沦 ＿Ｉ誊 毫笳 括 勘橙查 Ｃ ＨＩＮＥＳＥ ＣｏＭＭＵＮＩＷ Ｄ０ＣＴＯＲＳ 超声引导下胸腔穿刺并发症及其防治 超声显示器上可见穿刺针尖及深度。连 刘静 大，应立即输液或输血，用止血药，必要时 手术止血，另外胸穿时应严格按照操作规 接延长管、注射器抽液。 结果 ２２５２００江苏江都市人民医院Ｂ超室 程，明确针尖位置、深度、减少穿刺针的提 拉次数。穿刺中患者应避免咳嗽及转动， 胸穿时咳嗽肺膨胀易被针刺破，病人欲咳 ２５２６例胸腔积液均１次穿刺成功， 并发症８１例。①出血ｌ８例：其中肺出血 嗽时即喝凉开水，可缓解咳嗽，咳嗽剧者 ６例，因穿刺过深或病人剧咳损伤肺组 应立即拔针。 织，术后病人咳血痰或咯血出现；另１２例 气胸及相关并发症处理：气胸是胸腔 摘要目的：探讨超声引导下经皮胸腔 穿刺损伤肋间血管，７例是因病人肋间隙 穿刺较为常见的并发症，大部分为少量气 积液穿刺后的并发症及其防治方法。方 较狭窄，针尖沿肋骨下缘贴近进针，损伤 胸，无症状者一般不需作特殊处理，少数 法：回顾总结２５２６例住院病人行超声引 肋间小动脉，５例是反复抽胸水，使胸膜 病例需作单纯抽气或胸腔插管引流术。 导下穿刺的临床资料。结果：２５２６例胸 肥厚，胸水呈分隔状，反复提插进针后，致 穿刺时准确定位，并避免进针过深，是防 腔积液在超声引导下均１次穿刺成功，术 肋间小血管损伤引起胸膜内小量出血，胸 止发生气胸的关键。穿刺操作前应常规 中发生出血１８例，气胸２ｌ例，出现胸膜 液由草黄色迅速转为血性。②气胸２ｌ 行胸部超声检查，了解积液多少及部位情 反应２７例，复张性肺水肿１ｌ例，恶性肿 例：６例胸膜肥厚及１例胸腔积液伴下肺 况，肺压缩量多少，有无胸膜肥厚及包裹 瘤皮下种植４例，并发症及不良反应发生 炎症，针尖显示不清，致穿刺过深、损伤脏 等，寻找好肋问穿刺点。防止穿刺过深损 率３ ２％。结论：超声引导下胸腔穿刺虽 层胸膜及肺组织而出现气胸；５例根据Ｂ 伤肺部的办法：穿刺针进入皮下后，右手 属微创手术，但开展此项技术时加强并发 超所示均进针需４．２ｅｍ，以上，进针后因 将注射器针芯后拉保持负压（注射器与 症的防治至关重要。 胸膜呈分隔状，多次提插损伤肺组织致气 针头之间应连接延长管），放大实时超声 关键词超声引导胸腔穿刺并发症 胸，另１Ｏ例为胸腔积液抽尽时肺复张后 图像，左手持针缓慢渐进，超声图像可见 ｄｏｉ：１０，３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． 伴随呼吸运动划破肺泡所致。③痛性晕 针尖进入组织层次结构途径，最后突破壁 ２Ｏ．１８０ 厥 胸膜过敏反应２７例：１１例因高度紧 胸膜２～３ｍｍ即可，此时可抽出胸液。针 张，注意力过度集中、恐惧，而在行局部麻 道及针尖不清时不可粗暴进针，更不应反 资料与方法 醉时或抽液初始发生过敏反应、痛性晕 复提拉穿刺针以使损伤到肺组织；抽少量 ２００１年９月～２００９年９月收治胸腔 厥；１６例因饥饿、局麻不充分或进针位置 胸腔积液时，笔者体会应保留５０～１００ｍ］ 积液患者２５２６例行超声引导下穿刺，男 偏移，疼痛致头晕、面色苍白、大汗淋漓、 为宜，以积液量刚好能显示针尖为佳，避 １８９６例，女６３０例，男：女＝４：１，年龄１３ 血压下降。④复张性肺水肿Ｉｌ例：均是 免肺泡复张后引起的划伤。 —８３岁，平均４６．６岁，所有病例均予胸 大量或中等量积液病人，首次行胸腔穿刺 痛性晕厥、胸膜过敏反应相关并发症 穿抽液作胸腔积液化验，根据Ｌｉｇｈｔ标准， 术８例，二次抽的３例，分别抽液都在 的处理：其发生主要与局部麻醉特别是对 渗出液２１４７例，漏出液３７９例。其中大 ８００ｍｌ、１２００ｍｌ左右，抽液速度过快后出 胸膜壁层的麻醉不充分以及穿刺点与麻 量胸腔积液４６７例，中等量积液６３４例， 现咳嗽不止、胸闷、气憋、咳少量粉红色泡 醉点部位不一致有关。