医院常用膳食种类和支持疗法

下 篇 各 论

营养治疗(nutritional therapy)是现代综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分，它是根据疾病的病理生理特点，给予病人制订各种不同的膳食或营养液配方，实施合理饮食和营养调理，以达到辅助临床治疗、预防或治疗营养缺乏病，以及临床诊断的目的，从而增强机体的抵抗力、促进组织修复和代谢机能的恢复、纠正营养不良或缺乏。

七十年代，美国营养工作者曾对条件较好的大医院的成年住院患者进行营养调查，发现约有45%以上的病人存在程度不等的营养不良。这是由于疾病、创伤等一系列因素，使病人处于机体消耗、代谢紊乱和应激反应等状态下，大多数病人对营养的需求增加，特别是在严重创伤、大面积烧伤、大手术后和严重感染等重症情况下；有的病人因长期慢性疾病，使营养素丢失或吸收障碍，从而伴随出现营养不良；有的病人因不能进食或存在胃肠问题，影响了营养素的摄入，最终导致营养不良。对病人采取必要的营养治疗有助于挽救生命，纠正营养不良，促进机体康复。因此临床营养治疗在增进治疗效果和挽救病人生命方面与医疗和护理有同等地重要地位。

（一）调整营养需要促进康复

一、 营养治疗在医疗上的主要作用

根据疾病治疗的需要，利用补充或减少营养素，以达到辅助临床治疗的作用。如利用减少热能以使肥胖病人减轻体重，或通过增加热能以使消瘦者增加体重；对于术前和术后病人营养的适当调整，有利于手术的进行和术后营养不良的预防，以及伤口的愈合、疾病的治愈和健康的恢复。

（二）减轻体内某一脏器的负荷

通过调整营养成分的摄入，减轻体内某一脏器的负担，以利于疾病的治疗。如对有急性肾小球肾炎、尿量少，且有浮肿的病人，应当控制食盐、蛋白质和水的摄入量，以减轻肾脏的负担。

（三）控制某一营养成分的摄入以达到控制疾病的发展

通过控制某一营养成分的摄入以达到控制疾病的发展，如对患有痛风症的患者，由于患者有嘌呤代谢的紊乱，可以通过控制嘌呤和热能的摄入量作为治疗手段，以控制痛风病的发展。

（四）改变食品结构促进吸收利用

利用食品的选择、应用和烹调加工方法来改变食物的性质，使食物便于吸收利用，促进疾病的治愈。如对于消化性溃疡病人，加强食物的烧煮时间，使食物易于消化吸收，减少粗纤维食物，以利于溃疡愈合。

（五）供给特种治疗需要

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对有超高代谢及消化道瘘等疾病的病人，需要供给易于消化或不需消化即可吸收的高蛋白和高热量饮食。如要素饮食中含有18种氨基酸，有些尚含有部分短肽，还含有葡萄糖，中链甘油三酯或大豆油乳化剂等，经胃肠道不需消化或很少消化即可吸收，故对一些特殊病人，如肠炎及其它腹泻的患者，用之极为合适。

（六）协助诊断

利用试验膳食或代谢膳食可作为辅助临床诊断的一种方法，如要诊断病人有无胃肠道出血存在，给予潜血试验饮食可起到协助诊断的目的。

二、营养治疗的基本原则

（一）使热能和各种营养素符合营养治疗原则 根据病情调整热能和各种营养素的量及来源，符合营养标准和疾病治疗原则。既要达到营养治疗的目的，又要维持机体正常的营养需要。如患高脂血症的病人既要求控制含胆固醇高的动物蛋白和动物脂肪，又必须补充一定量的植物蛋白和植物脂肪，以满足机体的营养需要。

（二）密切结合病情及时调整营养治疗方案

密切结合病情，根据病情的变化和需要，及时调整营养治疗方案。危重病人的营养支持治疗极为重要，必须做到深入病房及时了解病情的变化，修订营养治疗方案，既要避免营养不良，又要预防营养过剩或水电解质平衡紊乱，从而有利于辅助疾病的治疗，促进康复。

