江苏省水运工程施工质量统一用表

江苏省水运工程施工质量管理

统一用表

江苏省交通厅工程质量监督站

二00八年元月

填 表 要 求

1、水运工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格，应采用本 “江苏省水运工程施工质量管理统一用表”(以下简称“统一用表”)所规定的表格格式。

2、“统一用表”可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线。 3、使用“统一用表”应符合下列规定：

（1）填写时应使用 钢笔或黑色签字笔，不得使用易退色的书写材料。 （2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求清楚、工整，不得涂改。

（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。

（4）表格填写结论应准确明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划“/”表示。

4、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合下列规定。 （1）抄件或复印件应清楚,不得涂改。

（2）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。

5、严格按“统一用表”表头的类别编号执行，对“统一用表”范围中未完全涵盖的应另行编类（如另增加（施B－01、02……）、（监D－01、02……））；对于表格中内容、子项不全，需再进行补充的，或同类表格需另外增加内容的，可在原有类别号后面续上－a、－b、－c……(如施A－01－a)以此类推。

6、工程原材料试验台帐、试验内容和记录表格，应执行2007年江苏省交通厅发布的《江苏省公路水运工程试验检测用表(2007)》中规定的试验内容和记录表格，“统一用表“中仅补充了试验报告的汇总表及水运工程中常用的部分材料检验表格。

目 录

填表要求

一、承包人申报用表

1、(施A-01) 施工组织设计(方案)报审表 2、(施A-02)单位、分部、分项工程划分报审表 3、(施A-03)施工图会审（审核）记录表 4、(施A-04)分包单位资格报审表 5、(施A-05)施工测量放线报验单

6、(施A-06)项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表 7、(施A-07)主要分部/分项工程开工报审表 8、(施A-08)材料/构配件/设备(通用)报验单 9、(施A-09)主要施工设备进(退)场(通用)报审表 10、(施A-10)工程材料（试验）送检见证单 11、(施A-11)隐蔽/分项工程报验单 12、(施A-12)整改复查报审表

13、(施A-13)工程质量问题（事故）报告单 14、(施A-14)工程质量问题（事故）处理方案报审单 15、(施A-15)技术方案报审表

16、(施A-16)工程施工计划（调整）报审表 17、(施A-17)延长工期报审表 18、(施A-18)复工报审表 19、(施A-19)预付款申请表 20、(施A-20)工程（月）付款申请表

(施A-20-1) (月)付款报审表 21、(施A-21)工程变更报审表 22、(施A-22)工程变更费用申请表 23、(施A-23)索赔报审表

24、(施A-24)工程业务联系单 25、(施A-25)单位工程质量核验申请单 26、(施A-26)交工申请报告单 27、(施A-27)工程计量计算表

28、(施A-28)工程周(月)施工计划进度表

(施A-28-1)周施工计划进度表 (施A-28-2)月施工计划进度表 29、(施A-29)日报 30、(施A-30)施工工作月报 31、(施A-31)月施工完成情况报审表 32、(施A-32)施工总结报告 二、监理机构发送用表

1、(监A-01)监理业务联系（通知）单 2、(监A-02)监理备忘录 3、(监A-03)会议通知 4、(监A-04)会议纪要 5、(监A-05)工程停工通知单 6、(监A-06)设计变更通知单 7、(监A-07)工程检验认可书 8、(监A-08)合同外工程通知单 9、(监A-09)索赔审批书 10、(监A-10)现场指令 11、(监A-11)复工指令 12、(监A-12)工地指示 13、(监A-13)变更指令 三、监理机构上报用表 1、(监B-01)监理工作月报 2、(监B-02)专题报告 3、(监B-03)工程初验报告

4、(监B-04) (月)进度款审核表 5、(监B-05)工程质量评估报告 6、(监B-06)监理工作总结报告 四、监理机构检查记录用表 1、(监C-01)现场巡视旁站记录表 2、(监C-02)桩身质量检查记录表 3、(监C-03)试桩压载试验记录表 4、(监C-04)实测项目检查记录表 五、工程施工检验记录用表

1、(检A-1)施工基线、水准点验收记录

2、(检A-2)工程测量控制点验收记录 3、(检A-3)隐蔽工程验收记录 4、(检A-04)水下基槽开挖断面测量验收记录 5、(检A-05)水下基床夯实验收记录（方格网法）

(检A-05-1)水下基床夯实验收记录（随机选点法） 6、(检A-06)水下基床整平记录

7、(检A-07)锤击沉桩记录

8、(检A-08)锤击沉桩综合记录 9、(检A-09)板桩沉桩综合记录 10、(检A-10)灌注桩施工综合记录

11、(检A-11)灌注桩成孔施工记录 12、(检A-12)灌注桩隐蔽验收记录 13、(检A-13)灌注桩水下混凝土施工记录

14、(检A-14)地下连续墙施工综合记录 15、(检A-15)地下连续墙成槽施工记录 16、(检A-16)地下连续墙隐蔽工程验收记录 17、(检A-17)地下连续墙水下混凝土施工记录 18、(检A-18)沉箱（空心块体）的安装综合记录

19、(检A-19)扶壁安装综合记录 20、(检A-20)半圆体安装综合记录 21、(检A-21)方块安装综合记录 22、(检A-22)卸荷板安装综合记录 23、(检A-23)梁类构件安装综合记录 24、(检A-24)板类构件安装综合记录 25、(检A-25)锚碇拉杆安装综合记录 26、(检A-26)轨道安装综合记录

27、(检A-27)沉降观测记录 28、(检A-28)位移观测记录 六、工程试验记录汇总用表

1、(试A-01)水泥出厂合格证和检验报告汇总表 2、(试A-02)钢筋(钢材)出厂合格证和检验报告汇总表 3、(试A-03)塑料排水板检验报告 4、(试A-04)混凝土配合比通知单 5、(试A-05)砂浆配合比通知单

6、(试A-06)混凝土抗压（抗折）强度检验汇总表 7、(试A-04)水泥砂浆抗压强度检验报告 8、(试A-08)混凝土抗冻检验报告（一） (试A-08-1)混凝土抗冻检验报告（二） 9、(试A-09)混凝土抗渗检验报告

10、(试A-10)混凝土强度评定表 11、(试A-11)混凝土强度统计表

12、(试A-12)混凝土氯离子总含量评估报告 13、(试A-13)高性能混凝土抗氯离子渗透性能检验报告 14、(试A-14)土干密度检验报告汇总表 15、(试A-15)稳定土配合比通知单 16、(试A-16)稳定土无侧限抗压强度检验报告 17、(试A-17)混凝土联锁块检验报告

18、(试A-18)水质检验报告

19、(试A-19)混凝土构件出厂合格证 20、(试A-20)钢构件出厂合格证 七、工程质量检验评定用表

1、(评A-01)分项工程质量检验评定汇总表 2、(评A-02)分项工程质量检验评定表 3、(评A-03)分部工程质量评定表 4、(评A-04)单位工程质量综合评定表 八、填表说明

施A-01

施工组织设计(方案)报审表

工程名称: 编号: 致监理机构： 现报上 《施工组织设计(方案)》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准。 附件： 1、 2、 3、 承包单位 ： 技术负责人 ： 日期： 监理机构审查意见： 1、审查批准 □ 2、修改完善 □ 3、不批准 □ 总监理工程师： 日期：

业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-02

单位、分部、分项工程划分报审表

工程名称: 编号: 监理机构： 现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。 附件： 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式四份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份，报质监站一份。 施A-03

施工图会审（审核）记录表

工程名称: 编号: 项目合同编号 单位工程名称 会 审 （ 审 核 ） 项 目 记 录 序号 设计文件（图纸）名称 文（图）号 会 审（审 核）意 见 签字栏： 日 期 注：本表一式四份，监理单位三份，承包人一份。

施A-04

工程名称: 编号: 分包单位资格报审表

致监理机构： 根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给 。 经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。 分包工程名称 合 计 工程量 单 位 分包总价 占总价的% 附件： 1、分包企业基本情况介绍 5、分包企业有关许可证 2、分包企业近三年年承包主要工程介绍 6、分包企业本项目负责人履历表 3、分包企业营业执照复印件 7、分包企业本项目主要管理人员履历表 4、分包企业资质证书复印件 分包人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-05

施工测量放线报验单

工程名称: 编号: 致监理机构： 根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予审查。 附件： 1、测量控制网、点布设资料。 2、水准点布设资料。 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 工程或部位名称 放样内容 备 注 监理工程师核验意见： 1、验合格 □ 2、按上述意见完善 □ 3、不合格 □ 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表

工程名称: 编号: 致监理机构： 我单位承担的 准备工作已完成。 1、施工组织设计(方案)已审批 □ 2、劳动力按计划已进场 □ 3、机械设备已进场 □ 4、管理人员全部到位 □ 5、施工材料已备齐 □ 6、开工前的各种手续已办妥（见附件） □ 7、其它 □ 现申报开工，请批准。 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 工程项目(标段)开工由业主（建设单位）审批，单位工程由监理机构审批

本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—1 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 分部/分项工程名称 建筑给水排水及采暖分部工程 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月7日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总 监理工程师： 日期：

本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—2 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 分部/分项工程名称 室内给水系统子分部工程 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月10日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—3 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 分部/分项工程名称 室内消火栓系统安装分项工程 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年5月1日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—4 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 分部/分项工程名称 室内给水管道及配件安装分项工程 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 其 它 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月10日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—5 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 分部 (分项) 工程 准备 情况 技术条件 施工方案 机械进场 材 料 分部/分项工程名称 室内排水系统安装子分部工程 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 人 员 其 它 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月12日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—6 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 分部 (分项) 技术条件 工程 施工方案 准备 情况 机械进场 分部/分项工程名称 室内排水管道及配件安装分项工程 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 材 料 人 员 其 它 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月15日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—7 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 分部 验收情况 (分项) 技术条件 工程 准备 施工方案 情况 分部/分项工程名称 室外给水管网系统子分部工程 合格 已具备施工条件 已报审 机械进场 材 料 人 员 其 它 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月13日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—8 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 分部 验收情况 (分项) 技术条件 工程 分部/分项工程名称 室外给水管道安装分项工程 合格 已具备施工条件 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 已报审 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月15日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—9 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 分部 验收情况 分部/分项工程名称 合格 管沟与井室分项工程 (分项) 工程 准备 情况 技术条件 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月16日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—10 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 分部/分项工程名称 室外排水管网安装子分部工程 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月11日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—11

单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 分部/分项工程名称 室外排水管道安装分项工程 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月14日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—12 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 分部/分项工程名称 室外排水管沟及井池安装分项工程 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月17日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—13 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 分部/分项工程名称 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 卫生器具安装子分部工程 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年5月4日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—14 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 分部/分项工程名称 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 卫生器具安装分项工程 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年5月5日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—15 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 分部/分项工程名称 卫生器具给水配件安装分项工程 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年5月4日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-06

主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—16 单 位 连云港内河港码头中云作业工程名称 区一期工程（物资仓库） 上道工序 验收情况 技术条件 分部 (分项) 工程 准备 情况 施工方案 机械进场 材 料 人 员 其 它 分部/分项工程名称 卫生器具排水管道安装分项工程 合格 已具备施工条件 已报审 已到位 已到位 已到位 申请开工理由与开工日期： 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年5月4日开工，请审批。 承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期： 监理机构审查意见： 1、同意开工 □ 2、按上述意见完善后开工 □ 3、不同意开工 □ 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-08