因此，要求对穿刺 少量积液９８２例，包裹性积液４４３例；左 沫痰，肺部湿哕音。⑤恶性肿瘤皮下种植 部位的麻醉一定要充分，超声定位下的皮 侧１０４５例，右侧１ｉ６７例，双侧３１４例；合 ４例：３例胸膜间皮瘤，１例胸膜转移癌， 肤局部麻醉，应尽量保持穿刺点与麻醉点 并中等量腹水１４０例，大量５４例；合并大 均是在反复抽水后在胸壁上形成癌瘤结 相一致，除了探头定位固定要稳，重要一 量心包积液４例，少量心包积液３例。胸 节。 点麻醉后，麻醉点后方超声可见浅表组织 腔积液原发病因分布情况。 麻药界面形成的衰减影，按此衰减影进针 仪器：使用仪器为ＡＬＯＫＡ—ＳＳＤ１０００ 讨论 可减轻患者的痛苦，亦是预防胸膜过敏的 型超声诊断仪，腹部探头（频率 出血相关并发症及其处理：多见于老 重要措施。对于精神紧张的病人，要求胸 ３．５ＭＨｚ），配套穿刺架，八光１８Ｇ穿刺针， 年人，随着年龄增长，肋间动脉的弯曲度 穿前给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理， 延长管、穿刺包等。 增加，进针时损伤的机会亦增多。有的病 使其坐位舒适，身体放松 ｊ。操作时动 方法：患者采用坐位，腹侧朝向椅背 灶因肋间隙太窄致使病灶显示欠清或进 作要轻，局麻时可先行左手拇指固定穿刺 并双臂置颌伏于椅背上，行胸背部超声检 针困难，损伤肋间血管。这时应嘱患者双 点，对胸膜肥厚的病人，肋间隙变窄，按常 查，确定积液范围、形态、包裹、分房情况， 手尽量上举使肋间隙增宽，经肋间进针时 规操作针头易移位，使进针困难，并加重 并测量胸膜厚度，在积液区的下部选择穿 应靠肋骨上缘或肋间隙垂直进针，一 疼痛。因此需充分局麻无痛后再进针，可 刺点，穿刺前测量最大深度，以估算积液 般不会刺破肋间大血管及神经，或穿刺时 避免痛性晕厥发生。胸穿时一定要注意 量。常规穿刺部位皮肤消毒，局部铺洞 先垂直进针或用锐利手术刀尖刺破皮肤 观察患者，若出现面色苍白、出冷汗，心率 巾，探头定位后２％利多卡因２ｍｌ局麻， 及部分肋间隙，再改变进针角度。针刺孔 加快，脉膊微弱时，应立即拔出穿刺针让 穿刺针在超声引导下沿穿刺线进入胸腔， 小量出血，只需局部压迫即可，如出血量 患者卧床休息，同时给予氧气吸人，一般 １６６中国越区逮师・燕学专业２０１０单第２Ｏ期（第１２卷总第２４５期 高频超声诊断肠梗阻及肠肿瘤的体会 的为肠管重度扩张，液体在肠管内流动， 杨冬梅‘ 于海燕 严如银。 ７３３０００甘肃武威市凉州区第三医院 规检查，然后饮水５００～７００ｍｌ，大约２０分 钟后再检查。对２０倒肠包块的检查，肠 多数个别人是清亮的，液体呈顺向或逆行 流动，梗阻时间较长，肠蠕动减弱，甚至蠕 动波消失。 壁层次结构显示不清，肠壁上见低一等回 声光团凸向肠腔内，表面欠光滑，形态不 ７４３００１ １定西市安定区第二医院 梗阻部位的判断：高频超声能清晰显 规则，周围见液性暗区，呈典型的“假肾 示肠管壁层次、结构、蠕动的情况，并可见 征”表现，超声诊断为肠肿瘤，与手术后 肠襻半月襞，空肠皱襞密而高，回肠皱襞 病理诊断符合。１０例表现扩张的肠管下 低而疏。根据解剖形态及肠管分布，可以 方肠管内充满实质性低声光团，与肠壁层 大致估计梗阻部位。空肠梗阻时，扩张肠 次不清，呈弥漫性侵润，彩超提示为肠肿 关键词肠梗阻肠肿瘤 高频超声诊 管位于上腹部，回肠下端梗阻时，扩张肠 瘤，经手术病理证实６例为肠溃疡，４例 断 管肠满布全腹，通常高位梗阻皱襞显著， 肠恶性肿瘤。 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． 扩张肠管位置较高，大多伴有重度胃扩 ５例表现为回盲部见中一强回声光 ２０．１８１ 张，因所致的呕吐使胃肠气体减少，腹平 团，肠壁结构层次欠清晰，超声诊断为肠 片不能显示气液面，超声则可以明确显示 息肉，手术证实３例为息肉，２例为肠肿 高频超声以其高分辨率，可以清晰观 扩张充满液体的肠腔，对于肠套叠典型图 瘤。