（三）注意特殊情况下的膳食要求

凡因治疗或检查需要严格控制热能时，饮食要称重，并嘱患者卧床休息，减少活动，避免发生低血糖等。

（四）符合食品卫生和膳食配制要求

既要符合营养治疗原则，又要符合食品卫生要求。必须进行合理的膳食配制和餐次安排。全日膳食配制的比例要恰当，以全日总热量为准，早餐占全日总热量30%，午餐40%，晚餐30%为宜。一般两餐间隔时间4～5小时。

（五）适当照顾饮食习惯

在不影响营养治疗原则的基础上，尽可能照顾患者的饮食习惯，并做好膳食宣教和指导工作，使患者自觉地配合营养治疗，提高营养治疗的效果。

（六）正确的烹调方法

采用正确的烹调方法，使饭菜的色、香、味、形做到美味可口。保证食物品种多样化，即能满足各种营养素的需要，又能促进食欲，有助于消化吸收。注意季节的变化，夏季饭菜应清淡爽口，避免过多油腻，冬季饭菜以稍浓厚为宜。

第一章 医院常用膳食种类和营养治疗方法

在医院，合理膳食（Rational nutrition）是指饮食中所含的营养成分齐全或根据治疗需要配比恰当，色、香、味、形美观，既可满足病人营养和治疗需要，又可增进病人的食欲，对病人的健康恢复起到药物所起不到的作用。积极合理的营养治疗是现代临床综合治疗中不可缺少的重要组成部分，有效的营养治疗可增加机体抵抗力，减少合

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并症，提高疾病的临床治愈率，降低死亡率，有利于身体康复。

医院常用的膳食种类包括基本膳食、治疗膳食、代谢膳食、试验膳食、食疗药膳、膳食、少数民族膳食和要素膳食等，在医院对于大多数病人常采用的膳食是基本膳食和治疗膳食或与其它膳食联合使用。近年根据需要常将中医的食物药性和保健中草药运用于膳食中，即采用食疗药膳的膳食方法，促进机体营养物的吸收、协调机体营养物代谢和内分泌功能，增加营养治疗的效果。

医院常用的营养治疗方法（nutritional therapeutic method，也称营养支持疗法 nutritional support），按营养物的给予途径分为完全胃肠内营养（即完全肠内营养或肠内营养，Total Enteral Nutrition，TEN）、完全胃肠外营养（即完全肠外营养或肠外营养，Total Parenteral Nutrition，TPN）和不完全胃肠外（内）营养。肠内营养治疗是最基本的营养治疗方法，也是临床主要采用的营养治疗方法。临床住院病部分采用完全肠内营养，少部分采用不完全肠内营养，极少部分采用完全肠外营养。肠内营养分为经口和管饲营养，肠外营养分为周围和中心静脉营养。肠内经口营养治疗是最基本的营养治疗方法，也是临床主要采用的营养治疗方法。临床选择使用营养治疗方法时，可单独使用，也可联合使用。通常是选择既是最简单、最有效、最符合病人生理需要的，又能达到营养支持目的的方法。如病人处于清醒状态，且胃肠功能尚好，能经口进食，则应首选肠内营养治疗中的经口营养治疗；如无法使用经口营养治疗，可考虑鼻饲、胃或空肠置管滴入营养液；如肠内营养治疗不能满足病人机体的营养需要时，则需合并肠外营养治疗中的静脉营养；如无法耐受或不能经肠营养者，则必须选择完全胃肠外营养。总之，必须选择合适的营养治疗方法达到营养治疗的预期效果。

