首先经静脉快速滴注平衡盐液和人工胶体溶液），积极消除病因，和（或）迅速止血。
8. 脓毒性休克，即感染性休克，常见而难治。
分型：高动力型（高排低阻）“暖休克”；低动力型（低排高阻）“冷休克”。
治疗：补充血容量；控制感染；纠正酸碱失衡（代酸发生早而重）；心血管药物；糖皮质激素；营养代谢支持和必要的免疫支持。
围手术期处理
1. 手术分类：择期；限期；急症。
2. 胃肠道准备：为防止麻醉或手术过程或术后呕吐而误吸引起窒息或吸入性肺炎，术前12h应禁食，术前4h禁饮。
3. 切口分类：（1）清洁切口（Ⅰ类切口），指手术缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术，疝修补术；（2）可能污染切口（Ⅱ类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术；（3）污染切口（Ⅲ类切口），指临近感染区或直接暴露在污染或感染物中的切口，如胃穿孔修补术，穿孔阑尾切除术。
4. 缝线拆除：（1）头、面、颈部：4-5日；（2）下腹部、会阴：6-7日；（3）胸部、上腹部、背部、臀部：7-9日；（4）四肢：10-12日；（5）减张缝线：14日。
5. 切口愈合分级：（1）甲级愈合，指愈合优良，无不良反应；（2）乙级愈合，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结等但未化脓；（3）丙级愈合，指切口化脓，须做切开引流等处理。
举例：如甲状腺大部切除术后切口愈合优良：Ⅰ/甲；胃大部切除术后切口红肿：Ⅱ/乙；阑尾穿孔切除术后切口化脓：Ⅲ/丙。
重症救治
1. CPCR，心脑肺复苏，重点是维持脑组织灌流。
A 保持呼吸道通畅；B 进行有效人工呼吸；C 建立有效人工循环。
2. ECC，胸外心脏按压。禁忌症：胸廓严重畸形或伴心脏移位者，胸外伤引起肋骨骨折，胸部穿透伤，胸部挤压伤，张力性气胸，心包填塞等。
3. MODS：多器官功能障碍综合征，指急性疾病过程中2个或2个以上重要器官或系统的急性功能障碍综合征。
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