姓名: 年龄： 性别： 住院号： 年 月 日
诊断：
功能障碍表现：
部 位 分 级 5 5- 4+ 4 4- 3+ 3 3- 2+ 2 2- 1 0 一次评二次评三次评定 定 定
姓名 性别 年龄 地址： 诊断：
Brunnstrom 6 阶段评价法
部 位 一 二 次 评 定 三次评定 分 次 级 评 定
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅳ级 年 月 日 评估者签字：
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