一般营养治疗方法的实施步骤见图1-1

一般身体状况 疾病状况 1．最近的体重减轻>5% 否 轻 1.一般急慢性内科疾病 2．血清白蛋白<35g/L 暂不考虑营养治疗 2.外科手术前后和烧伤 9 3．淋巴细胞总数<1.2×10/L 恢复期 3.应激状态等 无 患病期 营养状况衡量 营 1.糖尿病和痛风病等内分泌疾病 1．饮食史 养 有 实施营养治疗 2.高血压、高血症等心血管疾病 2．身体测量 缺 3.慢性胃、肝、胆、胰和肾疾病 3．生化指标 乏 胃肠功能存在 4.其它需长期营养治疗的疾病 如全胃切除等 存在 不存在

肠内营养 肠外营养 病人能否进食 能 否 不足

经口营养 管饲 经口营养+管饲+周围静脉营养 完全肠外营养

鼻饲、胃造瘘、空肠 周围静脉营养 造瘘、胃空肠造瘘 中心静脉营养

基本膳食 要素膳、混合奶 管喂流质 糖类、脂肪类、蛋白质类、氨基酸类、 治疗膳食 混合粉、匀浆膳 维生素类、无机盐类、全营养素类等

图1-1 营养治疗方法的实施步骤

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第一节 医院基本膳食种类

医院中病员常用的基本膳食有四种：普通饭、软饭、半流质、流质。这四种是按质地及加工方法而分的，呈阶梯状，除普通饭与健康人饮食基本相似外，其余几种饮食都是依据不同病情，按加工后食物的性质而制订的。由于住院病人的病情轻重不同、疾病的原因各异、消化吸收功能不一、有的需手术治疗而有的需非手术疗法等，故必须按不同情况供给不同饮食，尽量适合病情需要和治疗原则。

一、普通饭

普通饭（general diet）与正常健康人饮食基本相似,除少用油煎炸的食物、辛辣和刺激性大的食物外，凡健康人能用的食物，大多都能作为普通饭。要求总热量、蛋白质、无机盐、维生素、纤维素、水份等均应全面充分地供应，达到合理营养、平衡膳食和膳食供给量的标准，不致病人在住院期间因膳食配制不当而致体重减轻或某一营养素缺乏。注意膳食治疗时某些食物的加减或禁用必须符合营养治疗要求。

（一）适用范围

应用范围广，几乎占所有膳食的50～65%。主要适用于膳食不受、无消化功能障碍、体温正常或接近正常的患者及恢复期患者和产妇等。如眼科、耳科、鼻科、妇科、骨科、脑科、胸科等非消化道手术前后或恢复期，以及内科非消化道疾病、非危重病人或恢复期患者等。

（二）营养治疗原则

1、 供给合理平衡的膳食：各种营养素种类齐全和数量充足，相互间的比例合理 恰当，符合其相应的热能和营养素供给量标准，使之即能保持膳食的平衡，又能满足机体营养和治疗的需要。

（1）要求膳食中热能充足：总热能需要量按基础代谢、食物特别动力作用、从事各种活动和疾病消耗计算，一般每日总热量宜为10.042～10.878MJ(2400～2600kcal)。住院病人每天大致失氮和热能情况见表1-1-1。

表1-1-1 每天丧失氮和蛋白质及热能消耗

疾病程度 氮（g）蛋白质（g） 热能[MJ（kcal）]

普通内科（无发热）7～12 45～75 6.276～8.368(1500～2000) 术后无并发症 12～20 75～125 8.368～12.552(2000～3000) 高分解代谢(烧伤) 16～48 100～300 14.4～20.92(3500～5000)

（2）多供给含优质蛋白质食物：蛋白质供给应占总热能的12～14%，

约为70～90g，其中动物蛋白质最好达总蛋白30%，包括动物蛋白和豆类蛋白在内的优质蛋白质共占40%以上为好。

（3）适量脂肪和碳水化物：脂肪应占总热量的20～25%，约60～70g/d，包括主、

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副食及20g左右烹调油。碳水化物应占总热量的55～65%，为450g/d左右。 （4）注意维生素、矿物质和微量元素的补充：供给一定量的植物性食品，避免维生素缺乏。其具体要求同正常人，见营养学基础部分。

