手术部位感染监测登记表

*****医院手术部位感染监测登记表

一、一般情况

科室: 住院号： 姓 名: 性别：男□ 女□ 年 龄： （岁□月□天□）

入院日期1： 年 月 日 手术日期： 年 月 日 糖尿病：是□ 否□

其他易感因素：抗生素□、放疗□、化疗□、免疫抑制剂□、肝硬化□、药瘾者□、肿瘤□、营养不良□

二、手术情况

手术名称： 手术类型：急诊□ 择期□

麻醉方式：全麻□ 椎管内麻醉(硬膜外、腰麻、腰硬联合、其他) □ 局麻(颈丛、臂丛、其他) □

切口等级：Ⅰ类□ Ⅱ类□ Ⅲ类□ Ⅳ类□ 手术持续时间2： 小时 分

切口大小： 主管医生： 危险因素评分（NNIS分级）：0分□ 1分□ 2分□ 3分□

手术风险评估：手术切口清洁度（ 分）+麻醉分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=（ 分）

手术类别：浅层组织手术□ 深部组织手术□ 器官手术□ 腔隙手术□

失血量： ml 输血： 术前外周血WBC计数：

气管切开：是□ 否□ 气管插管：是□ 否□ 使用呼吸机：是□ 否□ 泌尿道插管：是□ 否□

动静脉插管：是□ 否□ 腔镜：是□ 否□ 植入物：有□ 无□

三、抗菌药物使用情况

术前用药：是□ 否□ 术前抗菌药物使用情况：一联□ 二联□ 三联及以上□

抗生素： 量*次*天 给药方式：静脉□ 其他 时间：术前0.5h-2h□ 其他□

抗生素： 量*次*天 给药方式：静脉□ 其他 时间：术前0.5h-2h□ 其他□

抗生素： 量*次*天 给药方式：静脉□ 其他 时间：术前0.5h-2h□ 其他□术中用药：是□ 否□ 追加用药(手术＞3h或出血量＞1500ml)：是□ 否□ 一联□ 二联□ 三联及以上□

抗生素： 量*次*天 给药方式：静脉□ 其他

抗生素： 量*次*天 给药方式：静脉□ 其他

抗生素： 量*次*天 给药方式：静脉□ 其他

术后用药：是□ 否□ 若是，时长为：1日□ 2日□ 3日或3日以上□ 一联□ 二联□ 三联及以上□

抗生素： 量*次*天 给药方式：静脉□ 其他

抗生素： 量*次*天 给药方式：静脉□ 其他

抗生素： 量*次*天 给药方式：静脉□ 其他

四、医院感染情况：是□ 否□

感染日期： 年 月 日 手术部位感染：是□ 否□ 若非手术部位感染，感染部位为：

若为手术部位感染，感染部位为：浅层切口□ 深部切口□ 器官/腔隙□

分泌物送检日期： 年 月 日 病原微生物名称

手术切口渗出物：脓性□ 血性□ 脂肪液化□ 其它□ 外科引流：是□ 否□ 瘘管：是□ 否□

切口愈合：甲□ 乙□ 丙□ 拆线情况：免拆线□ 拆线□ 拆线日期： 年 月 日

出院日期： 年 月 日 出院后随访日期： 年 月 日

监测医生： 监测日期： 年 月 日

注：1、入院日期：如果一个病人出院后24小时内又入院，则视为前次住院的延续。

2、手术持续时间：从皮肤切开到关闭的时间。