护理工作质量考核标准

护理工作质量考核标准（2015年1月修订）

1、护理人员综合素质考核标准 项目 岗 位 职 责 基本标准 内容 爱岗敬业，具有无私奉献精神，认真履行为履行岗位职2分/人次 本岗位职责。 责影响病人治疗或处置。 具有诚实的品格，较高的慎独修养，能熟对病人出现的2分/人次 练掌握本专科必需的理论知识和实践技护理问题不能能，独立完成份内工作。 团结协作，互帮互助。 及时有效解决 出现相互推诿、2分/人次 影响工作 仪 容 仪 表 仪表端庄、衣帽整洁，佩戴胸牌，淡妆上违反护士着装2分/人次 岗，长发戴头花发网，不留长指甲，不染及服饰规定 指甲，不戴首饰。穿工作鞋，佩戴工作表。 工作中做到“四轻”即说话轻、走路轻、违反标准或出2分/人次 操作轻、开关门轻，走路是靠右侧行走，现行为举止不不准手挽手及勾肩搭背。推处置车，端处雅 置盘遵守护士礼仪标准。 服 务 方 工作中使用“十字礼貌用语”：您好、请、实地查看，询问2分/人次 对不起、谢谢、再见； 3名病人，不符合要求， 缺陷扣分标准 面 倡导“八声”服务即：患者入院有迎声，实地查看，询问2分/人次 巡视病房有亲切称呼声，操作前有解释3名病人，了解声，操作中又安慰声，操作失误有致歉声，服务情况，病人配合操作有真诚感谢声，亲人到来或节日满意度，不符合有祝贺声。 要求。 实行“五到位”全程优质服务，即就诊有查3名病人询问2分/人次 人引，手续有人办，住院检查有人陪，困全程陪检情况。难有人帮，出院有人送。 纪 律 方 面 上班不迟到，不早退，不无故请假。 一项做不到位。 违反规定 1分/人次 1分/人次 休假必须提前申请，夜班请假提前4小时违反规定 申请。 上班要集中精力，不干私活，不脱岗，不违反规定 睡岗，不窜岗， 不扎堆聊天，不看非业务书，不玩游戏， 违反规定 两人不同时坐一把椅子。不准坐候诊椅。 违反规定 1分/人次 1分/人次 1分/人次 5分/人次 1分/人次 2分/人次 继 续 教 育 准时参加院，科考试、考核成绩≥90分 不参加考试 缺考 熟知本科各病种护理常规，提问回答流做不到 利，有业务学习笔记。 笔记记录不认1分/人次 真 参加业务学习认真记录。利用业余时间参做不到 加医院、科室业务活动。 2分 护理文件书写质量考核标准

