姓名 学生电话 班级 留校时间 留校 住宿 理由 留校 住宿 承诺 性别 寝室号 家长电话 班主任及联系方式 年 月 日 至 年 月 日 本人郑重承诺： 1、自觉遵守有关规章制度，做到遵守纪律、爱护公物、损坏公物照价赔偿。 2、提高安全防范意识，加强自我保护，发生事故本人负责。 3、遵守留校住宿的相关管理制度，并严格遵守宿舍的作息时间。 本人签名： 年 月 日 辅导员 意见 班主任签名： 年 月 日 系部 意见 负责人签名： 年 月 日
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