材料/构配件/设备(通用)报验单

工程名称: 编号: 致监理机构： 清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。 名 称 规格 单位 数量 生产厂家 复试单/检验单 附件： 1、出厂合格证 份 2、复试/检验报告 份 3、准用证 份 4、商检证 份 5、 份 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理工程师审查意见： 1、同意 □ 2、补充材料 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 本表一式二份，监理、承包人各一份。 施A-09

主要施工设备进(退)场(通用)报审表

工程名称: 编号: 致监理机构： 根据 要求，我单位下列主要设备准备 年 月 日开始（进）退场，请予批准。 承包人： 日期： 序号 1 2 3 施 工 设 备 型 号 数 量 进场日期 退场日期 准备用何处 4 5 6 7 监理机构审查意见 1、同意 □ 2、按上述意见更换 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期：

本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-10

工程名称: 编号:

工程材料（试验）送检见证单

致监理机构： 下列材料(试验)准备送检(或外委试验)： 材料或试验名称： 送检日期： 试验检测机构名称： 请派员见证 送检单位： 送检人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 □ 2、按上述意见整改 □ 3、不同意 □ 见证监理工程师： 日期： 本表一式二份，监理、承包人各一份。 施A-11

隐蔽/分项工程报验单

工程名称: 编号: 致监理机构： 按合同文件和规范要求，已完成 工程，并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料（隐蔽工程验收记录、分项工程质量检验评定表） 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理工程师验收意见： 1、同意验收 □ 2、按上述意见整改 □ 3、不同意验收 □ 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-12

整改复查报审表

工程名称: 编号: 致监理机构： 根据第 号《工程停工通知单》(《现场指令》、《工地指示》)，我们已于 年 月 日整改完成，情况如下： 请予复查 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理工程师复查意见： 1、整改完毕 □ 2、按上述意见整改 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-13

工程质量问题（事故）报告单

工程名称: 编号: 致监理机构： 年 月 日 时在 部位（详见设计图纸 ），发生工程质量问题（事故），报告如下： 1、问题（事故）经过及原因的初步分析： 2、造成损失及人员伤亡： 3、补救措施及初步处理意见： 待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位审核意见： 设计代表： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 抄报： 本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

施A-14

工程质量问题(事故)处理方案报审单

工程名称: 编号: 致监理机构： 年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸 ），发生的 工程质量问题(事故)，已于 月 日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。 附件： 1、工程质量事故详细报告 2、工程质量事故处理方案 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位审核意见： 设计代表： 日期： 项目负责人： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 抄报： 本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份，重大质量事故报质监站。

施A-15

技术方案报审表

工程名称: 编号: 致监理机构： 为了确保 工程质量和安全，提出第 号技术方案，请予审批。 附件： 技术负责人 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-16

工程施工计划（调整）报审表

工程名称: 编号: 致监理机构： 兹报上 工程施工计划（调整），请审核批准。 编制说明： 附件： 施工计划（调整）表 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 □ 2、应补充 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-17

延长工期报审表

工程名称: 编号: 致监理机构： 工程，根据合同文件条款的规定，由于 原因，我方要求工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 天，请予核准。 延长工期计算： 附件： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 □ 2、应予调整 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 施A-18

复工报审表

工程名称: 编号:

致监理机构： 鉴于 工程的停工因素（见工程停工通知单第 号）已经消除，特请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 □ 2、按上述意见整改 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-19

预付款申请表

工程名称: 编号: 致监理机构： 根据合同的约定，业主（建设单位）应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写） 元。 承包人： 监理机构审核意见： 经审核，承包人的申请符合合同条件规定，应支付工程预付款为：（大写） 元，请业主（建设单位）核定支付。 说明： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-20

工程（月）付款申请表

工程名称: 编号: 致监理机构： 兹申报 年 月完成合同项目总计： 元， 请予核验量测。 附件： 1、《工程检验认可书》 2、承包人工程量完成统计报表 3、工程（月）付款报审表 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 附件：工程（月）进度款审核表 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期：

本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-20-1

工程 （月）付款报审表 序号 计算： 审核： 负责人： 合同价格 项目或费用名称 单位 小计 预付款 合计 工程量 单价(元) 合价(元) 本次完成工程量 完成情况 累计完成总工程量 累计完成总工程量比例 % 工作量完成情况(元) 本次应付款额 累计应付款额 累计完成工作量 累计甲供材料款 累计实际扣预付款额 总累计实际付款 累计扣借款 累计保修金 备注 本次完成工作量 扣甲供材料款 本次应付款总额 扣工程保修金 扣预付款额 扣借款 本次实际付款总和 施A-21

工 程 变 更 报 审 表

工程名称: 编号: 变更项目 致监理机构： 事由： 内容： 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计代表意见： 设计代表： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 施A-22

工程变更费用申请表

工程名称: 编号: 变更项目 致监理机构： 依据 ， 申请变更费用，请审核。 附件： 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-23

索赔报审表

工程名称: 编号: 监理机构： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求索赔金额（人民币） 元，请予核准。 索赔金额计算： 附件：证明材料 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 施A-24

工程业务联系单

工程名称: 编号: 致监理机构： 事由： 内容： 承包人： 日期： 监理机构意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-25

单位工程质量核验申请单

申请单位: 编号: 单位工程名称 业 主 承 包 人 监理机构 工程造价 开、竣工日期 申请核验时间 承包人验收意见及自评等级： 技术负责人： 日期： 承包人： 日期： 监理机构验收意见： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 设计单位验收意见： 项目负责人： 日期： 业主（建设单位）单位验收意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式四份，业主（建设单位）、监理、设计、承包人各一份。 施A-26

交工申请报告单

工程名称: 编号: 工程编号 实际开工日期 实际交工日期 工程总价 交工部分工程 简要内容 建设单位： 工程名称 施工单位： 合同规定开工日期 合同规定交工日期 交工部分价值 交工准备说明： 1、质量自检情况说明 2、内业归档资料情况说明 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-27

工程计量计算表

工程名称: 编号: 项目编号 工程部位 图号 计量草图及几何尺寸： 计算式： 计量单位 项目名称 《工程检验认可书》编号 《分项工程质检表》编号 工程数量 承包人： 日期： 监理机构审查意见： 结构监理工程师： 日期： 计量监理工程师： 日期： 1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 施A-28

工程周(月)施工计划进度表

工程名称: 编号: 致监理机构： 现上报下周(月) 工程自 年 月 日至 年 月 日止施工安排，请批准。 附：1、文字说明 2、周施工计划进度表 3、月施工计划进度表 承包人 日期 监理机构审查意见： 1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □ 监理工程师： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

施A-28-1

周 施 工 计 划 进 度 表

（ 年 月 日～ 年 月 日）

工程名称: 编号: 序工程项总工单价单位 号 目名称 程量 （元） 合 计 本月计划 工程量 上周完成情况 计划工程量 完成工程量 完成比例% 本周计划 工程量 分 日 进 度 星期 船 机 设 备 安 排 填报单位： 负责人： 填报日期： 施A-28-2

月 施 工 计 划 进 度 表

（ 年 月 日～ 年 月 日）

工程名称: 编号: 序单单价 工程项目名称 总工程量 号 位 （元） 合 计 本月计划 工程量 船 机 备日 设 备 注 安 排 进 度 计 划 横 道 图 填报单位： 负责人： 填报日期：施A-29

日 报

工程名称: 编号: 日 期 年 月 日 星期 气象情况 天气 气温 风 力 潮位及波浪 材料名称 材料规格 材料进场情 况 本日数量 总 累 计 见证取样 质量与检验 现场施工人 员 机械设备动 态 工种 人数 设备名称 数 量 型 号 检验与使用 构件名称 预制 构件 本日数量 本周累计 本月累计 总 累 计 项目名称 现 场 施 工 本日数量 本周累计 本月累计 总 累 计 工 程 形 象 进 度 情 况 质量、进度情况评述： 质量、进度情况评述： 明日工作预制、现场施工、隐蔽工程验收、试验及检验情况等 计划完成 本日小结及备注 填报单位 填报人 监理工程师 填报单位： 负责人： 填报日期： 监理工程师： 日期：

施A-30

工程

施工工作月报

第 期

年 月 日～ 年 月 日

内容提要：

 工程签证情况

 本月工程形象进度完成情况  本月工程质量情况  本月工程情况评述  下月施工工作打算

承包人： 项目经理：

建设单位 设计单位 本可 工月作 况主业 统要天 计 船数 机 不 可 作 业 天 工 况 质监单位 监理单位 专例 内 题会 容 报纪 份 简 告要 要 工签 内 程 容 质 份 简 量证 要 向通 下知 属 单指 位示 发 出指 的令 接通 受知 业 主指 或示 监 理指 的令 向各 监 理种 机 构报 提 出告 的 工 程 签 证 情 况 内 容份 简要 内 容 份 简 要 内 容 份 简要 工申 内 程请 容 付表 份 简 款 要 本月工程形象进度完成情况 计划完成: 实际完成: 原因分析: 本月工程质量情况 原材料、构件检验情况: 现场验收情况: 质量总体评述: 注：工程情况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、投资情况、质量情况、进度情况、安全

情况、存在问题等。

本月工程情况评述 下月工作打算 施A-31

月 施 工 完 成 情 况 报 审 表

（ 年 月 日～ 年 月 日）

工程名称: 编号: 序号 工程项目名称 合 计 单位 总工程量 本 月 完 成 情 况 累 计 完 成 情 况 单价 （元） 计划工程量 完成工程量 完成比例% 工 程 量 完成总计划比例% 工作情况说明 填报单位： 负责人： 填报日期： 监理工程师： 日期：

施A-32

施工总结报告

工程名称：

施工单位：

监A-01

监理业务联系（通知）单

工程名称: 编号: 工程名称 附 文 联系事由 主送单位 抄送单位 监理工程师签名 总监理工程师签名 内 容： 监 理 机 构（盖章）： 日期: 主受文单位签署意见： 单位（盖章）： 接受人签名 ： 日期： 本表一式多份，主受单位应及时签署接受意见（重大问题在2天内）返回监理单位。主受单位留一份。

监A-02

监 理 备 忘 录

工程名称: 编号: 事 由 致 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 抄报： 抄送： 监A-03

工程名称: 编号: 事 由 会 议 通 知

致 兹定于 年 月 日（星期 ） 午 时 分在 召开 会议，请对以下内容做好充分准备： 请准时出席。 总监理工程师： 日期： 抄报： 抄送： 监A-04

会议纪要

工程名称: 纪要编号: 顺序号: 会议时间: 会议地点: 出席人员:

会议主持: 会议主题:

------------------------------------------------------------------会议内容:

年 月 日会议签到表

工程名称: 编号:

姓 名 单 位 职 务 电 话 备 注

监A-05

工程停工通知单

工程名称: 编号: 承包人： 工程， 部位，由于 原因，现通知你截止于 年 月 日 时，对 暂时停工。 总监理工程师： 日期： 签收意见： 签收单位： 负责人： 日期： 抄报： 抄送： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。 监A-06

设 计 变 更 通 知 单

工程名称: 编号:

致承包人： 根据合同有关规定，现决定对 的设计进行变更，请按变更后的要求组织施工，正式《变更指令》另发。 变更项目内容及细节： 附：设计变更图表等文件 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）意见： 业主（建设单位）： 日期： 承包人签收： 承包人： 日期： 本表一式六份，业主（建设单位）、监理、各一份，承包人四份并作申请付款时用。 监A-07

工 程 检 验 认 可 书

工程名称: 编号: 致承包人： 你以第 号《隐蔽/分项工程报验单》所报的 工程经检验认定为合格。 工程质量： 资料： 专业监理工程师： 日期： 监理工程师意见： 总监理工程师： 日期： 本表一式六份，业主（建设单位）、监理、各一份，承包人四份并作申请付款时用。

监A-08

合 同 外 工 程 通 知 单

工程名称: 编号:

致承包人： 兹委托你进行下列不包括在合同内的额外工程施工，正式《变更指令》另行签发。 工程内容及细节： 计价及付款方式： 监理工程师： 日期： 总监理工程师意见： 总监理工程师)： 日期： 业主（建设单位）审批意见： (业主（建设单位）)： 日期： 承包人签收： 承包人： 日期： 本表一式六份，业主（建设单位）、监理、各一份，承包人四份并作申请付款时用。 监–A-09

索 赔 审 批 书

工程名称: 编号:

致承包人： 根据你于 年 月 日以第 号《索赔报审表》提出的索赔项目，作以下 批准： 工期：1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □ 金额：1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □ 附：第 号《索赔报审表》 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）审批意见： 业主（建设单位）： 日期： 承包人签收： 包人： 日期： 本表一式六份，业主（建设单位）、监理、各一份，承包人四份并作申请付款时用。 监A-10

现 场 指 令

工程名称: 编号: 致承包人： 请你按下述内容立即执行： 专业监理工程师： 日期： 承包人签收： 第 号《现场指令》于 年 月 日 时收 到，我将根据指令内容执行。 承包人： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

监A-11

复 工 指 令

工程名称: 编号:

致承包人： 鉴于第 号《工程停工通知单》所述工程的暂停因素已消除，请你 于 年 月 日起对 工程恢复施工，根据 造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 1、□ 于次日起计算你的工期，直到后面的暂停或完工。 2、□ 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 附：第 号《复工报审表》 备注： 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 承包人签收： 承包人： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

监A-12

工 地 指 示

工程名称: 编号: 致承包人： 兹确认由专业监理工程师/监理员于 年 月 日发出之第 号 《现场指令》，请你按该指令执行。 根据合同第 条 款的规定，请你按下述要求完成你必须履行的义务。 批示类别： 1、□ 对《现场指令》确认 2、□ 按合同要求承包人必须履行的义务 总监理工程师： 日期： 承包人签收： 承包人： 日期： 本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。

监A-13

变 更 指 令

工程名称: 编号:

致承包人： 现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。 单价 (元) 合同金额的增减 原合同金额 以往变更金额的累计总额(元) 本变更令的变更金额(元) 现合同金额(元) 变更比例(现合同金额/原合同金额) 变更指令类别： □ 数量调整 □ 合同外工程 □ 修改设计更改范围 □ 延长时间 监理工程师 日期： 总监理工程师： 日期： 业主（建设单位）： 日期： 本表一式共六份，业主（建设单位）、监理各一份、发承包人四份并作申请付款时用。

项目编号 变更项目内容 单位 数量增(减) 增加金额(元) 减少金额(元) 变更或合同外工程描述及说明 合计： 合同工期的增加 原合同工期(日历天) 本变更令延长合同工期天数 迄今延长合同工期总月(天)数 现合同工期(日历天) 《变更指令》依据： 《合同外工程通知单》编号： 《设计变更通知单》编号： 监B-01

工程

监理工作月报

第 期

年 月 日～ 年 月 日

内容提要：

 本月工程形象进度完成情况  工程签证情况  本月工程情况评述  下月监理工作打算

监理单位：

总监理工程师：

工程名称 建设单位 设计单位 施工单位 形象进度完成情计划完成 实际完成 原因况 分析 专例 内题会 容 报纪 份 简工 告要 要 工签 内 程 容 简程 质 份 量证 要 签 证 情 况 向通 承知 包 单指 位示 发 出指 的令 承各 包 单种 位 提报 出 的告 工审 程核 付表 款 内 容份 简要 内 容份 简要 内 容 简份 要 本月工程情况评述： 下月工作打算： 注：工程情况评述内容包括材料、设备、人员、机械进场情况、投资情况、质量情况、进度情况、安全情

况、存在问题等。

监B-02

专 题 报 告

工程名称: 编号: 致 ： 事宜 提出专题报告： 附件： 总监理工程师 日期 签收意见： 签收单位 负 责 人 日期 抄报： 抄送： 监B-03

工 程 初 验 报 告

工程名称: 编号: 单位工程 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 检验日期 初验小组成员及其分工表 单 位 职 务 分 工 姓 名 附表1：

观 感 质 量 评 分 表

单位工程名称 承包单位 序 号 检 查 项 目 名 称 标 准 分 评 定 档 次 一级 二级 三级 四级 得分率 合 应得分： 分， 实得分： 分，得分率： ％。 计 检查结果： 监理工程师： 日 期： 附表2

单位工程质量检验资料核定表

单位工程名称 承包单位 序项 目 名 称 号 检查结果： 监理工程师： 日 期：

份 数 检 查 情 况 附表3：

工程初验整改意见表

整 改 内 容 及 要 求 审核意见： 验收组组长： 日 期： 专业监理工程师 日 期 监B-04

工程

(月)进度款审核表

填报单位：填报日期： 合同价格 序号 项目或费用名称 小计 预付款 合计 单位 工程量 单价(元) 合价(元) 完成情况 累计完成本次完成累计完成总工程量工程量 总工程量 比例 % 工作量完成情况(元) 本次应付款额 累计扣保修金 累计扣借款 累计实际扣预付款 累计上次实际未支付款额 总累计实际支付工程款额 累计扣甲供材料款额 累计应付款额 预付款及核增(减) 其它付款(元) 情况 本次完成工作量和 扣甲供材料款 监理工程师： 日期： 总监理工程师： 日期： 累计完成工作量 本次应付款总额 扣工程保修金 扣预付款额 扣借款 本次实际付款总和 监B-05

工程质量评估报告

编 号：

工程名称：

施工单位： 监理单位： 总监理工程师：

监B-06

监理工作总结报告

编 号：

工程名称：

监理单位：

监C-01

现场巡视旁站记录表

工程名称: 编号: 单位工程: 分部工程: 分项工程: 时 间 旁 站 部 位 旁站内容 质量问题 施 工 情 况 处理意见 监理工程师 备注 监理工程师： 日期：

监C-02

桩身质量检查记录表

单位工程: 编号：桩号 桩规格 浇筑日期 强度等级(MPa） 外观检查 实测砼强度(MPa) 质量鉴定 备 注

监C-03

试桩压载试验记录表

工程名称: 编号: 加载 序号 桩顶 荷载 测读 时间 1 百分表读数 2 3 4 1 桩顶累计沉降(mm) 2 3 4 平均累 计沉降 (mm) 潮位 气温 (m) (mm) 锚桩上 拔量 (mm) 桩水平位移量 备 注 (mm)

技术员： 分项技术负责人： 监理工程师： 日期：

监C-04

实测项目检查记录表

工程名称: 编号: 分部 分项工程 承包人： 序 实测允许偏差 号 项目 (mm)

各 实 测 点 偏 差 值(mm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合格率 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 (%) 监理工程师意见: 监理工程师： 日 期：

施工基线、水准点验收记录

工程项目名称 施测方法简述 测 站 点 验 收 记 录 水准点 基线方位角 理论值 实测值 误差 理论值 业主（建设单位）代表 基线长度 实测值 误差 监理工程师 理论值 仪器名称和编号 精 度 水准高程 实测值 误差 司仪 记录 检A-01

施 工 单 位 技术负责人 质量检验员 测量负责人 验收意见 检A-02

工程测量控制点验收记录

施工单位： 验收日期： 年 月 日

工程名称 验收内容 放样资料及依据 放样 说明 点号 放 样 值 （cm） 点号 测 复 值 （cm） 点号 误 差 值 （cm） x x △x y y △y h h △h 验收意见 业主（建设单位）单位代表 施 工 单 位 监理工程师 项目技术 负责人 质量 检验员 测量 负责人 检A-03

隐蔽工程验收记录

施工单位： 单位名称 验收数量 隐蔽项目 验收日期 隐蔽 工程 内容 及简图 施工 单位 检查 意见 技术负责人： 质量检验员： 年 月 日 监理 机构 验收 意见 监理工程师： 年 月 日 检A-04

水下基槽开挖断面测量验收记录

工程名称： 断面号 1 （0+ ） 各测点泥面标高及偏差值（标高m/偏差cm） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均超深 （mm） 超宽（m） b b 断面简图 平 均 值 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人： 测量记录人：

检A-05

水下基床夯实验收记录（方格网法）

施工单位： 工程名称 夯实施工方法 验收方法 复夯验收 位置及测点 示意图 夯实遍数 验收代表范围 锤重（kg） 锤重（kg） 落距（m） 落距（m） 测点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 复夯平均 沉降量 （mm） 1 复 夯 前 标 高 （m） 2 3 4 5 1 复 夯 后 标 高 （m） 2 3 4 5 复夯平均沉降（mm） 验收 参加验收 意见 单位人员 监理工程师： 技术负责人： 质量检验员：

检A-05-1

水下基床夯实验收记录（随机选点法）

施工单位： 工程名称 夯实施工方法 验收方法 复夯验收 位置及测点示意图 夯实遍数 验收代表范围 锤重（kg） 锤重（kg） 落距（m） 落距（m） 测点 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 复夯平均 沉降量 （mm） 复夯前标高 复夯后标高 夯沉量（mm） 测点 复夯前标高 复夯后标高 夯沉量（mm） 测点 复夯前标高 复夯后标高 夯沉量（mm） 验 收 意 见 11 21 12 22 13 23 14 24 17 27 参加验收 单位人员 15 16 18 19 20 25 26 28 29 30 监理工程师： 技术负责人： 质量检验员：

检A-06

水下基床整平记录

工程名称： 整平等级: (单位:标高m,偏差mm) 测 点 断面号 1 (0+ ) 施工控实际偏制标高 标高 差 施工控制标高 2 实际标高 施工控制标高 3 实际标高 偏差 偏差 技术负责人: 质量检验员: 分项技术负责人: 测量记录人: 检A-07

锤 击 沉 桩 记 录

工程名称： 沉桩日期: 桩位编号 桩尖标高(m) 打桩船(机) 软件/版本 沉桩始 时间 终 潮位 (m) 每阵锤击数 排号 桩规格 制桩日期 最终贯入度 (mm/击) 年 月 日 设计 实际 制桩编号 设计 桩身 设计 实际 斜度 实际 始 终 锤型 桩偏位 纵向 (mm) 横向 桩垫材料及厚度 测量仪器 打桩班组 测量定位 替打长度 泥面高度(m) 入土深度(m) 每阵 下沉量 (mm) 每阵 平均 贯入度 (mm) 沉桩 情况 桩身读尺 (m) 每阵 每阵 桩身 平均 沉桩 每阵锤下沉量 读尺 贯入度 情况 击数 (mm) (m) (mm) 备 注 技术负责人: 审核人: 记录人:检A-08