项目 体 温 单 眉栏填齐，图表绘制清洁整齐，点圆线直无项目不全 涂改，用蓝钢笔填写，字迹工整。 页面欠整洁 2分 2分 1分 2分/项 工作内容 缺陷内容 扣分标准 入院日期：每页第一日填写年-月-日，其余项目不全 只填写日。跨年填写年-月-日，跨月填写月内容填写错误 -日。 住院天数：用蓝笔填写，从入院日起连续写内容填写错误 至出院日。 2分 手术后天数：用蓝笔填写，以手术次日为第填写错误或缺2分/处 1日，连续写至14日。若在14天内行第二项 次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次作分子填写。 入院、手术、转科、出院、死亡，用红笔在项目不全 1分 相应时间内纵向顶格填写，记录时间具体到未按规定正确1分/处 时和分；手术不记录时间。 填写内容 1分 2分/次 1分/次 新入转入患者当日填体温、脉搏、体重、血项目不全 压。 未按医嘱执行 遵医嘱测量记录血压、体重、出入量、大小填写错误 便次数。 常规体温每日测1次温；新入院病人24小未按规定执行 时测2次，连册3天，改为常温； 2分 凡体温℃要有降温标识；体温在℃以上或未按规定执行 35℃以下，每日测4次温，直至体温恢复项目不全 到℃℃，连测3天，改为常温。体温低于书写绘画错误 35℃，则在相应的时间栏内用蓝笔竖写“体温不升”。 择期手术：要记录术前晚18：00及术前晨未按规定执行 6：00的体温、脉搏，绘制到相应时间栏内；填写错误 术后3天，日测4次温。 如病人在测温时，离开病房时，如手术、或未按规定执行 接受特殊治疗时，体温未测，体温单不绘画，但在护理记录单、检温本上写明原因。 医 嘱 单 进行各项处置时必须进行三查七对 2分 1分 1分/人次 2分 1分/人次 2分 未按规定执行2分/处 长期（应在1小时内执行）、临时（应在15-30一处扣 分内执行）医嘱处理及时，签署时间、手写签名清晰。 药物过敏试验阳性必须在医嘱单、病例首书写错误 页、一览卡、床头卡用红笔以（+）表示并做醒目标识，阴性在医嘱单上用蓝笔以（—）表示。 医嘱每日查对，每周总查对，有签名记录。 未查对 2分/次 2分/处 2分 护 理 记 基文字标点工整，清晰正确，眉栏填写准不符合要求 本确全面，无涂改，贴刮等痕迹，修改处要双横线标识，并盖章。 录 单 求 护理记录客观、及时、完整、表达准确，不符合要求 语句通畅，关键词字表达清楚，客观病情变化按时间顺序记录，并同时记录护理措施及效果。 遵医嘱执行的护理，记录必须与医嘱相与医嘱不符 符 记录体现专科特点及病人个体化观察不符合要求 指标，对特殊检查治疗有连续性观察记录。 护士签名栏签全名，护士长签字规范符不符合要求 合要求。 1分/处 1分/处 1分/处 1分/处 一首次护理记录（新入、转入）由当班者未及时完成记5分 般完成，内容全面准确。包括：生命体征、录 护姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊内容不符和要理断、入院方式、主诉、既往重要病史、求 记此次入院症状，入院后病情观察，治疗录处置原则，护理措施及效果，饮食、护单 理级别、入院宣教、健康指导。 各项检查的异常结果、特殊用药、临床漏记一次 处置、护理级别更改时应随时记录。 首次记录在病人入院后4小时内完成，完成不及时 特殊抢救病人，抢救后6小时内据实补记。无特殊情况随时记录。 5分/处 2分 1分/处 一般情况下，一级护理每天至少记录1漏记或记录不1分/次 次，二级护理一周记录2次，三级护理及时 一周记录1次，须手术治疗，手术前一日、手术当日，术后三日内，根据病情每天至少记录1次，有病情变化随时记录。其中按级别完成的护理记录应体现“生命体征”；临时观察的病情及治疗、检查结果记录可不写“生命体征”值 手术及特殊检查病人记录去处、往返时记录顺序和记1分/处 间、麻醉方式、检查、手术名称、返回录内容不符和病房情况及注意事项、伤口情况、引流要求 情况、治疗及护理措施等。 转入记录：基本按新入院病人的护理记记录顺序和记1分/处 录要求书写，要写明转入原因、转入方录内容不符合式、转入后病人的病情观察、治疗及护要求 理措施等。 转出小结：记录病人住院中的病情、治记录顺序和记1分/处 疗及护理措施，转出原因，转至科室的录内容不符合名称，是否继续治疗，送达转入科室等。 要求 出院小结：只要包括住院天数、治愈情不符合要求 况和出院后健康指导。， 护士记录后及时签全名。 漏签 2分/次 5分/次 1分/处 危首次记录内容同一般护理记录，要求内未及时记录， 重容详细完整 护 内容不符合要1分/次 求 理详细准确记录生命体征，记录时间应具不按规定时间2分/次 记体到时、分，一般情况下至少每2小时记录 录测量1次，夜间4小时记录1次，病情记录不符合要单 变化随时记录。 求 1分/次 病情栏内，应根据相应专科的护理特点内容真实，全面1分/处 书写，客观记录患者24小时病情观察不符合要求 情况、护理措施、和效果等。 手术及特殊检查患者应记录手术名称、记录顺序和记1分/处 去处、往返时间、检查及生命体征、麻录内容不符合醉方式、麻醉清醒时间及切口情况，引要求 流、皮肤情况，治疗及护理情况等。 详细记录24小时液体出入量，各班有漏记录 3分/次 液体出入量小结，并在双红线标识下统记录不符合要1分/次 计，同时记录在体温单相应的栏目内。 求 抢救记录：按时间顺序，抢救过程及所不符合要求 采取的具体措施、具体时间、停止抢救时间。 死亡：客观记录病人病情变化、抢救措不符合要求 施、用药及死亡时间。 1分/处 1分/处 手无论手术大小均有手术护理记录单，术不符合要求 术中增添器械和敷料时，要及时记录。 1分/处 护敷料包、器械包有灭菌合格指示卡（包不符合要求的 理括名称、消毒时间、责任者）；植入体记内器械有合格标识；并黏贴在手术护理录记录单背面。 单 有手术前、术中、术后清点核对的物品不符合要求 名称和数量 器械护士和巡回护士共同清点核对，详缺项 细记录，共同签全名。 不符合要求 1分/处 2分/处 1分 1分/处 1分/处 术毕即完成记录，随病历一同出手术不符合要求 室。 病 房 日 志 病人一般情况填全 缺项 1分 临床护理质量考核标准