（5）保证水的出入量平衡：水是饮食中的重要成分之一。住院病人视病情确定水的摄入量，通常水的出入量应保持平衡。每天水的需要量随体重、年龄、气候和工作而有差异，一般2100～4000ml/d。通常水的摄入量中食物水1000ml、饮料水1200ml、代谢水300ml，合计2500ml，水的排出量为呼吸蒸发水350ml、皮肤蒸发水550ml、粪便排出水100ml、肾脏排出水1500ml，合计2500ml。

（6）供给一定量的食物纤维：食物纤维可促进肠蠕动，利于有毒物的排出，并具有降低血脂和预防癌症的功用。因此每天宜进食300～500g蔬菜，供给一定量的食物纤维。

2、 满足饱腹感：每餐膳食应有适当的体积，满足患者的饱腹感，避免因饥饿引 起身体不适。

3、 注意食物多样化和烹调方法,以增进食欲：使各餐中主副食多种多样，避免 单调；烹调时保持色、香、味、形和美观可口，从而增进食欲。注意病人由于疾病口味发生变化，常有各种不适，故应根据具体情况而定，尽量满足病人的口味。

4、 每日三餐，适当分配各餐膳食和热能：将全天的膳食适当地分配于各餐，并 符合全日热能分配比例，即早餐30%，中餐40%，晚餐30%。

（三）少用或禁用食物

1、刺激性食物：如尖辣椒等。

2、强烈的调味品：如芥末、胡椒、咖喱等。 3、难以消化的食物：如油炸食物等。 4、过分坚硬的食物：如硬果和油炸食物等。 5、产气过多的食物：如糖类等。 以上食物应该尽量少吃或不吃。 （四）膳食举例

表1-1-2 普通饭膳食食谱举例

富强粉125g 粳米325g 鸡蛋50g 瘦猪肉95g 青鱼90g 豆腐120g 豆腐干45g 青菜225g 菠菜120g 青椒90g 茭白60g 香姑12g 苹果125g 桔子75g 豆油25g 盐6g 味精1g 总 热 量10.35MJ（2475.5kcal） 氮：热能=1：139.23

蛋 白 质111.0g（17.9%） 动物蛋白43.8g（39.4%） 豆类蛋白17.0g（15.3%） 脂 肪51.3g（18.6%） 胆固醇466.2mg 动物脂肪15.2g（29.6%） P/S=1.88 碳水化物392.1g（63.3%） 食物纤维15.9g

VA1251.9μg VC227.3mg VB11.6mg VB21.2mg 钾2329.5mg 钠2209.1mg 钙1178.7mg 铁27.0mg 锌27.0mg 铜2.45mg

二、软 饭

软饭(soft diet)是一种比普通饭易消化的膳食，也是由半流质过度到普通饭的一种膳食，因此食物必须注意改进烹调方法，使之少渣，便于咀嚼和消化。注意食物制做时切碎或煮烂，容易造成维生素和无机盐的丢失，故不宜长期使用。如需长期用，应进行必要维生素和无机盐的补充。

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（一）适用范围

适用于有轻度发烧、消化不良、咀嚼或吞咽不便的患者，老人及3～4岁小儿，痢疾、急性肠炎等恢复期病人，肛门、结肠及直肠等手术后病人。

（二）营养治疗原则

1、要求食物细软、易咀嚼、易消化：主食方面要求米饭、面条等要比普通饭软而烂，尽量选用馒头、包子、饺子和馄饨等；副食方面凡含有植物纤维及动物硬肌纤维的食物，须切碎煮烂，肉类选鸡、鱼、虾、肝、瘦嫩的猪肉和羊肉，可焖烂食，也可剁成肉末做馅、肉丸子或肉饼；蔬菜和水果选含粗纤维少的，如番茄、瓜类、嫩青菜、香蕉和苹果等，应去皮切碎，可做成菜泥、果泥或汁类；豆类须加工成豆腐、粉丝、粉皮、凉粉或豆腐脑等。