锤击沉桩综合记录

工程名称： 打桩船机： 锤型： 共 页第 页 桩位编号 排 沉桩 制桩日期号 日期 或编号 桩规格 桩 断面 型 (mm) 长度 (m) 桩尖标高(m) 泥面入土最 终 设计总锤 标高 深度 贯入度斜度 设计 实际 击数 (m) (m) (mm/击) (m) (m) 桩顶偏位(mm) 纵向 横向 桩身斜度 备注 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人： 制表人：

检A-09

板 桩 沉 桩 综 合 记 录

工程名称： 打桩船机： 锤型： 共 页第 页 桩位沉桩 编号 日期 制桩 日期 或编号 桩规格 断面 (mm) 桩尖标高(m) 泥面入土标高 深度 长度 设计 实际 (m) (m) (m) (m) (m) 平面位置偏差 (mm) 缝宽 (mm) 榫槽处理 清孔深度 (m) 灌孔日期 垂直度 (%) 备注 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人：

检A-10

灌 注 桩 施 工 综 合 记 录

工程名称： 共 页第 页 设计 钻 孔 混凝土浇注 偏 差 值 桩 试块桩位(mm) 桩顶桩尖地面钻孔钻孔孔底沉渣 垂直位 强度 桩径 孔底日数量 充盈孔径 标高 标高 标高 直径 深度 标高 厚度 度 号 (MPa) (m) 土质 期 (m3) 系数 (mm) (m) (m) (m) (m) (m) (m) (m) (%) 东 南 西 北 桩顶标高 (mm) 钢筋标高 (mm) 备注 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人： 制表人：

检A-11

灌 注 桩 成 孔 施 工 记 录

工程名称： 桩位: 施工单位: 地面标高 (m) 护筒直径 (m) 钻头类别 钻孔深度 (m) 工作时间 起 止 总计 护筒长度 (m) 钻头直径 (m) 孔底标高 (m) 工 作 内 容 设计桩顶标高 (m) 护筒顶口标高(m) 钻头长度 (m) 岩面标高 (m) 孔内土壤、 岩石描述 钻进深度(m) 开钻 停钻 小计 备 注 分项技术负责人: 班组长: 记录人:

检A-12

灌注桩隐蔽验收记录

工程名称： 桩位： 施工单位：

项 目 设 计 孔径(mm) 孔 深(m) 孔垂直度(%) 检 沉渣 查 项 目 及 记 录 泥浆 粘度 （%） 含砂率 （%） 直径（m） 钢筋笼 焊接情况 保护层（mm） 验 收 意 见 施 工 单 位 专业监理工程师 技术负责人 质量检验员 分项技术负责人 顶标高（m） 沉渣厚度（mm） 比重 清孔前 清孔后 清孔前 清孔后 清孔前 清孔后 长度（m） 孔底标高（m） 清孔后 标高（m） 质 量 情 况 实 际 入笼后底 标高（m） 偏 差 年 月 日 检A-13

灌注桩水下混凝土施工记录

工程名称： 桩位： 施工单位： 设计桩径（m） 浇筑前孔底标高(m) 设计强度等级(MPa) 导管直径（mm） 浇筑日期 检查序号 孔内混凝土面深度 (m) 设计桩顶标高（m） 护筒顶标高（m） 混凝土配合比编号 导管长度（m） 年 月 日 导管内混凝土面深度(m) 拆除导管 节 数 长度 (m) 气候 导管 底口 埋深（m） 罐数 数量累计数33（m） 量（m） 设计桩底标高（m） 计算砼量（m） 试件编号 隔水塞形式 实际砼数量 备注 3 时间 时、分 其他记载 分项技术负责人： 班组长： 记录人：

检A-14

地 下 连 续 墙 施 工 综 合 记 录

工程名称： 共 页第 页 泥浆 槽底标高混凝土 成槽 槽宽（m） 混凝土灌注量 （m） 施工 比重 含砂率（%） 钢筋 槽段 槽段笼顶 轴线 备注 编号 日 历时 标高 清孔清孔清孔清孔日历时 计算 实际 充盈位置 设计 实际 设计 实际 3期 （h） 前 后 前 后 期 （h） （m） （m3） 系数 （m）

技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人： 制表人： 检A-15

地下连续墙成槽施工记录

工程名称： 槽段号： 施工单位： 地面标高（m） 成槽机械 设计底标高（m） 工作时间 起 止 小计 导墙顶标高（m） 导槽宽度（m） 成槽深度（m） 抓斗或钻头规格 实际底标高（m） 工作内容 钻进深度（m） 开钻 停钻 小计 孔内土壤 描述 备 注 分项技术负责人： 班组长： 记录人： 检A-16

地下连续墙隐蔽工程验收记录

工程名称： 槽段编号： 施工单位： 项目 槽宽（m） 槽深（m） 槽壁倾斜 检 查 项 目 及 记 录 质 量 情 况 设计 槽底标高（m） 实际 清槽后标高（m） 入槽后 标高（m） 置换前 比重密度 置换后 置换前 泥浆指标 粘度（%） 置换后 置换前 含砂率（%） 置换后 宽度（m） 钢筋骨架 焊接 保护层 （m） 验收 意见 年 月 日 施 工 单 位 专业监理工程师 长度（m） 偏差 清槽情况 沉渣厚度（m） 顶标高（m） 技术负责人 质量检验员 分项技术负责人 检A-17

地下连续墙水下混凝土施工记录

工程名称： 槽段编号： 施工单位： 槽段编号 计算混凝土数量 （m3） 混凝土设计 强度等级 竖管直径（m） 浇注时间 槽内混凝序时间 土面深度 号 时、分 （m） 槽宽 （m） 设计 实际 节 m 气候 槽深 （m） 设计 实际 实际混凝土数量 （m3） 混凝土 配合比编号 竖管节、长度 年 月 日 竖管内混凝土面深度（m） 充盈系数 试件编号 隔水塞型 拆除导管 节长度 数 （m） 混凝土罐入量 导管埋深 数量 （m） 罐数 （m3） 备注

分项技术负责人： 班组长： 记录人： 检A-18

沉箱（空心块体）安装综合记录

工程名称： 共 页第 页 安装 编号 构件 编号 临水面与施工 准线偏差（mm） 接逢宽度（mm） 前 后 平均 临水面错牙（mm） 备注 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人： 测量记录人： 检A-19

扶壁安装综合记录

工程名称： 共 页第 页 安装 构件 临水面与施工准线偏差 接逢宽度 临水面错牙备注 编号 编号 （mm） （mm） （mm） 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人： 测量记录人：

检A-20

半圆体安装综合记录

工程名称： 共 页第 页 安装 构件 轴线与施工准线偏差 接逢宽度 临水面错牙备注 编号 编号 （mm） （mm） （mm） 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人： 测量记录人：

检A-21

方块安装综合记录

工程名称： 共 页第 页 段层安装 预制号 号 编号 编号 临水面与施工准线偏差(mm) 相临块错牙(mm) 相临块顶面高差(mm) 缝宽 (mm) 本段平均缝宽(mm) 本段最大缝宽(mm) 备注 技术负责人： 质量检验员: 分项技术负责人: 测量记录人:

检A-22

卸荷板安装综合记录

工程名称： 共 页第 页 相临块缝宽 相临块临相临块顶临水面与段安装 预制(mm) 水面错牙 面高差 施工准线备注 号 编号 编号 (mm) (mm) 偏差(mm) 前 后 平均 技术负人： 质量检验员: 分项技术负责人: 测量记录人:

检A-23

梁类构件安装综合记录

工程名称： 共 页第 页 轴线外沿端搁置长度 顶面标高 构件竖向倾安装 预制位置头位置规格斜偏差 备注 位置 编号 偏差偏差长度 偏差 标高偏差型号 (mm) （mm） （mm） (mm) (mm) (mm) (mm) 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人: 制表人: 检A-24

板类构件安装综合记录

工程名称： 共 页第 页 构件安装 预制规格位置 编号 型号 搁置长度 长度 (mm) 偏差 (mm) 顶面标高 标高(mm) 偏差(mm) 边板前沿线 偏差(mm) 备注 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人: 制表人:

检A-25

锚碇拉杆安装综合记录

工程名称： 共 页第 页 拉 杆 编 号 间距（m） 前 后 标高（m） 前 中 后 拉杆 初应力 （MPa） 螺 母 拧 试 拉 杆 防 腐 备 注 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人： 制表人检A-26

轨道安装综合记录

工程名称： 共 页第 页

轨道中心线偏差 （mm） 1 2 轨顶标高偏差 （mm） 1 2 同一截 面两轨 间高差 （mm） 轨道纵向倾斜 接头表面高差 （mm） 1 2 伸缩缝 间隙 （mm） 1 2 护轨槽 深度偏差（mm） 1 2 护轨槽 护轨槽顶 宽度偏差 与钢轨顶 （mm） 偏差（mm） 1 2 1 2 里程 （0+ ） 轨距 备 注 实际 （m） 偏差 （mm） 1 2 技术负责人： 质量检验员： 分项技术负责人： 制表人： 检A-27

沉 降 观 测 记 录

工程名称： 观测点 观 测 项 目 高程（m） 沉降值 （mm） 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 观测次数及日期 第 次 月 日 第 次 月 日 第 次 月 日 第 次 月 日 第 次 月 日 第 次 月 日 第 次 月 日 高程（m） 沉降值 （mm） 高程（m） 沉降值 （mm） 高程（m） 沉降值 （mm） 高程（m） 沉降值 （mm） 高程（m） 沉降值 （mm） 高程（m） 沉降值 （mm） 高程（m） 沉降值 （mm） 高程（m） 沉降值 （mm） 技术负责人： 审核人： 记录人： 检A-28

位 移 观 测 记 录

工程名称： 观测点 观 测 项 目 对准线距离（mm） 位移 （mm） 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 本期 累计 观测次数及日期 第 次 月 日 第 次 月 日 第 次 月 日 第 次 月 日 第 次 月 日 第 次 月 日 第 次 月 日 对准线距离（mm） 位移 （mm） 对准线距离（mm） 位移 （mm） 对准线距离（mm） 位移 （mm） 对准线距离（mm） 位移 （mm） 对准线距离（mm） 位移 （mm） 对准线距离（mm） 位移 （mm） 对准线距离（mm） 位移 （mm） 对准线距离（mm） 位移 （mm） 技术负责人： 审核人： 记录 试A-01

水泥出厂合格证和检验报告汇总表

工程名称： 共 页第 页 序号 进场 日期 品种 强度等级 厂家 厂牌 合格证 编号 检验 日期 检验报告 编号 代表数量 （t） 检验 结论 备注 汇总单位： 审核： 制表： 年 月 日 试A-02

钢筋(钢材)出厂合格证和检验报告汇总表

工程名称： 共 页第 页 代表序进场规格级厂家合格证 检验检验报检验 数量备注 号 日期 (mm) 别 厂牌 编号 日期 告编号 结论 （t） 汇总单位： 审核： 制表： 年 月 日