1、特护、一级护理考核标准 项目 病 情 观 察 基本要求 缺陷内容 扣分 1分/次 1分/项 2分 护理级别与病情、诊断、病历相符，床无床头卡 头卡内容填写齐全，正确。 内容不相符 每日床头交接班，内容包括：病情、治没按要求做 疗、护理、皮肤情况等 随时观察生命体征及病情变化，有连续不符合要求 性。 2分/次 各种管道通畅、位置正确、并妥善固定，不符合要求 观察引流物色、量、性状并记录。 经常巡视病房，及时发现护理问题（如不符合要求 液体外渗等）， 记录及时准确，签全名。 出入量记录准确无误 不符合要求 记录不及时 漏记、错记 了解病情及异常化验指标 2分/项 2分/次 2分/项 1分/项 5分/次 不了解或了解1分/项 不全面 急 救 与 治 疗 进行各项处置时必须三查七对、核对卡不符合要求 填写及时准确。用药、处置及时准确，合理安排（时间、顺序、滴数、方法） 服药及时并看服到口，病人掌握特殊用不符合要求 药的注意事项。 患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸不到位 氧、雾化、鼻饲、换药）并有核对记录 各种抢救仪器操作步骤掌握熟练（多功不熟练 能监护仪、呼吸机、输液泵）并有使用记录 明确治疗及抢救用药的目的和药理作不符合要求 用 熟练掌握本专科知识和技能，紧急情况未做到 下有一定的应变能力（休克、呼吸心跳2分/项 2分/次 2分/项 2分/项 2分/项 2分/项 骤停等） 患者病情变化时，护理措施得当（如高措施不得当 热降温等） 2分/次 基 础 护 理 患者卧位舒适，保持良好功能位 不符合要求 2分/项 1分/项 1分/项 5-10分/次 不能自理者护士协助服药、洗漱、大小未做到 便、卧床病人每2小时协助翻身一次，不符合要求 并有安全措施，无护理并发症（如烫伤、出现并发症 坠床、拔管、压疮等） 协助进餐，并观察进餐情况。 未做到 2分 1分/次/项 患者头发、手足清洁、胡须、指（趾）不符合要求 甲短。 患者颜面清洁、皮肤清洁、无血、尿、不符合要求 便及胶布痕迹。 患者口腔清洁，口唇干裂者有处理措施 不符合要求 肛周及尿道口清洁、无异味。 不符合要求 1分/次/项 2分/项 2分/项 1分/次/项 床单位清洁、整齐、干燥、无污迹，每不符合要求 周更换被服一次，有污染时及时更换。 各种护理到位， 做不到 2分/项 2、基础护理质量考核标准

