三级医院介入诊疗科科护理质量评价标准

**三级医院介入诊疗科护理质量评价标准（讨论稿） 修订时间：2015年3月

分值 项目 内 容 100分 1. 科室布局 设施设备符合等级医院评审建要求：（3分） （1）有血管造影和介入导管室，设置符合诊疗技术管理规定规范； 操作室使用面积符合放射防护及无菌技术操作等相关要求； 有多功能监护系统和心 .肺 脑抢救复苏设施； 配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能 数字减影功能和“路途”功能，影响质量和放射防护条件良好的环境 血管造影机，并配备高压输液器。 布局 （2）各类设备使用管理符合规范，专人管理，定期检查 维修，有记录。 2. 区 半区和非区各区划分明确，标志醒目。（2分） 3. 科室环境安全、 安静、 整洁，光线充足，温湿度适宜，温度22-26℃，相对湿度50-60%。（1分） 4. 室内物品摆放整齐，有序，定位置。（2分） 5. 急救通道宽敞 便捷 无障碍物。（2分）

评价方法 10分 现场查看

1. 明确护理各级人员的资质及岗位技术能力要求。（2分） 2. 护理人员知晓介入手术室工作制度和岗位职责，掌握介入手术相关理论知识及操作技能。（2分） 人力 资源 3. 护理人员必须经过介入治疗专业技术培训，考试合格后10分 方可上岗。（2分） 4. 有介入手术室护理人员培训方案和培养计划。（2分） 5. 严格执行培训计划，有培训效果的追踪和评价机制，根据培训结果，持续改进培训工作。（2分） 1. 科室各项工作制度、技术操作常规及各级各类人员岗位职责健全，并落实到位。（2分） 2. 工作流程合理，认真落实接诊、手术配合、抢救、观察等各项工作。（3分） 3. 护理人员应熟练掌握介入急症抢救预案，急救技术及抢护理 质量 与 安全 救仪器的操作方法。（3分） 现场查看 4. 医务人员严格执行无菌操作的原则。（3分） 50分 查阅资料 5. 及时、准确执行医嘱：执行口头医嘱时，护士必须复诵随机考核 一遍，核对无误后方可执行，并做好记录。（3分） 6. 术中密切观察患者的病情（生命体征及心电图的变化、穿刺肢体的温度及足背动脉搏动情况、面部的皮肤有无潮红、丘疹等）如有异常及时报告医师，及时处理。（6分） 7. 患者安全措施落实到位：（6分）

现场查看 访谈护士

（1）准确识别患者，实施正确的治疗和护理； （2）手术安全防护措施到位，正确使用约束带，以防止发生坠床等意外事件；护理人员全程陪护； （3）患者的敏感器官和组织有防护。 8. 科室应备有辐射防护用品，固定位置存放，定期消毒；工作人员职业健康防护符合规范；（4分） （1）有放射防护管理制度，落实到位； （2）工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计； （3）定期组织护理人员进行防护知识培训及应急演练，有考核、有记录； （4）定期对护理人员进行健康检查，有健康档案。 9. 护士应根据患者的病情，针对介入治疗、护理等方面及时对其进行健康教育。（2分） 10. 认真落实大型仪器管理制度，做好防水、放电、防火等安全防范工作，有记录。（2分） 11. 各类高质耗材如指引导管、导丝、球囊等使用管理规范；（4分） （1）各类高质耗材资质齐全，均为卫生部招标产品； （2）专人、专柜管理，定期检查，无过期； （3）有出、入库记录； （4）各类高质耗材使用后，应在患者病历中进行识别标识（将耗材的标签的条形码粘贴于手术护理记录单

上）。 12. 植入患者体内的无菌耗材，应做到器材来源可追溯。（3分） 13. 急救药品、物品做到“四固定”，完好率达到100%,班班，有记录；护士长每周检查一次，有记录。（3分） 14. 常备药品做到分类放置、定期检查，无过期失效现象。（3分） 15. 各类气体定位置、分类放置，标识醒目，使用管理规范。（3分） 1. 严格落实医院感染管理相关制度（2分） 2. 医护人员进入介入手术室必须更衣、 换鞋、 戴口罩 帽子。（3分） 3. 严格参观人数，防止交叉感染（手术间<30㎡，参观人数一次不超过3人）。（3分） 医院 4. 科室各区域空气、物表、地面每日清洁、消毒。（4分） 感染 5. 科室每月对空气、物体表面、使用中效消毒剂、医护人管理 员手卫生进行卫生学监测，有记录，监测结果符合相关要求。（2分） 6. 灭菌物品专柜存放，专人管理，并按照灭菌先后顺序摆放，取放符合要求，标志醒目，在有效期之内；一次性物品专柜存放，定期检查，无过期，做到一人一用一处

现场查看 30分 查阅资料 随机考核

置。（4分） 7. 严格落实医护人员手卫生规范。（3分） 8. 连台介入手术时，前台手术结束后，手术人员应重新消毒手臂，更换无菌手术衣、无菌手套：用消毒液擦拭手术间地面及用物，并进行空气消毒20分钟。（3分） 9. 遵循《医院感染管理办法》执行标准预防，安全防护用具齐全。（3分） 10. 严格按照《医疗废物管理条例》对医疗废物分类处置，日产日清，密闭转运，交接有记录。（3分） 参考依据：

1. 《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）

2. 《放射诊疗管理规定》（中华人民共和国卫生部令第46 号）