盖“合格/不合格”章 河池汇能电力有限公司水力机械工作票 盖“已终结/作废”章 单位（车间）:
编号:
1、工作负责人（监护人）: 班组:
2、工作班成员（不包括工作负责人）: 等共 人。 3、工作任务: 工作地点及设备双重名称 工作内容 4、计划工作时间：
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5、安全措施（必要时可附页绘图说明）: 5.1 检修工作要求工作许可人员执行的安全措施 已执行 １ ２ 3 4 5 6 7 8 9 10 5.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写） 已执行 已恢复 1 2 3 5.3工作地点注意事项（由工作负责人填写） 5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写）
工作票签发人签名： 签发日期： 年 月 日
6、收到工作票时间： 年 月 日 时 分
运行值班人员签名： 工作负责人签名： 7、工作许可：双方确认本工作票1～6项
许可工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 8、工作中存在的主要危险点及预控措施： 序号 工作中存在的危险点分析 相应的预控措施 9、确认工作负责人布置的任务、安全措施以及危险点告知：
工作班组人员签名： 10、工作人员变动情况
（1）原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。
工作票签发人签名： 年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 年 月 日 时 分。 （2）连续或连班工作工作负责人的相互接替。 原工作负责人 现工作负责人 生效时间 月 日 时 分 工作票签发人 （3） 工作班人员变动：
原工作班人员 离去，增加 为工作班成员， 年 月 日 时 分 工作负责人签名： 年 月 日 时 分 11、工作票延期：有效时期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 年 月 日 时 分 12、工作票终结： 全部工作于
年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名： 工作许可人签名： 13、备 注：
（1）指定专职监护人： 负责监护 （地点及具体工作） （2）其他事项：
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