二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)..

第一章 坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫三级医院设置标准。 院办负总责 【C】 1. 医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办） （达标办） 3. 每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。（医务科、护理部） 4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5. ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部） 6. 各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科） 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。（医院岗位设置表）（人事科、医务科） 2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业6年以上。（医务科提供临床科主任情况表） 3.护士中具有大专及以上学历者>20%。 （人事科、护理部） 4.平均住院日≤10天。（信息科） 5.保持适宜的床位使用率≤93%。（信息科） 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（院办） 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高职称>50%。（医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。（护理部） 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1主要承担部分疑难病的诊24 小时急诊诊疗服务。（★） 医务科、门诊部负【C】 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、2.急诊部门设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科） 3. 预防、保健、康复设置。（防保科） 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病1.相关设备、人员名单 2.2-3现场查看 3.重症医学床位数及占医院总床位比例（重症医学科）。 4.放射科、功能检查室提供24小时服务的制度或规定；相关科室排班表。 常见病、多发病、1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗工作。可提供 医务科） 可在“C”中可体现。 医务科提高医院岗位设置统计表， 其他可在“C”中可体现。 1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办） 2.2-6达标办\\医务科\\护理部出具相关证明材料（统计表）。 (1) 医院编制床位数\\实际开放床位数(分科情况) (2) 医院人力资源情况统计表(分科室\\分专业\\分学历\\分职称\\分在岗不在岗) (3) 科室主任\\护士长统计表(职称、 学历、任职时间文号等) 生行政部门规定2. 医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。总责 人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（重症医学科） 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科） 【B】 符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的3＞%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科、重症医学科） 【A】 符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科） 重症收入转出标准、病历资料。 重症收入转出标准、病历资料。 1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医务科负总责 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（院办） 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）（医务科、信息科） 【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。（院办） 临床重点专科材料。？县级算否？否则无。 1.执业许可证； 2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。 【A】符合“B”，并 有卫生部批准的临床重点科室至少2个。（院办） 批文，县级可否？否则无。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 医务科负总责 【C】 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室） 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科） 【B】符合“C”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。（医务科） 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。 【A】符合“B”，并 1.本县、市的质控中心或重点专科。 检验科提供艾滋病检测中心文件等资料。 1.无法达到，检验科无主治医师。 符合省级标准。 工程技术人员统计表（达标办） 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。（医务科） 科室负责人统计表可体现。 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1.2.1.1 【C】 1.医院文化建设（《职工手 坚持公立医院公益1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚册》）等相关材料； 性，把维护人民群众持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第2.保障基本医疗服务的制度健康权益放在第一一位。（院办） 位。 院办总负责 医务科） 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 （1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科） （2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科） （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（达标办、院办、医务科、财务科） （4）其他项目。（院办） 【B】符合“C”，并 化服务、降低成本、控制费用的措施。（达标办） 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办） 1.制度汇编等； 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优2.各种获奖相关材料。 与规范（见制度汇编）； 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（医保办、3.社会公益活动记录。 【A】符合“B”，并 2.社会调查满意度高。（院办） 1.公立医院改革计划总结简 加成、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革）等；（院办、达标办） 2.社会满意度调查报告。（院办，应有总结报告） 1.深化公立医院改革取得成效。（院办、达标办） 报（体现基本药物、取消药品1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 1.2.2.1 规定，落实住院医【C】 1.规培制度； 2.培训计划及实施方案； 按照卫生行政部门1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总3.参加省州举办住院医师规培名单及定期效果评估报告。 师规范化培训工结。（医务科） 作。 医务科负总责 【B】符合“C”，并 定期征求培训对象的意见记 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训录。 效果实施评价并收集其工作的意见和建议。（医务科） 【A】符合“B”，并 培训的管理。（医务科） 本院非规培基地，征求的意见 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化只能向上级反映。