血管内介入栓塞疗法对脑血管畸形疗效分析
【摘要】：目的：研究血管内介入栓塞疗法对脑血管畸形疗效。方法：选取2011年4月至2013年7月来我院住院治疗的脑血管畸形患者64例，随机平均分为两组，栓塞组使用血管内介入栓塞疗法，手术组运用传统外科手术治疗，观察和比较两组的日常生活功能（ADL）和栓塞切除情况。结果：栓塞组32例患者中，完全栓塞13例，大部分及以上栓塞28例，小部分栓塞4例；手术组32例患者中，全切27例，大部分及以上切除31例，小部分切除1例，两组的完全栓塞或全切水平有明显统计学差异，P<0.05，大部分及以上栓塞或切除以及小部分栓塞或切除差异无统计学意义，P>0.05；栓塞组32例患者中，ADL I为18例，ADL II为9例，ADL III为2例，ADL IV为2例，ADL V为1例；手术组32例患者中，ADL I为10例，ADL II为7例，ADL III为7例，ADL IV为6例，ADL V为2例；两组的ADL比较，ADL I患者差异有统计学意义，P<0.05，其他ADL分级患者无明显差异，P>0.05。结论：血管内介入栓塞疗法的效果是值得肯定的，建议临床医生在熟悉操作后使用这一技术。 【关键词】：脑血管畸形；血管内介入栓塞疗法；治疗效果；
The analysis of endovascular embolization treatment on cerebral vascular
malformation
【Abstract】:Objective:To study the endovascular embolization treatment on cerebral vascular malformation.Methods:64 inpatients of cerebral vascular malformation from April 2011 to July 2013 were chosen,and they were randomly averagely divided to 2 groups.The embolization group was treated by endovascular embolization treatment,and the surgery group was treated by traditional surgery.ADL ,embolization and resection of 2 groups were observed and compared.Results:In 32 cases of embolization group,13 cases were embolished totally,28 cases were subtotally embolished at least,4 cases were partly embolished. In 32 cases of surgery group,27 cases were resected totally,31 cases were subtotally resected at least,1 cases were partly resected.The difference of total embolization or resection of 2 groups is significant,P<0.05.The difference of subtotal embolization or resection of 2 groups is not significant,P>0.05. In 32 cases of embolization group,18 cases were ADL I,9 cases were ADL II,2 cases were ADL III,2 cases were ADL IV,1 case was ADL V; In 32 cases of surgery group,10 cases were ADL I,7 cases were ADL II,7 cases were ADL III,6 cases were ADL IV,2 case was ADL V;ADL I cases of 2 groups have significant difference,P<0.05,other type cases of 2 groups do not have significant
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difference,P>0.05.Conclusions: The endovascular embolization treatment is effective,using thi technique after being familiar with it is suggested.
【Key words】:Cerebral vascular malformation;Endovascular embolization treatment;trentment effect;
脑血管畸形是一种先天性、非肿瘤性脑血管发育异常，多见于年轻人，是指脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响。脑血管畸形可分为动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）、毛细血管扩张症、海绵状血管瘤、静脉血管畸形、Sturge-weber综合征等，其中以动静脉畸形最为常见，高达90%以上的比例，因脑实质内出血是AVM的发病特点，常引起严重后果，导致预后不良，所以AVM受到非常高的关注
