企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位(盖章)： 填报日期： 年 月 日 是否为 序号 XX 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 执业药师 注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。

2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。

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受理编号：

药品经营质量管理规X认证申请表

申请单位： （公章）

申报日期： 年 月 日

受理部门：XX市食品药品监督管理局

受理日期： 年 月 日

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填 表 说 明

1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸X，标明目录及页码并装订成册。

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企业名称 （全称） 详细地址 经营方式 企业经济性质 法定代表人 （企业负责人） 质量负责人 质量管理部门负责人 联 系 人 邮政编码 经营 X围 开办 时间 职务 职务 职务 零售 个体 职工 人数 上年销售额 (万元) 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 传 真 4 / 9

企 业 基 本 情 况 县级药品监审督栏管理部门初 12个月内有无经销假劣药品的问题 说明及审查结果经销假劣药品问题的 5 / 9

审查意见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 市级药品监督管理部门受理意见 经办人： 审 批： 年 月 日（公章） 检查时间 现 场 检 查 情 况 检查组成员 组长： 组员： 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 6 / 9

认 证 机 构 审 核 意 见 认证机构负责人： 年 月 日（公章） 公示时间 公 示 情 况 自： 年 月 日 至： 年 月 日 公示形式 公示结果 市 级 药 监 部 门 审 批 意 见 审批： 年 月 日 GSP认证申报资料初审表

审 查 项 目 审查结果 7 / 9

一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施GSP情况的自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员情况表 四、企业药品验收、养护人员情况表 五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 六、企业所属非法人分支机构情况表 七、企业药品经营质量管理制度目录 八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 九、企业经营场所和仓库的平面布局图 审查人： 审查日期 年 月 日

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

《药品经营质量管理规X》认证流程表

申报企业名称 企业经营方式 企业规模 □批 发 □零售连锁 □零 售 □大 型 □中 型 □小 型 8 / 9

其它需要 说明的情况 电 办公室 话 手机 企业联系人 县局签收 企业确认 初审意见 （签章） 年 月 日 市局受理 形式审查 签字： 年 月 日 认证办公室签收 签字： 年 月 日 技术审查 签字： 年 月 日 现场检查安排 签字： 年 月 日 现场检查小结 签字： 年 月 日 审查结果

签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 9 / 9