2、供给合理平衡膳食：要求热能适当，每日总热量宜为7.531～9.205MJ(1800～ 2200kcal)，各种营养素种类齐全和数量适当，相互间的比例合理恰当，尽量符合其相应的热能和营养素供给量标准，使之即能保持膳食的平衡，又能满足机体营养和治疗的需要。

3、注意补充菜汁、果汁：因软饭中的蔬菜和肉类制做时常需切碎或煮烂，容易造成维生素和无机盐的丢失，故应注意补充。

4、每日四餐，除正餐三餐外，另加一餐牛奶，即供给一定的蛋白质和热能，又保护胃粘膜。

（三）禁用食物

1、油煎炸的食物：炸猪排、炸油条等。

2、生的凉拌菜及含粗纤维的蔬菜：豆牙菜、芹菜、韭菜、甘篮菜、榨菜、洋葱和青豆等。

3、硬果类食物：如花生、核桃、杏仁和榛子等，但加工成花生酱、杏仁酪和核桃酪等类即可食

4、禁用强烈的调味品：如辣椒粉、芥末、胡椒、咖喱等 （四）食谱举例

表1-1-3 软饭膳食食谱举例

富强粉75g 粳米325g 鸡蛋50g 瘦猪肉75g 带鱼95g 猪肝60g 肉松15g 豆腐120g 麦乳精25g 青菜200g 白菜120g 梨150g 豆油35g 白糖20g 盐2g 味精1g 总 热 量10.13MJ（2421.2kcal） 氮：热能=1：150.65 蛋 白 质100.4g（16.5%） 动物蛋白55.9g（55.7%） 豆类蛋白6.0g（5.9%） 脂 肪.2g（20.1%） 胆固醇610.2mg 动物脂肪23.3g（42.9%） P/S=1.53 碳水化物382.9g（63.2%） 食物纤维15.9g

VA3383.7μg VC148.0mg VB11.44mg VB22.2mg 钾1621.7mg 钠2457.7mg 钙758.3mg 铁32.7mg 锌15.5mg 铜2.19mg

三、半流质

半流质(semi-liquid diet)介于软饭与流质之间，外观呈半流体状态，比软饭更易消化，是限量、多餐的一种饮食。

（一） 适用范围

一般半流质适用于发烧较高者, 身体虚弱者, 口腔疾病、耳鼻咽喉部手术者, 咀嚼

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和吞咽有困难者, 消化道疾病如腹泻、消化不良者。

（二）营养治疗原则

1、食物必须呈半流体状态、易咀嚼、吞咽和消化：主食方面可采用米粥、面条、面片、包子、花卷、馒头、馄饨、面包、烤面包片、蛋糕、饼干、苏打饼干、耦粉和营养素等。副食用肉泥、蛋类、乳类、加工后的豆类、果汁、碎菜等。

2、供给合理平衡的膳食：要求膳食中热能每日宜为6.276～7.531MJ(1500～1800 kcal)，各种营养素种类齐全，相互间的比例合理恰当，尽量保持膳食的平衡，满足机体最基本的营养需要。以供给优质蛋白质、多种维生素和无机盐为主。一般半流质由于热能和营养素供给不足，故不宜长期使用。如咀嚼和吞咽有困难者或其它疾病，需长期使用应按照其标准供给量增加膳食数量或采用匀浆膳和要素膳。

3、监测营养状况：因食物选择有限，制做时又常需精制，容易造成维生素和无机盐的丢失，故应经常测定营养状况，及时发现营养问题，注意补充。

4、少量多餐，一日五餐，主食以六两为限，注意食物品种多样化和制作方法，增进食欲和避免营养素丢失。

（三）禁用食物

大块蔬菜、大量肉类、蒸饺、油炸食品如熏鱼和炸丸子等均不可食。还有蒸米饭、烙饼等硬而不易消化的食物亦不宜吃。

（四）食谱举例

表1-1-4 半流质膳食食谱举例

富强粉125g 粳米75g 挂面100g 瘦猪肉80g 牛 奶250g 青菜250g 苹果125g 总 热 量8.11MJ（1938.4kcal）

蛋 白 质87.4g（17.1%） 动物蛋白47.0g（53.7%） 脂 肪48.4g（22.4%） 胆固醇221.9mg 碳水化物288.1g（59.4%） 食物纤维5.34g