如分析报告 1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 1.2.3.1 【C】 1.临床路径、单病种实施方 将推进规范诊疗、临1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证案； 床路径管理和单病医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路2.各专业诊疗指南、操作规种质量控制作为推径实施方案。（质管办） 进的重点项目。 责 制定实施方案。（医务科） （医务科） 【B】符合“C”，并 理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质控办、护理部） 【A】符合“B”，并 1.路径与单病种管理专题总 监管部门、人员名单，职责及 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管监管记录及改进成效。 范、工作流程；医护技药等质方案）。 动医疗质量持续改2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，量管理方案（有相关工作实施医务科、质控办负总3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。注意修订的及时性。 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路结中体现； 径患者入组率、入组后完成率符合要求。（外一、外2.病历资料； 二、内儿、妇产科） 期预防感染六个病种实行病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科） 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科） 1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 3.信息化管理平台（路径、单2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术病种）。 1.2.4.1 【C】 1.1—2有调研报告； 材料。（合二为一） 提高工作效率，优化1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。（门诊2.调研结果用于改正措施的医疗服务流程，缩短部、医务科、护理部） 患者诊疗等候时间2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。（医和住院天数。 门诊部负总责 务科） 3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。（门诊部、医务科） 【B】符合“C”，并 落实整改措施。 2.缩短患者住院等候时间。（门诊部、医务科、护理部、信息科） 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。（门诊部） 4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。（放射科、检验科、功能检查室） 【A】符合“B”，并 降低趋势。（门诊部、信息科） 门诊等候时间、平均住院日前 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年后对比。 多部门协作工作记录 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1.2.5.1 【C】 1.优先使用基药管理规定，已 按照《国家基本药物1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国下发； 临床应用指南》和家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规2.监管、分析、反馈等工作记《国家基本药物处定及监督体系。（药剂科） 方集》及医疗机构药2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本品使用管理有关规药物进行督查、分析及反馈。（药剂科） 定，规范医师处方行【B】符合“C”，并 1.医院用药目录，采购、库存 为，确保基本药物的1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采量（动态） 优先合理使用。 购、库存量。（药剂科） 2.监管记录。 质管办负总责 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（药剂科） 【A】符合“B”，并 1.医院用药目录；药品采购记 2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、录单、库存量实时查看； 住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（药剂科） 2.药剂科提供相关材料。 录。 1.2.6控制公立医院特需服务规模。 1.2.6.1 服务规模。 院办负总责 【C】 制。（院办） 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。（院办） 1.控制特需服务（服务项目、 管理制度。 控制公立医院特需1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机服务条件？）规模措施及动态 【B】符合“C”，并 1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。（院办） 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。（院办） 特需门诊与专家门诊量；特需 床位与开放床位数。 【A】符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量≤1%。（院办） 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。（院办） 特需门诊与专家门诊量；特需 床位与开放床位数。 三、承担指令性任务 评审标准 人负责。 1.3.1.1 将对口支援基层医【C】 划和具体实施方案。（院办） 1.医院对口支援年度工作计 2.见实施方案； 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划、实施方案； 疗机构（以下简称基2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。3.重点帮扶计划（可并入实施层医院）工作纳入院（医务科） 方案）； 长目标责任制与医3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实4.在晋升方案中体现（见医院 院年度工作计划，有施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才红头文件或并入实施方案）。（医务科） 实施方案，专人负培养及管理帮扶。责。 医务科负总责 【B】符合“C”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。（医务科） 【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，使受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。（医务科） 评估报告或总结中体现。 监管记录，总结中体现支援效 果。 4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 （人事科） 评审要点 支撑材料 自评等级 1.3.1根据指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专1.3.2根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.2.1 【C】 1.传染病管理制度；传染病管 2.岗位职责。 结体现。 根据《中华人民共和1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病理相关工作方案。 国传染病防治法》和管理工作。（院办） 件应急条例》等相关预防工作。（预防保健科） 《突发公共卫生事2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病3.医疗救助制度文件，工作总法律法规承担传染3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者4.妇产科提供新生儿名单及病的发现、救治、报的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。（防保科） 接种卡介苗、乙肝疫苗记录。 告、预防等任务。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及预防保健科、院感科医疗废物实施消毒和无害化处置。