・３４２・ 白求恩军医学院学报２０１３年８月第１１卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｂｅｔｈｕｎｅ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｖｏ１．１ｌ，Ｎｏ．４，Ａｕｇｕｓｔ，２０１３ 胆囊息肉样病变５０１例临床病理分析 王晓鹰，冉学斌 ［摘要］ 目的探讨胆囊息肉样病变（ＰＬＧ）的临床病理特征及手术适应证，以避免盲目手术切除胆囊。方法对５０１例ＰＬＧ患者的临 床病理资料进行回顾性分析。结果５０１例中，非肿瘤性息肉４７４例（９４．６％），其中胆固醇性息肉４４４例；肿瘤性息肉２７例（５．４％），年龄多 在５０岁以上，息肉均呈宽蒂或粗蒂，其中腺瘤２１例，腺瘤癌变２例，乳头状腺癌４例；息肉直径８～１６ ｍｍ，以单发为主，均伴有不同程度急、慢 性炎症。结论ＰＬＧ因其病变类型不同，疾病转归亦不同，治疗方法的选择应结合临床灵活掌握，严格把握胆囊切除术适应证，避免盲目行胆 囊切除术。手术应以解除胆囊病变引起的临床症状、消除癌前病变、发现早期癌及潜在恶性可能为目的。 ［关键词】胆囊息肉；腺瘤；胆固醇性息肉；手术适应证 ［中国图书资料分类号］ Ｒ ６５７．４ ［文献标志码］ Ｂ ［文章编号］ １６７２—２８７６（２０１３）０４—０３４２—０２ 胆囊息肉样病变（ＰＬＧ）又称胆囊隆起性病变，是指向胆 变）依组织形态可分为胆固醇性息肉、增生和（或）化生性息 囊内突出的局限性息肉样、隆起型病变的总称。临床分为肿 肉、肉芽组织性息肉、纤维性息肉和淋巴样息肉。除增生和 瘤性、非肿瘤性两大类，是一种常见的胆囊疾病。我院２００４ （或）化生性息肉有约０．２％的癌变率外，其他息肉极少癌 年１月～２０１２年１２月行胆囊切除术３４６７例，其中ＰＬＧ ５０１ 变 。其中胆固醇性息肉占绝大多数，是否需要手术切除胆 例，占同期胆囊切除的１４，５％。本文结合病理检查结果对 囊值得进一步研究。 ＰＬＧ病例临床资料分析如下。 胆囊作为机体消化系统器官之一，具有储存、浓缩胆汁、 １临床资料 排出胆汁及分泌功能，以及复杂的化学和免疫功能。胆囊切 １．１一般资料本组５０１例患者中，男２３６例，女２６５例；年 除术是具有潜在危险性的手术，术后对人体有一定影响，如 龄１８—８Ｏ岁，平均４２．８岁。 胆囊正常功能缺失、胆汁反流、胆管压力紊乱、胆管结石发病 １．２临床症状有中上腹隐痛或腹胀、右肩背部痛、消化不 率增高等。也有研究认为胆囊切除术后，大肠癌的危险度增 良等非特异性消化道症状者３１４例（６２．７％）；体检发现，无 加 Ｊ。而随着人们预防保健意识的增强以及Ｂ型超声波等 任何自觉症状及阳性体征者１８７例（３７．３％）。合并胆结石 影像学技术的广泛应用，ＰＬＧ检出率随之增加，加之胆囊腹 者５８例（１１．６％），全部病例均在术前行常规Ｂ型超声波检 腔镜切除技术的广泛应用，相应的胆囊切除术也逐年增多。 查，８例术前仅发现胆囊结石，未发现胆囊息肉。 由于对息肉可能癌变的恐惧以及医患沟通中不恰当的引导， ２结果 很多无症状的胆固醇息肉患者甚至自觉要求手术。本研究 ５０１例ＰＬＧ患者全部行组织学检查。病理诊断：非肿瘤 ＰＬＧ ５０１例中，有１８７例（３７．３％）的胆固醇息肉患者在无胆 性息肉４７４例（９４．６％），肿瘤性息肉２７例（５．４％）。 囊功能障碍的情况下被切除了胆囊。胆固醇息肉是胆囊粘 非肿瘤性息肉４７４例中，胆固醇性息肉４４４例，增生性 膜胆固醇结晶沉积，内含大量吞噬脂质的泡沫样巨噬细胞， 息肉ｌ５例，肉芽组织性息肉８例，纤维性息肉３例，淋巴样 常常是体内胆固醇代谢紊乱的局部表现，未见有癌变报道。 息肉４例；多为细蒂；其中单发７３例（１５．４％），多发４０１例 ＰＬＧ无特异性临床表现，术前诊断依赖影像学检查，但 （８４．６％）；息肉直径２～１１ ｍｍ，以３～６ ｍｍ为多见。 影像学检查（Ｂ型超声波、ＣＴ等）难以鉴别诊断其良、恶性。 