VA392.5μg VC119.7mg VB11.35mg VB20.87mg Vpp16.1mg

青鱼100g 豆腐150g 豆油25g 白糖30g 盐6g 氮：热能=1：138.5

豆类蛋白7.5g（8.6%） 嘌呤87.7mg 动物脂肪48.4g（22.4%） P/S=1.49

二、 流质

流质(liquid diet)是极易消化、含渣很少、呈流体状态的一种饮食。所供的热量、蛋白质及其他营养素均易缺乏,故不宜长期使用。常用流质可分为普通流质、清流质、浓流质、冷流质、不涨气(忌甜)流质五种。

（一） 适用范围

高热、急性传染病患者、病情危重患者及一般手术后患者宜进普通流质；食管及胃肠道大手术前后者进清流质；口腔手术后吞咽困难者进浓流质；喉部或扁桃体手术者进冷流质；腹部手术后进不涨气(忌甜)流质。

（二）营养治疗原则

1、均为流体食物，易吞咽，易消化，配制咸甜相间, 增进食欲。

2、一日总热量3.347MJ（800kcal）左右,清流质偏少,浓流质偏多,勿长用。如需

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长期使用应按照其标准供给量增加膳食种类和数量或采用匀浆膳和要素膳。

3、少量多餐, 每日6餐，每餐250～300ml，注意食物品种多样化和制作方法，增进食欲和避免营养素丢失。

4、监测营养状况：因食物选择有限，制做时又常需精制，容易造成维生素和无机盐的丢失，故应经常测定营养状况，及时发现营养问题，注意补充。

5、为增加病人饮食中的热量，在病情允许的情况下，可给予少量的易消化的脂肪如奶油、黄油、花升油、芝麻油等。

5、 五种流质的具体要求是：

（1） 普通流质(general liquid diet)：常用米汤、蛋花汤、蒸蛋、麦乳精、牛 奶、菜汁、果汁、各种肉泥汤、藕粉等。如需高热量或需长期使用，应选用浓缩的食品，如鸡蓉汤、奶粉、可可粉，以及营养素、匀浆膳和要素膳等。常用于肺炎等高热的患者，外科甲状腺截除术及一般手术后的患者。食谱举例：见表1-1-5 表1-1-5 普通流质膳食食谱举例

第1次 牛 奶220g 白糖20g 第2次 大米粉 15g 白糖25g

第3次 猪 肝 30g 豆油 4g 盐4g 总 热 量3.75MJ（8.1kcal）

蛋 白 质23.0g（10.2%） 动物蛋白19.1g（94.9%） 脂 肪25.3g（25.5%） 胆固醇426.3mg 碳水化物144.4g（.3%） 食物纤维0.0g

第4次 麦乳精25g 白糖25g

第5次 鸡 蛋50g 豆油 5g 盐 4g 第6次 藕 粉15g 白糖20g 氮：热能=1：243.37

豆类蛋白0.0g（0.0%） P/S=0.9 VC9.2mg

（2）清流质(clear liquid diet)：选用不含任何渣滓及产气的液体食物，如过箩肉汤、菜汤、米汤和很薄的藕粉等, 禁用牛奶、豆浆及过甜的食物。食谱举例：见表1-1-6

表1-1-6 清流质膳食食谱举例

第1次 米 粉15g 白糖15g 第2次 青菜汁200g 盐1g

第3次 藕 粉 10g 白糖15g 总 热 量1.51MJ（361.0kcal）

蛋 白 质10.8g（11.9%） 动物蛋白3.5g（32.2%） 脂 肪 0.7g（1.9%） 胆固醇0.0mg 碳水化物77.6g（86.0%） 食物纤维0.0g