（院感办、总务科） 负责 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（门诊部） 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（防保科） 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。（防保科） 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。（妇产科） 【B】符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。（预防保健科、门诊部、院感办、总务科） 【A】符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（院感办、预防保健科） 1.3.3开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1.3.3.1 【C】 1.公益活动记录、简报； 开展健康教育与健1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与2.禁烟宣传材料、督查记录，康促进、健康咨询、健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。 有戒烟标志。 健康保健等多种形（预防保健科） 动。 负总责 公益活动。（党办） 目统一的禁烟标志。（总务科、预防保健科） 【B】符合“C”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。（预防保健科） 【A】符合“B”，并 医院达到无烟医院标准。（总务科） 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1.3.4.1 【C】 1. 制度：报送数据与信息的 根据《统计法》与卫1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度制度与流程（包含保证信息真生行政部门规定，完与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、实、可靠、完整的具体核查措成医院基本运行状诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 信息和临床用药监施）； 1）。 况、医疗技术、诊疗2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。 2.信息报告问责制；（可并入测信息等相关数据【B】符合“C”，并 报送工作，数据真实落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 可靠。信息科负总责 【A】符合“B”，并 1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： （1）未发生统计数据上报信息错误。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 四、应急管理 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 无烟医院标准，实地查看。 评价纪录。 戒烟工作方案（可并入爱卫会式的公益性社会活2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会相关制度）。 预防保健科、总务科3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒监管分析记录。 实际查看及相关管理制度。 1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1.4.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 院办（应急办）负总责 【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级制定的应急预案的内容。（院办） 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办） 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科） 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科） 5.有完备的应急响应机制。（院办） 【B】符合“C”，并 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。（院办） 2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科、护理部、预防保健科、门诊部） 【A】符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。（医务科） 1.各级应急预案； 2.相关文件； 3.突发事件医疗救援预案； 4.防控预案； 5.响应机制（并入防控预案）。 1.医院总应急预案及流程； 2.工作记录。 分析总结记录。 1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 应急办负总责 【C】（应急办） 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（应急办） 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（应急办、总务科、设备科） 【A】符合“B”，并 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥（应急办） 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（应急办） 1.应急演练记录； 2.新闻发言人制度（可 1.见C级1； 2.信息报告与发布制度（可并入总应急预案）； 1.医院总应急预案；2.见1； 3.见1； 4.见1； 5.见1加流程图； 6.见1； 7.考试考核记录。 2.有信息报告和信息发布相关制度。（应急办） 3.见C级1 系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。并入应急预案）。 1.4.3医院有明确的应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 应急办负总责 【C】 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。（应急办） 【B】符合“C”，并 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。（应急办、医务科、护理部、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科） 【A】符合“B”，并 定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调（应急办、医务科、护理部、院感办、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科） 1.4.3.2 （★） 应急办负总责 【C】 案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（各职能科室） 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（各职能科室） 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（各职能科室） 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（应急办） 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室） 1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4.1 开展全员应急培训【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、1.应急培训与考核计划；培训考核记录； 2.防灾训练记录； 应急预案版次。 医院应急预案汇编。 1.各专项应急预案和操作流程，有流程图； 2.医院总应急预案，部门应急预案及其流程图； 3.节假日及夜间应急预案（可并入总应急预案或部门应急预案）； 4.总应急预案中要有组织架构图。 相关应急预案（医疗、后勤等应急预案），应培训记录。 灾害脆弱性分析报告。 潜在风险评估记录。 整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。急预案版次，应急预案编制各类应急预案 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预技能和能力的培训，组织考核。3.突发事件演练记录和演练，提高各级、预案及应急知识、（要有图片资料）。 各类人员的应急素（各职能科室） 质和医院的整体应急能力。 应急办负总责 2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。