试A-03

塑料排水板检验报告

报告编号: 共 页第 页 委托单位 工程名称 使用部位 检验类别 检验依据 品种 出厂编号 试样编号 送样日期 检验日期 报告日期 取样地点 试验条件 规格 出厂日期 代表数量（m） 温度（℃）： 湿度： 仪器设备： 生产厂家 标准指标 检 验 项 目 纵向通水量 （侧压力350kPa） 滤膜渗透系数 （试件在水中浸泡24h） 滤膜等效孔径 （以O98计） 整带复合体抗拉强度 （延伸率10%时） 滤纵向干态 膜（延伸率10%时） 抗横向湿态 拉（延伸率10%时，试件在 强度 水中浸泡24h) 结 论 单位 A型 cm3/s cm/s μm KN/10cm ≥1.0 ≥15 B型 ≥25 ≥5×10-4 ＜75 ≥1.3 ≥1.5 C型 ≥40 检验结果 质量证明编号 ≥15 N/cm ≥10 ≥25 ≥30 ≥20 ≥25 备 注 试验单位(公章) 批准： 审核： 试验：

试A-04

混凝土配合比通知单

通知单编号: 共 页第 页 委托单位 工程名称 设计要求 使用部位 检验依据 委托日期 委托单编号 试验日期 报告日期 试验条件 原 材 料 水泥 品种等级 厂、牌名 报告编号 砂 种类 产地 报告编号 石 种类 产地 报告编号 品种 生产厂家 报告编号 外加剂 品种 生产厂家 报告编号 掺合料 温度（℃）： 湿度： 仪器设备： 混 凝 土 技 术 条件 水灰比 或水胶 比 坍落度 （mm） 砂率 （%） 配合比 含气量（%） 抗压强抗折强度（MPa） 度（MPa） 3d 28d 3d 28d 每 m3 混 凝 土 材 料 用 量 （kg） 水泥 备 注 砂 石（mm） 水 外加剂 掺合料 试验单位(公章) 批准： 审核： 试验： 试A-05

砂浆配合比通知单

通知单编号: 共 页第 页 委托单位 工程名称 设计要求 使用部位 检验依据 委托日期 委托单编号 试验日期 报告日期 试验条件 原 材 料 水泥 品种等级 厂、牌名 报告编号 种类 产地 报告编号 砂 外加剂 品种 生产厂家 报告编号 掺合料 品种 生产厂家 报告编号 温度（℃）： 湿度： 仪器设备： 砂 浆 技 术 条 件 坍落度 （mm） 抗压强度（MPa） 含气量（%） 7d 配合比 水灰比 抗折强度（MPa） 7d 28d 28d 每 m3 砂 浆 材 料 用 量 （kg） 外加剂 水泥 砂 水 掺合料 备 注 试验单位(公章) 批准： 审核： 试验：

试A-06

混凝土抗压（抗折）强度检验汇总表

工程名称： 施工单位： 序工程部位号 构件名称 设计要求 配合比通知单编号 混凝土技术条件 配合比 水灰比或水胶比 胶凝材料用 量(kg/m3) 混凝土浇筑及试件成型 浇筑日期 坍落度（mm） 含气量（%） 抗压（抗折）强度检验 试验龄期日期 （d） 试件强度（MPa） 1 2 3 平均 备注 施工单位(公章) 技术负责人： 审核： 试验： 试A-07

水泥砂浆抗压强度检验报告

报告编号: 共 页第 页 委托单位 工程名称 使用部位 检验类别 检验依据 送样日期 检验日期 报告日期 取样地点 试验条件 技 术 条 件 强度等级 配合比编号 配合比 水灰比 水泥用量（kg/m3） 稠度 （mm） 含气量（%） 外加剂 品种 掺量(%) 掺合料 品种 掺量（kg/m3） 温度（℃）： 湿度： 仪器设备： 检 验 结 果 试试件件养护尺寸 编条件 （mm） 号 备 注 成型日期 试验龄期日期 （d） 抗压强度（MPa） 1 2 3 平均 达到设计强度等级标准值的百分比（%） 试验单位(公章) 批准： 审核： 试验：

试A-08

混凝土抗冻检验报告（一）

报告编号: 共 页第 页 委托单位 工程名称 使用部位 检验类别 检验依据 混 凝 土 技 术 条 件 设计强度和抗冻等级 配合比编号 配合比 外加剂 水灰水泥或胶坍落度 含气比（水凝材料用（mm） 量（%） 3品种 胶比） 量（kg/m） 掺合料 品种 掺量（kg3/m） 送样日期 检验日期 报告日期 取样地点 试验条件 掺量(%) 检 验 结 果 冻融循环次数 冻融 编号 检验 项目 50 100 150 200 250 300 350 400 试件 编号 试件尺寸 成型日期 养护条件及龄期 重量损失率 （%） 相对动弹模量（%） 结论 备 注 试验单位(公章) 批准： 审核： 试验：

试A-08-1

混凝土抗冻检验报告（二）

试件表面（照片） 外观评级与文字描述 试验前 试验后 试验单位(公章) 批准： 审核： 试验：

试A-09

混凝土抗渗检验报告

报告编号: 共 页第 页 委托单位 工程名称 工程部位 检验类别 检验依据 送样日期 检验日期 报告日期 取样地点 试验条件 温度（℃）： 湿度： 仪器设备： 混 凝 土 技 术 条 件 设计强度和抗渗等级 配合比编号 水泥或外加剂 水灰配合胶凝材坍落含气比（水比 料用量度（mm） 量（%） 品 胶比） 种 （kg/m3） 掺量(%) 掺合料 品种 掺量（kg /m3） 检 验 结 果 试件编号 试件成型养护龄期 尺寸 日期 条件 检验项目 1 2 3 4 5 6 平均 渗水压力 （Mpa） 渗水高度 （mm） 结论 备 注 试验单位(公章) 批准： 审核： 试验：

试A-10

混凝土强度评定表

验收批时段: 共 页第 页 工程名称 设计要求 分项工程或构件名称 混凝土数量（m3） 统计值 验收批试件n= 组， 平均强度mfcu= MPa s标 准 差fcu= MPa 强度最小值fcu,min= MPa n≥5 mfcu - sfcu ≥ fcu,k fcu,min ≥ fcu,k -cσo N=2~4 mfcu ≥ fcu,k +D fcu,min ≥ fcu,k -0.5D 评 定 标 准 强 度 评 定 计 算 评 定 结 论 试件组数n 验收 系数C 5~9 0.7 备注 10~19 0.9 ≥20 1.0 验收常数D （MPa） ＜C20 3.5 强度等级 C20~C40 4.5 ＞C40 5.5 施工单位(公章) 审核： 统计： 年 月 日

试A-11

混凝土强度统计表

统计时段: 共 页第 页 工程名称 设计要求 分项工程或构件名称 混凝土数量（m3） 序号 序试件施工强度 序试件施工强度 号 编号 日期 （MPa） 号 编号 日期 （MPa） 强度最小值 （MPa） 标准差平均水平 （MPa） 试件施工强度 编号 日期 （MPa） 备 注 平均强度 （MPa） 标准差 （MPa） 施工单位(公章) 审核： 统计： 年 月 日

试A-12

混凝土氯离子总含量评估报告

报告编号: 委托单位 工程名称 工程部位 配合比编号 评估依据 每立方米混凝土用量（kg/m3） 总 计 结论 氯离子含量 （%） 占水泥用量（kg/m3） 混凝土氯离子量（kg/m3） 备注 占水泥用量的 百分数（%） 材料名称 砂 碎石 拌合用水 外 加 剂 其 他 试验单位(公章) 批准： 审核： 评估：

试A-13

高性能混凝土抗氯离子渗透性能检验报告

报告编号: 共 页第 页 委托单位 工程名称 工程部位 检验类别 检验依据 送样日期 检验日期 报告日期 取样地点 试验条件 温度（℃）： 湿度： 仪器设备： 混 凝 土 技 术 条 件 强度等级 配合比编号 配合比 水胶比 外加剂 胶凝 含气 坍落材料用量量 度（mm） （kg/m3） （%） 品种 掺合料 品种 掺量（kg/m3） 掺量 (%) 检 验 结 果 单块试验结果（C） 试件试件成型养护龄期 编号 尺寸 日期 条件 1 2 3 电量代表值 （C） 折合标准 试件电量 （C） 结论 备注 试验单位(公章) 批准： 审核： 试验：

试A-14

土干密度检验报告汇总表

单位工程名称： 土种类： 层次： 序检验报告 干密度压实度 序检验报告 干密度(%) 号 编号 (%) (%) 号 编号 压实度 (%) 汇总单位： 审核： 制表： 年 月 日

试A-15

稳定土配合比通知单

通知单编号： 共 页第 页 委托单位 工程名称 设计要求 使用部位 试验依据 委托日期 委托单位编号 试验日期 报告日期 试验条件 原 材 料 水泥 石灰 粉煤灰 土 温度(℃): 湿度: 仪器设备: 品种 品种 等级 液限 强度 等级 试验 编号 等级 烧失率 (%) 试验 编号 塑性 指数 试验 编号 试验 编号 稳定土技术条件 每m3稳定土材料用量(kg) 配合比 水泥 最佳含水率(%) 备注 石灰 最大干密度 (g/cm3) 粉煤灰 土 7d强度(MPa) 水

试验单位(公章) 批准: 审核: 试验:

试A-16

稳定土无侧限抗压强度检验报告

报告编号： 共 页第 页 委托单位 工程名称 使用部位 检验类别 检验依据 混合料种类 试件尺寸 设计强度 成型日期 送样日期 检验日期 报告日期 取样地点 试验条件 温度(℃): 湿度: 仪器设备: 设计压实度 (%) 养生方法 技 术 条 件 配合比编号 水泥 配合比 石灰 粉煤灰 土 用量 3(kg/m) 品种 强用量 用量 用量 最大塑性度等等333(kg/m) (kg/m) (kg/m) 粒径 指数 等级 级 (mm) (mm) 级 混合料最大干密度3(g/cm) 混合料最佳含水率(%) 检 验 结 果 试件编号 单个试件(MPa) 7d 抗 压 强 度 (MPa) 平均值 (MPa) 偏差系数(%) 单个试件 (MPa) 28d 平均值 (MPa) 偏差系数(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 结论 备注 试验单位(公章) 批准: 审核: 试验: 试A-17

混凝土联锁块检验报告

报告编号: 共 页第 页 委托单位 工程名称 使用部位 检验类别 检验依据 品种规格 出厂日期 试样编号 送样日期 检验日期 报告日期 取样地点 试验条件 强度等级 合格证编号 代表数量（块） 标准指标 检 验 项 目 优等品 抗压强度 （MPa） 抗折强度 （MPa） 一等品 合格品 1 温度（℃）： 湿度： 仪器设备： 边厚比 生产厂家 龄期（d） 检验结果 单块值 2 3 4 平均5 值 最小值 平均值≥设计强度等级单块最小力学性能 值：CC=40时, ≥35; CC=50时, ≥42; CC=60时, ≥50 平均值≥设计强度等级单块最小值：Cf=4.0时, ≥3.2; Cf=5.0时, ≥4.2; Cf=6.0时, ≥5.2 ≤28 ≥1.9 ≤5.0 ≤32 ≥1.5 ≤6.5 ≤35 ≥1.2 ≤8.0 磨坑长度 耐（MPa） 磨物 性 耐磨度 理 性 吸水率(%) 能 抗冻性 冻融循环试验后,外观符合规定,强度损失率≤20% 结 论 备 注 试A-19