项目 晨 间 护 基本内容 缺陷内容 扣分标准 房间整洁，晨间护理用物符合要求，一房间整体不整2分/次 床一套一桌，清洁、污物物品分别放置，洁 并使用污物袋。 2分/次 晨间护理用物1分/次 理 准备不符合要1分/次 求 未使用污物袋 按自理程度协助患者洗脸、手、梳头方协助患者方式2分/项 法正确；按自理程度协助患者清洁口方法不正确 1分/人次 腔；按自理程度协助患者排便方式正床单元不平整1分/人次 确、背部按摩方法正确，床单元平整无有渣屑 渣屑、被服整洁，无污迹。 物品摆放整齐有序 被服有污迹 物品摆放杂乱1分/次 无序 床头桌，各种管道、隔离带、窗台清洁为擦床头桌、隔1分/次/项 无垢。 晚 间 护 理 房间整洁 离带、窗台 3分/次 2分/次 按时做晚间护理（时间）；按自理程度漏做 协助患者做好口腔、面部、会阴、足的未按时做 清洁。 协助患者一项1分/次 不合格 房间整体不整2分 洁 床单元整洁，无渣屑。 床单元不整洁，1分 有渣屑 床头桌清洁，物品摆放有序，调整室内床头桌不洁，物1分 空气。 品摆放杂乱无1分 序 室内通风不良 晚间护理用物齐全 用物不符合要2分 求 饮食 饮食护理标记与医嘱，护理饮食本相不相符 符，患者知晓 六洁 四无 二短 三无 患者不知晓 2分/处 2分/人次 1分/人/项 足、头发、口腔、会阴、皮肤、肛门清不符合要求 洁 手无血迹、无药迹、无胶布痕迹、无污垢 胡须短、指（趾）甲短 无压疮，无坠床，无差错。 终末 处理 床单元终末处理及时，符合要求 病室通风换气无对流风 床单元终末处2分/次 置未执行或不2分/项 及时 不符合要求 病室通风不良 2分/室 三及时 及时治疗处置，及时更换液体，及时消病人及家属来1分/次 毒、更换各种管道 找护士 询问病人，更换液体不及时（或呼叫不及时到位） 2分/次 院内感染质量考核标准

项目 基本 知识 基本要求 了解院内感染相关制度 掌握消毒隔离知识及消毒液的配制 工作人员进入治疗室要衣帽整齐，戴口罩 治疗室、换药室布局合理，清洁区、污染区划分明确 治疗室每日清洁、无污迹；治疗台面无多余物品，污物及时清理，患者及家属不得入内 治疗室、换药室每日2次空气消毒机消毒，治疗室、手术室空气培养每月一次，无菌物品、医护人员手抽样细菌培养每月一次。 各种无菌物品有灭菌日期、使用日期及开包时间。各消毒液配制浓度准确。 无菌物品放置合，理标记清楚；有灭菌日期、灭菌标志；与非无菌物品分开放置；无菌盘、无菌液等，有使用日期和时间。 一次性卫材使用情况 医疗垃圾生活垃圾分开放置 院感各项登记本是否符合标准 缺陷内容 扣分标准 每项 每项 -2分 -1分 每项 -1分 每项 -1分 每项 -1分 每项 -1分 每项 -1分 每项不合格 -2分 注：每1分扣责任人10元。护士长负连带责任扣款占科室总

扣款20%。

开原市妇女儿童医院护理部

2015年1月10日修订