（全院各科室） 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（应急办及相关科室） 【B】符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（各职能科室） 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。（全院各科室） 3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。（院办） 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。（医务科、护理部、院感办、门诊部、预防保健科） 【A】符合“B”，并 应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（应急办） 1.4.4.2 医院有停电事件的应急对策。 总务科负总责 【C】 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 5.供电部门24小时值班制，有完整的交记录。 【B】符合“C”，并 1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 【A】符合“B”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 1.培训考核记录； 2.考核记录； 3.联合演练记录； 4.传染病爆发应急演练。 考核资料、现场提问。 1.医院停电总体预案和ICU、急诊科、信息科、医技科室等）应急预案； 2.4现场提问。 3.5排班表，交记录； 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 主要部门（例如手术室、1.电路维护与负荷试验记录； 2.见应急预案； 3.常规维护记录。 1．相关部门停电应急处理记录（总务科、停电科室停电记录时间、处2.监管记录。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 理要一致）； 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。总务科、设备科、 2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。总务科、设备科、 3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。总务科、设备科 1. 有应急物资和设备的储备计划； 2. 有应急物资和设备的管理制度、审批程序； 3. 有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。 短缺的紧急供应渠道。 总务科、设备科负总责，院办监管 【B】符合“C”，并 1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。（总务科、设备科） 2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设备科、药剂科） 3.有主管职能部门监管记录。（院办） 【A】符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科） 1.维护记录、自查记录； 3.主管部门监管记录。 供应协议。 五、临床医学教育及科研 评审标准 评审要点 支撑材料 自评等级 1.5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。 1.5.1.1 【C】 三级医院教学要求。 教学师资、设备设施医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设符合医学院校教育施，符合教育部对三级医院的教学要求。 要求，承担研究生学【B】符合“C”，并 教科书（我院人员参与）或 历教育，具备研究生具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能省级培训中心或基地的材学位授权点。 力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中料。 科教科负总责 心或基地。 【A】符合“B”，并 1.为国家级临床专科技术培训中心或基地。 点，并已有毕业学员。 1.5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 1.5.2.1 【C】 1.通过教学评估相关文件； 投入和保障制度； 3.见科教科职责； 4.医院教研室设置文件； 承担本科及以上医1.完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评2. 有支持教学规划，资金学生的临床教学和估。 实习任务。 科教科负总责 2.有支持教学规划，资金投入和保障制度。 3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。 1.国家级培训中心或基地 的材料； 2.能够承担研究生学历教育，有研究生学位授权2.研究生学历授权。 4.有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。 5. 有年度培养本科生及以5.有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资上的专业、数量等相关资料。 【B】符合“C”，并 追溯的记录。 医学教育工作。 3.承担硕士研究生教育。 【A】符合“B”，并 承担博士研究生教育。 提供相关材料。 料。 1.监管记录； 件； 生教育相关材料。 1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可2.见济医非隶属附院的文2.为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科3.提供承担硕士研究1.5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 1.5.3.1承担住院医【C】 师规范化培训和县1.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实级医院骨干医师培施方案，提供相应培训条件及资金支持。（科教科、养任务。 科教科负总责 医务科） 2.有专职人员负责培训工作。（科教科） 【B】符合“C”，并 督教。（科教科） 2.为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。（科教科） 3.有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。（科教科） 【A】符合“B”，并 任务。（科教科） 2.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。（科教科、医务科） 1.5.4开展继续医学教育工作情况。 1.5.4.1 工作。 人事科负总责 【C】 培训工作实施方案。 1.督查记录； 3.档案管理资料。 1.有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、2.省级批准文件； 1.培训材料； 1.能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训2.培训监管与评价记录。 1.医院继续教育管理组织、 开展继续医学教育1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教制度、规划、实施方案； 育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（人2.见1 事科、科教科） 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。（人事科、科教科） 【B】符合“C”，并 1.管理档案； 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。（人事科） 2.见医院文件； 2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.提供相关材料； （人事科） 3.继续医学教育学分完成率90%以上。（人事科） 4.每年承担省级继续医学教育项目五个以上。（科教科） 【A】符合“B”，并 1.继续医学教育学分完成率95%以上。（人事科） 2.每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。（科教科） 1.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。 1.5.5.1 【C】 1.规划、实施方案； 指导和培训下级医1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊2.见1； 院卫生技术人员提疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金3.提供相关资料。 高诊疗水平，推广适支持。 宜卫生技术。 