试验单位(公章) 批准： 审核： 试验： 水 质 检 验 报 告

报告编号: 共 页第 页 委托单位 工程名称 使用部位 检验类别 检验依据 种类 试样编号 检验项目 PH值 Cl-(mg/L) 2SO -(%) 4S(mg/L) 不溶物(%) 可溶物(%) 2- 送样日期 检验日期 报告日期 取样地点 试验条件 用途 标准指标 不小于4 不宜大于200 mg/L 温度（℃） 湿度： 仪器设备： 检验结果 不大于0.22% 结论 备注 试验单位(公章) 批准： 审核： 试验： 试A-19

混凝土构件出厂合格证

合格证编号： 出厂日期： 年 月 日 委托单位 构件名称 预制 编号 规格 型号 混凝土 浇注日期 工程名称 数量(件) 混凝土抗压强度 设计 等级 备注 出厂 28d强度 出厂强度 质量检验 结论 (MPa) (MPa) 说明 生产单位(公章) 技术负责人: 质量检验员: 试A-20

钢构件出厂合格证

合格证编号： 出厂日期： 年 月 日 委托单位 构件类别 构件名称 规格型号 工程名称 图纸编号 构件编号 出厂质量检验结论 备注 材料出厂质量证明和检验报告编号 名称 规格 编号 名称 规格 编号 生产单位(公章) 技术负责人: 质量检验员:

评A-01

分项工程质量检验评定汇总表

单位工程： 分部工程： 分项工程：

1、共检测 点，其中合格 点，合格率 % 2、共检测 件（段），其中优良 件（段），优良率 % 项目检验意见允许偏差检验项目施工施工现场技术负责人： 单位自评年 月 日 质量等级 专职质量员意见： 专职质量员： 年 月 日 自评质量等级： 监理 单位 核定 质量 等级 核定质量等级： 监理工程师： 年 月 日 评A-02

分项工程质量检验评定表

部 位 序 号

项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 项 目 允许偏差 （ ） 1 2 质 量 情 况 实 测 偏 差 值（ ） 3 4 5 6 7 8 9 10 检 验 意 见 单位工程 分部工程 分项工程：

允 1 2 3 4 5 6 7 8 许偏差项目9 10 允许偏差项目共检测 点， 其中合格 点， 合格率 % 自评质量等级： 施工单位自评质量等级 施工现场技术负责人： 年 月 日 专职质量员意见： 专职质量员： 年 月 日 核定质量等级： 监理 单位 核定 质量 等级 监理工程师： 年 月 日 评A-03

分部工程质量评定表

单位工程： 分部工程：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 分 项 工 程 名 称 质量评定等级 备 注 1、分项工程共 项，其中优良 项，优良率 % 2、主要分项工程共 项，其中优良 项，优良率 % 施工单位自 评质量等级 施工单位项目技术负责人： 年 月 日 监理单位核 定质量等级 监理工程师： 年 月 日 评A-04

单位工程质量综合评定表

工程名称： 单位工程名称： 开工日期： 竣工日期： 结构型式：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 分部工程名称 质量评定等级 分项工程 个数 优良个数 优良率（%） 1、分部工程共 项，其中优良 项，优良率 % 2、主要分部工程共 项，其中优良 项，优良率 % 3、工程竣工整体尺度 质量保 证资料 观感质量 评 定 施工单位 自评质量 等 级 应提交 项，实提交 项 共核定 项，其中经核定符合要求的 项 应得分： 实得分： 得分率： 监理单位核定质量 等 级 施工单位负责人： 年 月 日 监理单位 （公章） 监理单位负责人： 年 月 日 年 月 日 施工单位 （公章） 施工单位技术负责人： 年 月 日 年 月 日 一、承包人申报用表

1、（施A-01）施工组织设计（方案）报审表

根据合同条款的规定，承包人在签定合同书以后的20天内，应向监理机构提交一份经承包人上级主管单位技术部门审查批准的工程实施性总体施工组织设计，经总监理工程师审查后，报业主（建设单位）审批。同时提交的附件(必须有，但不限于下列材料)：

（1）施工进度计划，网络图/横道图； （2）详细施工方法、顺序和时间；

（3）材料、设备、人员进场计划，资源安排； （4）资金流动计划；

（5）项目管理组织设置及人员分工； （6）施工安排和方法总说明； （7）质量控制方法和手段； （8）重点工程施工措施； （9）质量保证体系。

此表作为《分部/分项工程开工申请单》附件之一。 2、（施A-02）分包单位资格报审表

承包人在施工期间的“分包申请”应符合合同文件规定。此表由承包人提出推荐意见向监理机构申报，经总监理工程师审查后报业主（建设单位）审批。

3、（施A-03）施工测量放线报验单

每一分部/分项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报监理机构核验，直至发现的差错得到纠正为止。另外，该报验单的附件内容应有：施测方法、计算方法、操作规程、仪器设备的配置、测量专业人员配备等。

本表为《主要分部/分项工程开工报审表》的附件。 4、（施A-04）项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表

承包人在做好工程的开工准备后，应提出工程开工申请，经监理工程

师审查，报业主（建设单位）审批。

5、（施A-05）主要分部/分项工程开工报审表

承包人在做好分部/分项工程开工准备后，开工前10天，向监理机构填写本表申报，经监理工程师确认具备开工条件后下发，作为分部/分项工程开工的依据。同时提交的附件有：

（1）《施工组织设计(方案)报审表》； （2）《施工技术方案报审表》； （3）《施工放样报验单》； （4）《材料/构件/设备报验单》； （5）《主要施工设备进场报验单》； （6）开工准备情况说明。

6、（施A-06）材料/构配件/设备(通用)报验单

已进场的建筑材料，承包人在自检合格后必须及时报验。由试验监理工程师按规定抽样检验后签署证明。未经检验、或检验不合格的建筑材料不准使用，并应限期清退出场，且该批材料费用由承包人自行负责。

该报验单后面需附有进场材料/构配件/设备的《质量合格证书》。 本表为《分部/分项工程开工申请单》的附件。 7、（施A-07）主要施工设备进(退)场(通用)报审表

某分部/分项工程开工前，承包人必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力、规格、数量和检验情况等向结构监理工程师报验，监理工程师按“合同文件”和“规范”查验后，认为不能满足施工要求的，可要求承包人及时更换或补充，直至符合规定。

本表为《分部/分项工程开工申请单》的附件。 8、（施A-08）工程材料(试验)送检见证单

承包人对进场后的工程材料或工程应进行的有关试验(或对外委托试验)，采集料样的过程和样品均需经监理工程师见证。

9、（施A-09）隐蔽/分项工程报验单

承包人在隐蔽工程隐蔽前或某一分项工程完成后，必须按合同要求报监理工程师检验合格后方可进入下一道工序继续施工。监理工程师对其审

查结果作为工程计量验收的依据。

承包人自检合格的分部/分项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经监理工程师查验后，对合格工程则签发《工程检验认可书》，对不合格工程则由监理工程师签署意见。对工期超过三个月，又无法分段验收的分部/分项工程，可采取分段验收和支付

10、（施A-10）整改复查报审表

承包人对各方面检查发现问题的处理情况答复或回复各种指令，用此表进行记录、签证，以形成规范的整改反馈制度。

11、（施A-11）工程质量问题(事故)报告单

在施工期间，工地所发生的工程质量问题（事故），承包人应用最快的方式报告监理机构，同时采取必要的应急措施，对事故进行认真处理，并调查发生问题（事故）的原因，报送《工程质量问题(事故)处理方案报审单》3份。

12、（施A-12）工程质量问题(事故)处理方案报审表

工程质量问题（事故）经调查、处理后，应及时提出详细的事故报告和处理方案以及今后的安全防范措施报监理机构、设计代表和业主（建设单位）。

13、（施A-13）技术核定报审表

技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围为招标文件“技术规范”中没有做出规定的或虽有规定，但由于客观原因必须改变的。在招标允许范围内的技术和工艺方案，由监理工程师审核，报总监理工程师同意，对复杂工程的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺需经总监理工程师批准。

14、（施A-14）工程施工计划(调整)报审表

承包人在签订合同书以后的20天内，应根据工程现场实际情况编制实施性的工程施工进度计划提交监理工程师，此表亦可做为工程阶段性进度计划的调整。

15、（施A-15）延长工期报审表

承包人根据合同条款认为有理由时，在和延期有关情况发生后28天内

向监理机构提出申报，由监理工程师审核，业主（建设单位）审批。同时提交的附件有：

（1）要求延期的原因和理由； （2）延长工期的计算。 16、（施A-16）复工报审表

本表用于被总监理工程师签发的《工程停工通知单》、《现场指令》《工地指示》责令暂停施工并经整改复查同意后的复工申请，总监理工程师认为复工条件具备时予以批准，并签发《复工指令》。《复工指令》一经批准，承包人应立即根据总监理工程师签发的《复工指令》复工，并有效地继续施工。

17、（施A-17）预付款申请表

承包人在已向业主（建设单位）提交了经过认可的履约保证金和预付款保函后10天内，即可填写此表报监理工程师审查，并经总监理工程师确认。

18、（施A-18）工程（月）付款申请表

本表由承包人在每月20日前，根据实际完成的经监理工程师验收合格的工程项目和数量（《工程计量计算表》和《计量支付汇总表》）认真填写本表，报监理机构审查，并经业主（建设单位）审批后的本表及工程量清单和《合同外工程单价申报表》、《计日工单价申报表》做为本期付款申请的依据。

本表后应附有必要的《设计变更通知单》、《合同外工程通知》、《计日 工作通知》、《变更指令》、《工程检验认可书》及有关文件等。

19、（施A-19）工程变更报审表

施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，可填报本表向监理机构申报，由监理机构提出审核意见，并经设计代表同意后，报业主（建设单位）审批。且有监理机构签发的《设计变更通知单》后，方可实施工程变更。

同时提交的附件有： （1）变更设计图及说明；

（2）工程量清单；

（3）工程量变更前后对照资料等。 本表为《变更指令》的附件 20、（施A-20）工程变更费用申请表

承包人收到由监理机构签发的《设计变更通知单》后，应及时作出工程变更费用的计算，并及时向监理机构进行申报。

21、（施A-21）索赔报审表

承包人根据合同条款认为有理由时，应在第一次出现引起索赔事件后的28天内将其索赔意图、项目、理由、经过及金额填写此表上报监理机构，经监理机构审查后报业主（建设单位）审批。

索赔包括费用和工期索赔。 22、（施A-22）工程业务联系单

本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人又必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等，例如材料预付款支付申请等，可用此表。

注意：有专用表格的，必须采用有关专用表格，不可采用此表，否则予以退还重报。

23、（施A-23）单位工程质量核验申请单

承包人在某一单位工程完工，工程质量经过自检达到合同要求，并具备质量检验评定的条件后，填写此表向监理机构申请进行单位工程质量的核验工作。

24、（施A-24）交工申请报告单

承包人对已完工程进行自检合格，并经监理机构核验、签认，监理机构认为已符合合同要求后报业主（建设单位）审批。

25、（施A-25）单位、分部、分项工程划分报审表

为避免工程进行过程中随意调整工程划分，承包人在开工前应根据《质量检验评定标准》中有关条款的规定，对单位、分部、分项工程作出明确划分，经监理审查，并经建设单位同意后报质量监督站备案，据此进行质量检验和等级评定。如有多个标段、多家施工单位的工程，应由建设单位