超声诊断准确率达９ｏ％以上。 察肠管的形态、蠕动、肠壁层次结构、厚 像为“同心圆”征。 度，准确诊断肠梗阻的类型以及肠肿瘤的 梗阻原因的诊断：国外资料报道梗阻 讨论 部位，及时指导临床采取治疗方案。它因 以粘连居多，其次为嵌顿疝、肿瘤性梗阻， 肠梗阻为常见急腹症，临床最常用的 无创、方便、快捷，较高的诊断符合率，优 国内报道以嵌顿疝居多，其次为粘连，结 方法是ｘ线、ＣＴ，近年来，随着胃肠超声 于其他检查。 肠脾区肿瘤因位置高、深，且易受肺气干 经验的不断成熟，但因其物理特性及分辨 扰而漏诊，结肠肿瘤因小肠显著扩张占据 率的，不能完全显示生理状态下的正 资料与方法 全腹易被漏诊，应重视腋后线肋间扫查， 常肠袢，但近年随着超声仪器性能的提 ２００７～２００９年对彩超检查的８４例 可提高诊断率，气体干扰时 采用加压、侧 高，高频超声以其高分辨鞋对观察胃肠 肠梗阻及３５例肠肿瘤的患者进行观察与 动探头等方法避开气体，有助于发现病 壁层次、结构、形态，显示出它独特的优越 手术病理诊断随访比较。 变，粘连性肠梗阻多为小肠梗阻，患者常 性。 ． 方法：仪器采用百胜ＭＹＩａ￣４０、麦迪 有手术史。 超声诊断肠梗阻灵敏性高，虽然腹平 逊６０００彩色多普勒超声，５～１０ＭＨｚ，线 肠肿瘤的判定：肠道肿瘤无论良恶 片在诊断肠梗阻中广泛应用，但其灵敏度 阵探头，患者平卧位进行全腹扫查。 性，均适宜于超声检查，肠道肿瘤大多为 低，条件，仅为４５％一８２％一。而高频 结肠好发部位，正常肠壁高频超声可以清 超声以其分辨率高、无创、无痛、方便、快 结果 晰显示层次、结构、厚度，一般厚度＜ 捷，且能实时、直观判断有无梗阻，且可以 确定有无梗阻：肠梗阻分为完全性及 ４ｍｍ，肠道肿瘤时，肠壁显示增厚，达 直观显示肠功能状态，不论肠蠕动频率快 不完全性梗阻。梗阻近端肠腔扩张，通常 １．２ｃｍ以上，临近肠管蠕动明显减弱，结 慢，只要蠕动强度下降，即认为肠功能下 小肠腔径＞３．０ｍｍ，结肠径＞４ｍｍ，有诊 肠区有包块，典型图像为“假肾征”，根据 降，超声对肠功能的判定，是其他任何检 断意义，３２例不完全梗阻表现为近端肠 周围是否有肿大的淋巴结及腹腔是否有 查都不易做到的，因此，高频超声是判定 管呈轻一中度扩张，远端肠管呈正常状态 积液以及彩色多普勒观察肠腔包块血供 肠梗阻、肠肿瘤、肠功能首选。尤其是急 或塌陷状态，扩张的肠腔内常充满液性暗 情况，综合判定，结合临床：贫血为结肠癌 腹症方面起到了鉴别诊断作用，因此，应 区或气液混合物。５２例完全梗阻的表现 的主要特征。对没有造成梗阻患者，先常 成为临床常规检查首选。 即可缓解。若症状无改善，可立即皮下注 充胶体溶液，症状一般在短时间内缓解。 时内。因此，对穿刺抽气、抽液的患者，术 射。肾上腺素必要时输液，应用升压药。 重症患者常需要建立呼气末正压呼吸或 后４小时内应严密观察。 复张性肺水肿相关并发症的处理：是 采用高频喷射通气。预防措施：①对大量 恶性肿瘤皮下种植：见于胸膜间皮 指大量胸腔积液患者，因急速过度抽吸治 胸腔积液或气胸患者，抽吸治疗时不可过 瘤、胸膜转移癌所致的恶性胸水在穿刺或 疗引起的同侧或双侧肺水肿。本症的发 多过快；②胸腔穿刺时发生的咳嗽，可能 拔针过程中，癌细胞脱落粘附在胸壁上， 病机理尚未完全明了。本症一经确诊必 是该症的早期表现。一旦发生应立即停 有可能在该处种植生长发展为新的癌瘤 须立即处理。早期轻症病例可给予吸氧， 止抽吸，必要时向胸膜腔内注入空气，以 结节，即所谓种植性转移。在穿刺时选用 吸入消泡剂如二甲基硅油消泡气雾剂等， 期阻止可能发生的肺水肿；③临床实践证 管径较细的穿刺针，拔针时保持负压并快 静注氨茶碱、速尿、强心剂、地塞米松，补 明，肺复张性肺水肿多发生在抽吸后４小 速拔出，有可能减少癌细胞脱落的机会。 中国社区医师・医学专业２０１０年第约期（第１绻总奠 ‘５期）ｌ６７