[2-3]
[1]
。目前，针对脑血管畸形的治疗主要有血管内栓塞治疗、手术切除及放射治疗，其
中血管内栓塞因近年来栓塞材料的改进及医生操作水平的提高，使其从原来的辅助治疗地位上升到治愈性治疗，其微创、并发症较少的特点越来越受到医生及患者的青睐。故本文就血管内栓塞治疗对AVM的疗效做一些研究工作，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1一般资料：选取2011年4月至2013年7月来我院住院治疗的脑血管畸形患者64例，患者临床资料完整，经过医院伦理委员会，患者知情同意。男42例，女22例，年龄为（33.22±8.15）岁，均在22至42岁之间，以颅内出血表现入院为39例，以癫痫表现入院为8例，头痛5例，头晕9例，MRI发现3例。首先使用DSA确诊，根据Spetzler-Martin分级，I级20例，II级23例，III级18例，IV级3例。使用随机数表法，将64例患者平均随机分成两组，其中栓塞组32例，男23例，女9例，年龄为（32.13±8.43）岁，均在23至42岁之间，以颅内出血表现入院为15例，以癫痫表现入院为6例，头痛3例，头晕6例，MRI发现2例，根据Spetzler-Martin分级，I级11例，II级9例，III级11例，IV级1例；手术组32例，男19例，女13例，年龄为（33.87±7.84）岁，均在24至42岁之间，以颅内出血表现入院为24例，以癫痫表现入院为2例，头痛2例，头晕3例，MRI发现1例，根据Spetzler-Martin分级，I级9例，II级14例，III级7例，IV级2例。
1.2影像学表现：所有患者均常规入院前CT检查，院后MRI检查，所有患者都行DSA确诊。CT显示出血表现为颅内或蛛网膜下腔高密度影，但CT对范围的判断不够准确，MRI检查相比CT可更清楚地看到病灶大小以及范围，病变位于基底节区15例，顶叶24例，额叶13例，颞枕部9例，小脑3例。病变最大直径1.8～10.2cm，平均（6.23±4.35）cm。
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1.3治疗方法
1.3.1手术组治疗方法：根据血肿程度和病灶位置的不同，47例行显微镜下畸形血管切除和颅内血肿清除术，5例行去骨瓣减压术，9例行单纯血肿清除术，3例进行二期AVM显微镜下畸形血管切除。
1.3.2栓塞组治疗方法：患者术前12小时禁水禁食，备皮准备，全身麻醉，予心电监护，使用Seldinger法穿刺右股动脉，置入6F导管，推入造影剂，行双侧颈内动脉及椎动脉造影，对脑动脉畸形团的供血动脉、循环时间进行详细了解。即使在脑表面的AVM，也应对其行颈外动脉造影，了解其是否参与供血。全身肝素化以后，把6F导引导管的头端放置在C2、C3水平的靶血管内，调整DSA机头至最佳角度，导入微导管，在微导丝的指引下，超选择进入畸形血管团，后行造影证实病灶部位，同时使用DSA路图功能。用二甲基亚砜0.3mＬ缓慢打入微导管，速度为0.1mL/min，后进行栓塞，材料使用Onyx。在发现栓塞材料反流至导管头端标记点后，或进入主引流静脉时，应该立即停止栓塞操作，稍等片刻，再次进行栓塞。如此反复进行，使Onyx不断分散于血管内，尽可能做到完全栓塞，对比初始造影图像，感到栓塞满意或不再弥散时，缓慢将微导管拉直，拔出应迅速。如遇多支动脉供血畸形血管团，再次造影，反复重复上述过程。术后回病房6小时后，将股动脉鞘管拔除。术后24小时后行头颅CT检查，对麻醉苏醒后血压不稳、烦躁不安者，应立刻行CT检查。
1.4观察指标：对所有患者进行术后随访，最长达10个月，记录日常生活功能（ADL），分级标准为：日常生活完全恢复正常为ADLⅠ级，部分活动恢复或可独立生活为 ADLⅡ级，需依靠他人帮助或扶拐行走为ADLⅢ级，意识恢复清醒但行走功能丧失，需卧床生活为ADLⅣ级，植物生存状态为ADLⅤ级
[7]
[5-6]
。
1.5疗效评价标准：参考血管内介入栓塞法的疗效标准，畸形血管团完全消失为治愈性栓塞或切除；消失大于60%为大部分及以上栓塞或切除；消失<60%为小部分栓塞或切除。
1.6统计学方法：使用SPSS20.0软件进行统计学分析，计数资料使用χ检验，设P<0.05作为统计学差异的标准。
2.结果
2.1两组疗效的分析：栓塞组32例患者中，完全栓塞13例，大部分及以上栓塞28例，小部分栓塞4例；手术组32例患者中,全切27例，大部分及以上切除31例，小部分切除1例，两组的完全栓塞或全切水平有明显统计学差异，P<0.05，大部分及以上栓塞或切除以及小部分栓塞或切除差异无统计学意义，P>0.05。详见表1。
2
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表1 两组疗效的比较（%）
完全栓塞或全切
大部分及以上栓塞或切除
栓塞组（n=32） 手术组（n=32） χ P值
※
2
小部分栓塞或切除
13（40.63） 27（84.38） 13.0667 0.0003
※
28（87.50） 31（96.88） 1.9525 0.1623
4（12.50） 1（3.13） 1.9525 0.1623
注：P<0.05，差异有统计学意义