牵头，各施工单位分别报审后汇总报备。

26、（施A-26）施工图会审（审核）记录表

施工单位接到施工图后应及时进行会审，在规定时间内将会审意见 及审核结果随同表格报监理机构。

27、（施A-27）工程计量计算表

承包人在接到监理机构批准的《隐蔽工程报验单位》后通知结构、计量监理工程师进行现场计量，按本表填写，报监理工程师确认，此表作为月计量支付的依据。

28、（施A-28）工程周（月）施工计划进度表

承包人应在本周五（本月25日）前按工程现场实际进度，并结合劳动力、材料、设备等方面的情况编制下周（下月）的施工进度计划，报监理工程师审查。

29、（施A-29）月施工完成情况报审表

承包人在每月5日前将上月实际完成的工程项目按表格中的要求进行编制。

本表作为《施工工作月报》的附件。 30、（施A-30）日报

承包人使用此表每天书面向监理工程师报告现场人员、设备、材料、进度等情况。

31、（施A-31）施工工作月报

承包人应按照表格要求的内容详细填写，如实反映每月工程施工质量和进度等情况。

32、（施A-32）施工工作总结

主要内容包括：（1）工程概况：合同段工程起止时间、主要工程内容。（2）机构组成：主要人员、设备投入情况、管理机构设置。（3）质量管理情况：质量控制措施、施工中工程质量自检情况及工程质量问题的处理情况、对工程质量的评价。（4）施工进度控制。（5）施工安全与文明施工情况。（6）环境保护与节约用地措施。（7）施工中新技术、新材料、新工艺的应用情况。（8）对建设单位、设计单位和监理单位的评价。（9）施工体

会。此总结作为单位工程或标段工程质量验收的必备资料。 二、监理机构发送用表

1、（监A-01）工程停工通知单

总监理工程师可根据自已的判断签发此表，以此方式指令分项工程或某道工序的暂停施工，全部工程的停工及分部工程的停工须由业主（建设单位）决定。

2、（监A-02）监理业务联系（通知）单

本表适用于没有专用表格，而又必须以书面形式告知承包人的意见、批准、批示和决定等，或者当监理工程师因某种需要下达通知，但又在无专用表格时，也可采用此表。

3、（监A-03）备忘录

监理单位与施工单位在工作沟通过程中可以使用本表，当总监理工程师需要向业主（建设单位）报告有关问题时也可使用此表。

4、（监A-04）会议通知

本表用于监理机构主办的会议，通知由监理工程师签发。 5、（监A-05）会议纪要

由监理机构召开的会议所形成的纪要范本。 6、（监A-06）设计变更通知单

本通知只适用于原施工图设计的疏漏、不合理或与实际情况不符合而需要对合同内工程工程设计进行更改时，由总监理工程师批准后下发本通知要求承包人执行，同时还要签发《变更指令》。

承包人提出的变更，以《工程变更报审表》为依据，设计单位或业主（建设单位）提出的设计变更以文件为依据。

7、（监A-07）工程检验认可书

本表是由总监理工程师用于对承包人《隐蔽工程报验单》的认可，并报备业主（建设单位），也是填写《工程计量计算表》和申请付款的前提。对于不合格工程不能予以计量和申请支付，并要求承包人返工或报废重做。

8、（监A-08）合同外工程通知单

由于工程实际情况需要或客观的变化而发生合同内不包含的工程，不

管由谁提出，都必须由业主（建设单位）同意后，由监理机构通知承包人执行。

9、（监A-09）索赔审批书

本审批书是对承包人以《索赔报审表》申报的索赔项目的审核批准，总监理工程师根据合同条款中的有关规定和承包人提出的索赔理由，详细核实后，报业主（建设单位）审批。承包人以此作为申请付款的依据。

10、（监A-10）复工指令

当以《工程停工通知单》停止施工的工程，其暂停因素已消除，承包人以《整改复查报审表》申报时，总监理工程师在检查证实后，经业主（建设单位）审批下达。

11、（监A-11）现场指令

本现场指令为专业监理工程师在施工现场签发的“应急”指令，它必须在规定的时间内得到总监理工程师或某授权的监理工程师《工地指示》的确认。

12、（监A-12）工地指示

一般情况由总监理工程师签发。其使用范围是：对现场专业监理工程师向承包人发出的《现场指令》的确认或按合同规定要求承包人必须履行的义务。

13、（监A-13）变更指令

用以正式确认设计变更、工期变更、合同外工程、合同工程量的调整等，由总监理工程师审核，报业主（建设单位）审批。 三、监理机构上报用表

1、（监B-01）监理工作月报

监理机构应按照表格要求的内容详细填写，如实反映工程形象进度、质量状况、签证及下月的工作打算等。 2、（监B-02）专题报告

本表适用于没有专用表格，而又必须以书面报告给业主（建设单位），或请示业主（建设单位）予以答复的专用表格。 3、（监B-03）（月）进度款审核表

监理机构按照承包人《工程（月）付款申请表》的有关内容，进行审核后的付款情况。

4、（监B-04）工程初验报告

在承包人提交《单位工程质量核验申请单》并经过核验合格后，组织初验小组，按照表格内容的要求进行初验并形成报告。 5、（监B-05）工程质量评估报告

在承包人提出的《交工申请报告单》后，工程经过初验，要求承包人对初验小组提出的意见进行整改完毕，按照《单位、分部、分项工程划分计划报审表》对单位工程、分部工程、分项工程的质量状况（包括质量检验、评定等级）、检验资料核定、观感质量评分、整体尺度报告、施工中出现的质量问题整改情况、对使用中应注意的有关事项等方面进行评估。

6、（监B-06）监理工作报告

主要内容包括：（1）监理工作概况：合同段监理组织形式、管理结构、人员投入情况。（2）工程质量管理：质量管理措施、施工过程中质量检查情况汇总、质量问题和事故处理情况总结、工程质量评定情况。（3）计量支付、工程进度和合同管理情况。（4）设计变更情况。（5）交工验收中存在问题及处理情况。（6）对设计单位、施工单位和建设单位评价。（7）监理工作体会。 四、监理机构检查记录用表

1、（监C-01）桩身质量检查记录表

预制桩进场后对桩身质量检查记录用表。施工单位外购桩进场后也要进行检验，采用此表记录。

2、（监C-02）试桩压载记录表 设计要求对基桩进行试桩记录用表。 3、（监C-03）实测项目检查记录表

监理机构在对施工单位某分项工程进行验收时记录用表。 4、（监C-04）现场巡视旁站记录表

监理机构人员对工程施工现场进行巡视、旁站检查记录用表。 五、工程施工检验记录用表

1、(检A-01)施工基线、水准点验收记录

工程施工基线、水准点测量控制应有布设平面图和计算书。使用前应进行检查验收。

2、(检A-02)工程测量控制点验收记录

工程测量控制应有布设平面图和计算书。使用前应进行检查验收。 3、(检A-03)隐蔽工程验收记录

隐蔽工程验收内容应按设计要求和国家现行标准的有关规定进行，验收项目的质量情况应描述清楚。有关试验检测的内容应注明检验报告编号，验收意见栏中应注明是否允许隐蔽或覆盖的结论性意见，对于检查数据较多的，可用施工综合记录表或分项工程质量检验评定表作为验收记录表的附件。

4、(检A-04)水下基槽开挖断面测量验收记录

水下基槽开挖应有开挖断面图和断面测量验收记录，本表作为断面测量验收记录用表

5、(检A-05)水下基床夯实验收记录（方格网法） (检A-05-1)水下基床夯实验收记录（随机选点法）

水下抛石基床的夯实验收用表，其连续基床，每一夯实施工段且不大于100m进行一次；墩式基床，每一个墩进行一次。

6、(检A-06)水下基床整平记录 水下抛石基床整平记录用表。

7、(检A-07)锤击沉桩记录

通过打入法沉桩的方桩和管桩应逐根填写记录，桩位编号与设计编号应一致；表中桩偏位为沉桩结束摘除替打时的桩偏位值；沉桩过程中发生的溜桩、断桩或沉桩中途停止等异常情况，应在备注栏注明。

8、(检A-08)锤击沉桩综合记录 方桩和管桩的沉桩综合记录用表，表中的桩顶偏位为“夹桩铺底”后的桩顶偏位实测值。发生的断桩和补桩应在备注栏注明。

9、(检A-09)板桩沉桩综合记录

板桩的沉桩综合记录用表，板桩墙的不连锁处，应在备注栏中注明。

10、(检A-10)灌注桩施工综合记录 灌注桩施工应逐根填写成孔施工记录、隐蔽工程验收记录和水下混凝土施工记录，全部施工结束后应填写综合记录。

嵌岩桩的施工记录应按桩的类型分别填写管桩和灌注桩施工记录。 11、(检A-11)灌注桩成孔施工记录 灌注桩成孔过程施工记录用表，应逐根填写成孔施工记录。 12、(检A-12)灌注桩隐蔽验收记录 灌注桩隐蔽工程验收记录用表，应逐根填写验收记录。 13、(检A-13)灌注桩水下混凝土施工记录 灌注桩水下混凝土施工记录用表，应逐根填写施工记录。 14、(检A-14)地下连续墙施工综合记录 地下连续墙施工应逐段填写成槽施工记录、隐蔽工程验收记录和水下混凝土施工记录，全部施工结束后应填写综合记录。

15、(检A-15)地下连续墙成槽施工记录

地下连续墙成槽过程施工记录用表，施工中应逐段填写成槽施工记录。 16、(检A-16)地下连续墙隐蔽工程验收记录 地下连续墙隐蔽工程验收记录用表，应逐段填写验收记录。 17、(检A-17)地下连续墙水下混凝土施工记录 地下连续墙水下混凝土施工记录用表，应逐段填写施工记录。 18、(检A-18)沉箱（空心块体）的安装综合记录

沉箱（空心块体）安装综合记录用表，沉箱安装的偏差应以沉箱灌满水稳定一天后所测量的数值为准。

19、(检A-19)扶壁安装综合记录 扶壁安装综合记录用表。

20、(检A-20)半圆体安装综合记录 半圆体安装综合记录用表。 21、(检A-21)方块安装综合记录 方块安装综合记录用表。

22、(检A-22)卸荷板安装综合记录

卸荷板安装综合记录用表。

23、(检A-23)梁类构件安装综合记录

梁类构件安装综合记录用表，有焊接要求的构件，其焊接情况应在备注中注明。

24、(检A-24)板类构件安装综合记录

板类构件安装综合记录用表，应注明板的搁置及连接情况。 25、(检A-25)锚碇拉杆安装综合记录 板桩锚碇拉杆安装综合记录用表， 26、(检A-26)轨道安装综合记录

门机、装卸桥、机车等轨道的安装综合记录用表。 27、(检A-27)沉降观测记录

工程沉降观测记录用表，沉降观测应满足设计或施工组织设计的要求，并符合国家现行标准的有关规定。沉降观测点的布置应合理，并应有平面位置图，沉降观测应及时、连续，记录应真实、完整。