协助 2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量3.有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。 科教科负责、医务科监督。 1.提供相关材料； 2.省级医学教育相关材料。 4.省级医学教育相关材料。 【B】符合“C”，并 及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。 2.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。 【A】符合“B”，并 1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价。 有选派援助人员名单、学 1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部科及援助项目等相关资料。 1.受援单位出具适宜技术 项目与效果评价； 2.对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 2.监管、分析记录。 六、科研及其成果推广 评审标准 1.6.1.1 评审要点 【C】 支撑材料 自评等级 1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 1.科研工作管理制度；2.激 励措施（见1）； 3.4.见1。 有鼓励医务人员参1.有科研工作管理制度 与科研工作的制度2.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施 和办法，并提供适当3.有科研经费支持及相应的科研条件与设施。 的经费、条件与设4.有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行施。 科教科负总责 管理。 【B】符合“C”，并 1.有省级的重点学科或省级重点实验室。 资料。 有记录。 【A】符合“B”，并 药物临床试验机构。 2.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。 1.6.2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 1.6.2.1 【C】 1. 有近5年来承担各级各 研成果的相关资料； 1.国家级证明文件； 收入数。 1.有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家2.多年度科研经费与医院1.省级证明文件； 2.设立基金和经费相关资3.监管评估记录。 2.医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关料； 3.对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，承担各级各类科研1.有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及类科研项目、科研经费及科项目，获得院内外研科研成果的相关资料。 成果。 科教科负总责 究经费，并取得研究2.有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数2.提供科研成果等相关资量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例料的统计分析； （如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如3. 有临床科研项目数量，每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科占总项目比例及专利技术研人员等）的统计资料和统计分析。 转化的相关资料。 4.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。 【B】符合“C”，并 1. 有近5年来承担省级科 1.有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资研项目数量、获得科研资助助资金数量相关资料。2.有省科研成果（专利数量、资金数量相关资料； 统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）2. 提供省级科研成果相关及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的资料的统计分析；3.年终财统计资料和统计分析。 务报表。 转化的相关资料； 3.有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术4.年终财务报表。 3.医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。 【A】符合“B”，并 资助资金数量相关资料。 1.有近5年来承担国家级科 资金数量相关资料； 1.有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研研项目数量、获得科研资助2.有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表2. 提供国家级科研成果相文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放关资料的统计分析； 床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统3.年终财务报表。 计分析。 3.临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。 4.医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。 1.6.3医院有将研究成果转化实践应用的激励，并取得成效。 1.6.3.1 【C】 1.激励； 医院有将研究成果1.有将研究成果转化实践应用的激励。（科教2.提供相关案例。 转化实践应用的激科） 励，并取得成2.十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院效。 科教科负总责 级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。（科教科、医务科） 【B】符合“C”，并 案例。 【A】符合“B”，并 案例。 1.6.4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 1.6.4.1 【C】 1.资质证明文件； 与规范； 4.试验药品管理规定（可并 提供省部级成果转化的案 科研成果在我院转化实践，算否？） 提供国家级成果转化的案 十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的例。 十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的例。（他处省部级或国家级依法取得相关资质，1.有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文2.药物临床试验管理规定并按药物临床试验件，并有相应的专用床位、设施与设备。 求开展临床试验。 床试验。 科教科负总责 助 医务科和药剂科协知晓并做到。 （1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。 （2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。 （3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。 （4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。 管理规范（GCP）要2.能按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临3.见2； 3.对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求入2） 4.临床试验药品管理规范。 （1）临床试验用药品不得销售。 （2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。 （3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。 【B】符合“C”，并 合法地载入病历和病例报告表。 有改进意见。 3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。 【A】符合“B”，并 十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。 提供相关资料。 1.病历资料； 3.督查意见与改进记录。 1.研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、2.监管记录； 2.有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，