肿瘤性息肉２７例，均呈宽蒂或粗蒂，其中腺瘤２１例，腺 因其病变类型不同，疾病转归亦不相同，对ＰＬＧ治疗方法的 瘤癌变２例，乳头状腺癌４例；息肉直径８～１６ ｍｍ，单发２５ 选择应当结合临床情况，灵活掌握，从息肉大小、形态、数目、 例，多发２例；均伴有不同程度急慢性炎症，１２例伴有胆结 部位、蒂的表现、合并胆囊其他病变等方面综合考虑，严格把 石；２５例患者年龄Ｉ＞５０岁。 握胆囊切除的手术适应证，不要盲目进行胆囊切除术。对体 ３讨论 检中发现，无自觉症状的患者以及息肉直径＜１０ ｍｍ，单发或 胆囊肿瘤样息肉以腺瘤最为常见，少部分为腺癌。此 多发，细蒂，不合并结石及急、慢性胆囊炎的ＰＬＧ，可暂不手 外，如血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等均属罕见。 术治疗，给予中西医结合保守治疗，同时强调定期复查、随访 绝大多数腺瘤与慢性胆囊炎、胆石症有关。慢性炎症与结石 观察。对下列情况者，可考虑手术切除胆囊：①息肉直径＞ 长期刺激可促进胆囊腺瘤的发生和发展。 胆总管下端畸形 １０ ｍｉｌｌ的单发病变；②宽蒂或蒂粗大病变；③合并胆囊结石； 导致胰液反流和上皮化生也与胆囊腺瘤的发生有一定关系， ④多发或单发，有临床症状的ＰＬＧ，年龄＞５０岁；⑤合并急、 而增生和（或）化生一腺瘤和（或）异型增生一癌，可能是一 慢性胆囊炎；⑥Ｂ型超声波检查提示胆囊壁不规则增厚者； 种序贯发展的模式…。故胆囊腺瘤应看作是癌前病变。对 ⑦短期内息肉生长迅速或基底部逐渐变宽者；⑧影像学检查 肿瘤性息肉，手术治疗是必要手段。非肿瘤性息肉（瘤样病 疑为恶性病变者。手术目的以解除胆囊病变引起的临床症 状、消除癌前病变、发现早期癌及潜在恶性可能为目的。对 单发、无蒂或宽蒂的病例常规术中冰冻病理检查明确病变性 作者单位：７２２３００陕西省眉县人民医院病理科 质，及时调整手术方式。 自求恩军医学院学报２０１３年８月第１１卷第４期Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｂｅｔｈｕｎｅ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ．Ｖｏ１．１１．Ｎｏ．４．Ａｕ ｓｔ．２０１３ ・３４３・ 目前，不断有关于保胆囊取息肉术的相关探索与实践， ２９７－２９８． 也可考虑腹腔镜联合胆道镜行保胆囊取息肉术进行治疗 Ｊ， ［３］何小谷，罗和生．胆囊切除与大肠癌［Ｊ］．胃肠病学和肝病学杂 可达到保留胆囊只取息肉的效果，从而有效避免过度手术。 志，２００６，１５（２）：２２２－２２４． 【参考文献】 ［４］侯元凯，冯德元，张东，等．腹腔镜联合胆道镜保胆取息肉术治 ［１］丛文铭，朱世能．肝胆肿瘤诊断外科病理学［Ｍ］．上海：上海科 疗胆囊息肉７３例［ｊ］．临床军医杂志，２０１０，３８（６）：９１６－９１８． 技教育出版社，２００２：２９９． （２０１３－０５—１６收稿２０１３－０７－２１修回） ［２］刘彤华．诊断病理学［Ｍ］．２版．ｊＥ京：人民卫生出版社，２００６： （本文编辑刘喜元） 输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石的有效性及安全性 刘 磊 ［摘要］ 目的探讨输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石的有效性及安全性。方法 回顾性分析１４３例输尿管结石患者采用输尿管镜下 钬激光碎石术的临床资料。结果１４３例患者中，１３４例１次粉碎成功，碎石成功率９３．７％；激光工作时间（６．０ ４－３．０）ｒａｉｎ，手术时间ｌ２～４５ （２２．５±１２．５）ｍｉｎ，平均住院时间３（２～５）ｄ；术中均未发生大出血、输尿管撕脱等严重并发症。结论输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结 石具有安全、快速、碎石成功率高、术后患者恢复快等优点，值得ｌ临床推广应用。 ［关键词］输尿管结石；输尿管镜检查；钬激光碎石术 ［中国图书资料分类号］Ｒ ６９３．４ ［文献标志码］Ｂ ［文章编号］１６７２—２８７６（２０１３）０４—０３４３—０２ 近年来，随着钬激光治疗技术的快速发展，借助于输尿 碎石成功，其中３例结石形状和硬度较大，行气压弹道碎石； 管镜技术，钬激光碎石术已成为临床治疗尿路结石的重要手 ４例输尿管中有大块结石上移至。肾盂，在留置双“Ｊ”管后，行 段。２０１１年１０月一２０１２年５月，我院采用输尿管镜下钬激 体外冲击波碎石。２例多次碎石后仍有结石。 光碎石术治疗嵌顿输尿管结石１４３例，取得满意疗效。 手术过程中均未发生大出血、输尿管撕脱等严重并发 １资料与方法 症。患者术后出现轻重程度不同的肉眼血尿，术后２—３ ｄ恢 １．１一般资料本组１４３例患者中，男７６例，女６７例，年龄 复正常。术后２—４周患者复查Ｂ超或泌尿系统Ｘ线平片， ２６—７８岁，平均５０．９岁。其中左侧输尿管结石８Ｏ例，右侧 除２例外，结石均排净。 ５１例，双侧１２例。结石直径０．７—２．１（１．３ ４－０．３）ｃｍ。１６例 ３讨论 既往有输尿管切开取石，３３例曾有２—５次经体外冲击波碎 钬激光是一种脉冲式固体激光，其瞬时功率可达６０ 石，孤立肾并发输尿管结石３例。所有患者术前均经Ｂ超、 ｋＷ，能够粉碎不同硬度的结石，最终使得结石碎裂…。由于 泌尿系统Ｘ线平片、静脉尿路造影、ＣＴ等检查，确诊为输尿 光纤的大小不能光的能量，使得该方法能够处理输尿管 管结石。 的狭窄及息肉 。采用钬激光消融术可将结石周围的息肉 １．２ 治疗方法 患者取膀胱截石位，行硬膜外阻滞麻醉。 和肉芽去除，输尿管镜下手术能够解除梗阻和恢复肾功能。 采用钬激光碎石设备（Ｖｅｒｓａ Ｐｕｌｓｅ Ｓｅｌｅｃｔ，６０ Ｗ，美国科以人 钬激光碎石会对输尿管粘膜造成轻微损伤，粘膜出现充血水 公司）和Ｗｏｌｆ Ｆ ８／９．８硬性输尿管镜。术者直视下经患者尿 肿，在术后需放置双“Ｊ”管引流 Ｊ。本组术后常规留置Ｆ ５ 道置入硬性输尿管镜，在斑马导丝或输尿管导管指引下进入 双“Ｊ”管４～６周，消除了输尿管粘膜的水肿，肾内积水得到 输尿管管口，缓慢入镜，移动至结石或肉芽下缘，随后插入钬 引流，肾绞痛得以缓解。以下情况可用钬激光进行碎石：① 激光光纤，功率０．８—１．２ Ｊ／８～１２ Ｈｚ。首先，运用钬激光切 体外冲击波碎石后，结石颗粒阻塞输尿管；②输尿管中下段 割、烧灼结石周围及其肉芽组织，保持视野清晰；其次，将钬 结石 ；③输尿管上段结石，未能行体外冲击波碎石；④高度 激光功率参数设置为４０ ｗ，光纤抵住结石，沿结石边缘碎 怀疑尿路上皮肿瘤；⑤输尿管结石患者经Ｘ线检查未发现阳 石。值得注意的是，调节液体灌注压力及流量，能够有效阻 性体征。以下情况不能使用钬激光碎石：①伴全身出血性疾 止结石移位。若结石周围存在息肉，可用激光消融息肉，再 病，且疾病不能纠正；②患有严重心肺疾病；③患者血糖、血 行碎石，可将结石粉碎成２ ｍｍ以下。常规放置Ｆ ５双“Ｊ”管 压控制不佳；④患有重度肾下垂或盆腔游离肾。以下情况为 ４—６周，预防术后梗阻。同时术后留置导尿管２～５ ｄ。 相对禁忌证：①患有严重脊柱后凸或侧弯畸形，患者肥胖或 ２结果 俯卧位困难；②患者服用抗血小板药物如阿司匹林，抗凝药 本组１４３例患者中，１３４例１次粉碎成功，碎石成功率 物如华法令等，需停药２周，且复查凝血常规，各项指标正常 ９３．７％；激光工作时间（６．０ ４－３．０）ｍｉｎ，手术时间１２～４５ 时方可手术。国内研究显示，输尿管镜下钬激光碎石１个月 （２２．５ ４－１２．５）ｍｉｎ，平均住院时间３（２—５）ｄ。７例患者２次 后结石清除率远高于体外冲击波碎石 Ｊ。影响碎石成功率 的因素：①结石位于输尿管上部，碎石过程中无法触及和发 作者单位：４２５４００湖南省江永县人民医院外一科 现结石；②由于结石过大或者过硬，不能将其粉碎。