28、(检A-28)位移观测记录

工程位移观测记录用表，位移观测应满足设计或施工组织设计的要求，并符合国家现行标准的有关规定。位移观测点的布置应合理，并应有平面位置图，位移观测应及时、连续，记录应真实、完整。 六、工程试验记录汇总用表

1、(试A-01)水泥出厂合格证和检验报告汇总表

水泥的检验报告应按水泥的进场批提供。同一批次进场的同一生产厂家、同一品种、同一等级、同一出厂编号，袋装水泥不超过200t、散装水泥不超过500t、为一验收批次，每批抽样不少于一次。水泥应进行安定性、凝结时间、水泥胶砂强度、细度和其它必要性能指标检验，必要应时进行化学成分检验。快硬水泥存储期超过1个月，其它水泥存储期超过3个月，或者发现水泥有结块现象时应重新检验。

水泥试验报告用表参照《江苏省公路水运工程试验检测用表（2004年版）》（以下简称“试验检测用表”）。

2、(试A-02)钢筋(钢材)出厂合格证和检验报告汇总表

各类钢筋的进场验收批应符合下列规定。

（1）热轧带肋钢筋、热轧光圆钢筋、低碳钢热轧圆盘条以同一牌号、同一炉号、同一规格，数量不大于60t为一验收批。

（2）钢绞线和高强钢丝以同一钢号、同一规格、同一生产工艺，数量不大于60t为一验收批。

（3）冷拉钢筋以同一级别、同一规格，数量 不大于20t为一验收批。 钢材的进场验收应以同一牌号、同一规格、同一炉罐号，数量不大于60t为一验收批。

国产钢筋应进行力学和工艺性能检验。力学和工艺性能不正常和在加工过程中发生异常现象时应进行化学成分检验。进口钢筋应进行力学、工艺性能和化学成分检验。钢材应做力学和工艺性能检验。当设计文件有要求时，应做硬度、冲击韧性、化学成分检验。钢筋（钢材）检验结果达不到国家现行标准规定时，必须双倍限样复验，复验合格后方准使用。复验报告应与第一次检验报告同时保存。

钢筋（材）试验报告用表参照“试验检测用表”。 3、(试A-03)塑料排水板检验报告

塑料排水板的进场检验应以同一厂家、同一材料、同一生产工艺，数量每20万米检测一次。小于20万米的，按20万米计；不同批次的排水板应分批次检测，同批次生产分批运输的也应分批检测。

4、(试A-04)混凝土配合比通知单

混凝土配合比通知单应由具备相应资质的试验检测单位设计、签发。 混凝土所用水泥、砂、石、外加剂、掺合料试验用表参照“试验检测用表”。

5、(试A-05)砂浆配合比通知单

砂浆配合比通知单应由具备相应资质的试验检测单位设计、签发。 砂浆所用水泥、砂、外加剂、掺合料试验用表参照“试验检测用表”。 6、(试A-06)混凝土抗压（抗折）强度检验汇总表 对取样的具体规定：

①连续浇筑的厚大结构：每100 m3取一组，不足100 m3也取一组；

②预制构件：构件体积小于40 m3者，每20 m3或每工作班取一组；大于40 m3者按上项要求留置；

③现场浇筑：每30 m3取一组，每工作班不足30 m3也取一组。 7、(试A-07)水泥砂浆抗压强度检验报告

①砂浆抗压强度应以标准养护28d，边长为70.7mm立方体试件的抗压强度值为代表值；

②砂浆试件按每台班，肯不大于250m3砌体留置一组，每组应制作3个试件。

8、(试A-08)混凝土抗冻检验报告（一） (试A-08-1)混凝土抗冻检验报告（二）

取样的具体规定应按单位工程有抗冻要求的分项工程，每年度取3组，在施工的初、中、末期分别留置。

9、(试A-09)混凝土抗渗检验报告

取样的具体规定对有抗渗要求的每个单位工程不少于3组。 10、(试A-10)混凝土强度评定表 混凝土强度评定应按验收批进行。

11、(试A-11)混凝土强度统计表

混凝土同一个验收批应按同一强度等级、配合比和生产工艺基本相同进行划分。现浇混凝土宜按分项工程划分验收批，预制混凝土构件宜按生产月度划分验收批。

12、(试A-12)混凝土氯离子总含量评估报告 当使用海砂和含有氯盐的水或外加剂拌制混凝土时，应提供混凝土氯离子含量评估报告。混凝土氯离子总含量应按原材料和配合比的不同，分别进行计算。

13、(试A-13)高性能混凝土抗氯离子渗透性能检验报告

高性能混凝土抗氯离子渗透性能检验，掺硅灰的采用龄期28d标准养护试件，掺磨细矿渣和粉煤灰的采用龄期90d的标准养护试件。

14、(试A-14)土干密度检验报告汇总表 土干密度检验取样应符合下列规定：

①建筑物后方大面积回填：施工水位以上，每层、每一施工段且面积不大于1000 m2，取一组土样；

②锚锭棱体：每层、每一施工段且面积不大于100 m2，取一组土样； ③道路与堆场底层和结构层，每层、每一施工段且面积不大于1000m2

取一组。

土干密度试验报告及土击实试验报告用表参照“试验检测用表”，同时 应注明土样的层次、取样点号，并附取样平面图；土工织物试验报告用表参照“试验检测用表”。

15、(试A-15)稳定土配合比通知单

稳定土配合比通知单应由具备相应资质的试验检测单位设计、签发。 16、(试A-16)稳定土无侧限抗压强度检验报告

稳定土的无侧限抗压强度试件应在工程现场取样，每200m2或每工班应取一组，每组试件的个数应符合下列规定：

（1）当多次试验结果的偏差系数为Cv≤10%时，取6个试件。 （2）当多次试验结果的偏差系数为10%＜Cv≤15%时，取9个试件。

（3）当多次试验结果的偏差系数为Cv＞15%时，取13个试件。 17、(试A-17)混凝土联锁块检验报告

混凝土联锁块进场检验，应按同一生产厂家、同一类型、同一规格、同一强度等级，数量不大于20000块为一验收批。

18、(试A-18)水质检验报告

当采用非饮用水作为混凝土拌和用水时，应提供水质检验报告。 19、(试A-19)混凝土构件出厂合格证 混凝土构件出厂合格证用表。 20、(试A-20)钢构件出厂合格证 钢构件出厂合格证用表。 七、工程质量检验评定用表

1、(评A-01)分项工程质量检验评定汇总表

本表适用于进行综合评定的分项工程，其填写要求如下。 （1）表头：

①单位工程：填写所属单位工程名称。 ②分部工程：填写所属分部工程名称。 ③分项工程：填写本分项工程名称。 （2）检验项目栏：

①项目名称：按本标准中检验项目的要求逐项填写。

②质量情况：应以简练的文字表达该项的质量情况，能用数据表示的用数据表示。填写试验报告或材质证明书的，要注明凭证编号。

③检验意见：填写检验结论，填“符合”、“基本符合”或“不符合”。 （3）允许偏差项目：

①用“测点综合法”评定分项工程质量等级的工程，将所属质量检验评定表中的实测点数之和、合格点数之和及计算出的合格率分别填入。

②用“件段综合法”评定分项工程质量等级的工程，将所属质量检验评定表中的件（段）数之和，优良件（段）之和及计算出的优良率分别填入。

（4）施工单位自评质量等级：由该项目施工现场技术负责人和专职质量员填写，质量等级为“合格”或“优良”。

（5）监理单位核定质量等级：由监理工程师依据平行抽检结果填写签认意见。

（6）日期：按自评和核定时的年、月、日分别填写。 2、(评A-02)分项工程质量检验评定表

本表适用于不需要进行综合评定的分项工程。对于需要进行综合评定的分项工程，本表可作为分项工程质量检验评定汇总表的附表。

（1）表头：

①单位工程：填写所属单位工程名称。 ②分部工程：填写所属分部工程名称。 ③分项工程：填写本分项工程名称。

④部位：填写分项工程的分段号或断面号、构件名称及编号等。 ⑤序号：填写该段位的工程序号。

（2）检验项目栏：

①项目：按所采用的《工程质量检验评定标准》中的检验项目的要求逐项填写。

②质量情况：应以简练的文字表达该项的质量情况，能用数据表示的尽量用数据表示。填写试验报告或材质证明书的，要注明凭证编号。

③检验意见：填写检验结论，填“符合”、“基本符合”或“不符合”。 （3）允许偏差项目栏：“允许偏差检验项目”和“允许偏差”按所采用的《工程质量检验评定标准》中相应的检验项目和允许偏差值列出；实测偏差值栏填写实测的偏差值，一律用数字表示，当有正负值时，应在实测偏差值前标以“+”或“-”符号。对超出允许偏差值的数值，应连同正负号圈上醒目表示，。对于实测数据较多的分项工程（如断面测量图），可附加实测记录或检验综合记录。

（4）质量等级评定：

①施工单位自评质量等级：由该项目施工技术负责人和专职质量员，填写，质量等级为“合格”或“优良”

②监理单位核定质量等级：由监理工程师依据平行抽检结果填写签认意见。

③日期：按自评和核定时的年、月、日分别填写。

（5）对于实测数据较多，不按段、件评定的，也可采用施工检验综合记录表，但需将所有实测数据附在表后。

3、(评A-03)分部工程质量评定表 （1）表头：

①单位工程：填写所属单位工程名称。 ②分部工程：填写该分部工程名称。 （2）表中各栏：

①序号：一个分项工程一个序号，一般按施工顺序填写。

②分项工程名称：填写该分部工程所含的应该参与评定的分项工程名称，主要分项工程应在前面冠以“▲”符号。

③质量评定等级：按分项工程质量评定表中专职质量员核定的质量等

级填写。

④备注栏：填写需要注明的事项。

（3）核定等级栏：一般分部工程由专职质量员填写；基础分部工程和主要分部工程由技术或质量部门填写。

（4）质量等级为“合格”或“优良”。 （5）日期：按自评年、月、日，应填写完整。 4、(评A-04)单位工程质量综合评定表 （1）表头：

①工程名称：填写本单位工程名称。

②施工单位：填写施工单位名称。填写名称应与签订施工合同中的 单位一致。

③结构型式：填写工程主要结构型式。 ④开工日期：按开工报告日期填写。 ⑤竣工日期：按竣工报告日期填写。 （2）表中各栏：

①分部工程质量评定栏：填写本单位工程所含的全部分部工程数量 及其质量等级核定情况；主要分部工程数量和质量核定情况。 ②质量保证资料评定栏：由施工单位按《工程质量检验评定标准》附录所列的核定内容填写。

③观感质量评定：由施工单位根据所采用的《工程质量检验评定标准》中有关规定，对观感质量进行自评，填写自评结果（如《工程质量检验评定标准》没有观感要求的不填写）。

④施工单位自评质量等级：由施工单位按照所采用的《工程质量检验评定标准》的有关规定，综合上述三项内容，提出单位工程自评质量等级，施工单位负责人和施工单位技术负责人签字，并盖施工单位公章。

⑤监理单位核定质量等级：由监理单位填写核定等级，总监理工程师签字，并盖监理单位公章。

⑥日期：分别按自评和核定等级的日期填写。