2.2两组ADL情况比较：栓塞组32例患者中，ADL I为18例，ADL II为9例，ADL III为2例，ADL IV为2例，ADL V为1例；手术组32例患者中，ADL I为10例，ADL II为7例，ADL III为7例，ADL IV为6例，ADL V为2例；两组的ADL比较，ADL I患者差异有统计学意义，P<0.05，其他ADL分级患者无明显差异，P>0.05。详见表2。
表2 两组ADL情况比较（%）
栓
塞
组
ADL I
ADL II
ADL III 2（6.25）
ADL IV 2（6.25）
ADL V 1（3.13）
18（56.25） 9（28.13）
（n=32） 手
术
组
10（31.25） 7（21.88）
7（21.88）
6（18.75）
2（6.25）
（n=32） χ P值
※
2
4.0635 0.0438
※
0.3333 0.5637
3.2323 0.0722
2.2857 0.1306
0.3497 0.5543
注：P<0.05，差异有统计学意义 3.讨论
脑血管畸形是一种先天性脑发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常, 并对正常脑血流产生影响的一种疾病。脑血管畸形中最常见的是AVM，占脑血管畸形的90%以上，年出 血率约为2%～4%，一旦发生脑出血，后果严重。究其发病原因，是因为在胚胎期时，在不良因素的影响下，脑部的脑血管网发育异常，毛细血管发育不健全，在动静脉之间直接相通形成短路，最终发展成畸形血管团。AVM在男性发病率较高，首发症状常为颅内出血、癫痫、头痛、头晕等，如不早期及时治疗，再出血风险较大。有学者提出AVM早期诊断特征依据，
[9]
[8]
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主要为：①单独或合并存在脑出血、癫痛、头痛的现象；②在局部颅脑CT 上显现有不规则的低密度区，甚至病变区的钙化灶显现的有些患者的颅脑CT 上； 在增强CT 上会出现不规则的高密度区，甚至供血动脉、引流静脉；③全脑血管造影的动脉期摄片上清晰地显现出一些不规则扭曲的血管团， 其中有1 根或数根粗大而显影较深的供血动脉。如果能够在颅内严重出现发生前诊断出脑血管畸形，及早进行正规系统治疗，或能提高患者治愈率，减低致残率。
针对脑部动静脉畸形的治疗，目前主要有手术切除、血管内介入栓塞治疗，立体定向放射治疗，立体定向放疗又包括伽马刀和光子刀。虽然手术切除至目前为止仍然是最为成熟的治疗方式，但是无创的理念是医疗的大趋势，且近年来影像学、导管技术飞速发展，使得血管内介入栓塞治疗得到了极大地重视。过去，血管内介入栓塞治疗能够减少巢的体积、闭塞关键的供血动脉为手术治疗或立体定向放射创造有利的条件, 作为辅助性的治疗一直以来被广泛接受与使用
[10]
[3]
。血管内介入治疗所用的传统栓塞材料主要有聚乙烯乙醇（PVA）、n- 丁
基氰基丙烯酸酯（NBCA）等，目前，PVA已很少使用，NBCA因其能永久闭塞畸形血管团，因此从投放临床之初就被广泛应用，但是它的缺点也很明显，粘性很强会导致对大的畸形血管团长时间注射较为困难，使得每次注射面积有限，这也是血管内介入栓塞疗法过去常作为辅助治疗的原因之一。而近年来，Onyx系列的出现，打破了AVM治疗的格局。Onyx属于乙烯乙烯醇共聚物（EVAL），是专门为AVM和动静脉瘘而研发的一种新型非粘附性液体栓塞剂
[11]
。
它最大的有点就是可以延长注射栓塞剂的时间，从而使得栓塞的面积能够更加广泛，这也是近年来血管内介入栓塞法日益趋向于治愈性栓塞的原因之一。
本次研究结果表明，栓塞组32例患者中，完全栓塞或全切13例，大部分及以上栓塞或切除28例，小部分栓塞或切除4例；手术组32例患者中，完全栓塞或全切27例，大部分及以上栓塞或切除31例，小部分栓塞或切除1例，两组的完全栓塞或全切水平有明显统计学差异，P<0.05，大部分及以上栓塞或切除以及小部分栓塞或切除差异无统计学意义，P>0.05。提示血管内介入栓塞治疗对病灶的完全清除尚不如手术治疗，这与解利平等
[12]
在显
微外科手术和血管内栓塞治疗脑动静脉畸形的Meta 分析中的结论一致，究其原因，或与术者对血管内介入栓塞技术的掌握尚不够娴熟，对Onyx系统的认识还不够深入，但是从结果来看，60%以上的栓塞或切除率两组是没有统计学差异的，所以血管内介入栓塞的效果还是能够令人接受的；另外，栓塞组32例患者中，ADL I为18例，ADL II为9例，ADL III为2例，ADL IV为2例，ADL V为1例；手术组32例患者中，ADL I为10例，ADL II为7例，
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ADL III为7例，ADL IV为6例，ADL V为2例；两组的ADL比较，ADL I患者差异有统计学意义，P<0.05，其他ADL分级患者无明显差异，P>0.05。这说明使用血管内介入栓塞疗法的近期生活质量是高于手术组的，主要与该疗法的创伤小，对神经功能的损伤小有关，不过有一个问题值得注意，本研究因条件有限，仅随访了10个月，但是血管内介入治疗的完全栓塞率不如手术治疗的全切率，所以远期是否会出现再出血，导致患者再次发病是不得而知的。
综上所述，血管内介入治疗作为几年飞速发展的治疗手段，在脑血管畸形，尤其是AVM来说，效果是值得肯定的，建议在临床上使用这一技术，但因这一技术术者的熟练度可能尚不高，故外科医生一定要多多练习，并熟悉操作后再应用于临床。
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