第4次 西瓜汁200g

第5次 鸡蛋清20g 白糖15g 第6次 大米粉10g 盐1g 氮：热能=1：208.46

豆类蛋白0.0g（0.0%） P/S=1.27

（3）浓流质(thick liquid diet)：以无渣较稠的食物为宜, 如鸡蛋薄面、较稠的藕粉、牛奶、鸡蓉汤、奶粉、可可粉、以及营养素、匀浆膳和要素膳等。食谱举例：见表1-1-7

表1-1-7 浓流质膳食食谱举例

第1次 富强粉25g 鸡蛋40g 豆油5g 盐1g 第2次 牛 奶250g 藕粉15g 白糖15g 第3次 猪肝糊 25g 富强粉10g 盐1g 总 热 量4.39MJ（1050.1kcal）

蛋 白 质28.0g（10.6%） 动物蛋白25.2g（65.8%） 脂 肪30.1g（25.8%） 胆固醇587.4mg 碳水化物166.5g（63.4%） 食物纤维0.2g

第4次 麦乳精30g 白糖15g

第5次 鸡蛋40g 麦乳精15g 豆油料g 盐1g 第6次 藕粉25g 白糖20g 氮：热能=1：234.28

豆类蛋白0.0g（0.0%） P/S=0.

（4）冷流质(cold liquid diet)：可用冰淇淋、冷牛奶、冰砖、冷米汤等。 （5）不涨气(忌甜)流质(not liquid diet)：禁用蔗糖、牛奶、豆浆等产气食物，其余同普通流质。

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（二）禁用食物

凡是刺激性食品, 强烈的调味品及易胀气的食物都不能用。

第二节 医院治疗膳食种类

治疗膳食（therapeutic diets））是根据疾病治疗的需要，在总热能和个别营养素的配比方面加以适当的调整，从而辅助治疗，达到治疗目的的一种饮食。

一、增减热能和营养素的膳食

（一）热能

1、增加热能的膳食：即高热能膳食。适用于消瘦、体重不足、结核病、甲状腺机能亢进和基础代谢增高的病人。通过增加热量有利于体重的恢复、弥补基础代谢消耗的需要和改善营养不良症状。热量一般应提高至12.552MJ(3000kcal)或根据病情和身体状况而定。尽量增加主食量，除正餐，可加点心和牛奶等。

2、减少热能的膳食：即低热能膳食。适用于体重过高需减轻体重，以及糖尿病和心血管疾病等病人，特别是老年人用于预防肥胖及冠心病等的发生。一般肥胖患者每日热能在5.021～6.276MJ(1200～1500kcal)，其他根据病情和身体状况而定，要求精确计算，既可减肥，又不会出现低血糖等病症。 （二）蛋白质

1、增加蛋白质膳食：即高蛋白膳食。适用于营养不良、大手术前后、贫血、长期高热、肝硬变、脂肪肝、肾病综合征、结核、癌症、烧伤、甲状腺机能亢进和基础代谢增高的病人。一般要求每日每公斤体重1.5～2.0g，全日宜100～120 g ，不低于80g，其中优质蛋白宜占50%以上。同时注意热能与氮的比例宜150～200千卡1克氮，并注意维生素A及钙的补充。采用富含动物蛋白的食品，如鱼、鸭、蛋和瘦肉等。 2、减少蛋白质膳食：即低蛋白膳食。适用于急性肾炎、尿毒症、肝肾功能衰减、肝昏迷前期和急性肝坏死的患者。必须蛋白质，仅有的蛋白质供给应根据情况采用优质蛋白质或其它蛋白质，具体根据病情和病种而定。一般每日蛋白质供给量超过40g，以优质蛋白质为主，可采用麦淀粉做主食，减少非优质蛋白质的供给。 （三）脂肪

1、增加脂肪膳食：适用于体重不足或需增加热能的病人。常因增加热能时相应地增加了脂肪。可增加植物油、瘦肉和鸡肉等含脂肪较高的食物，脂肪可占总热能的30～35%，注意必需脂肪酸和非必需脂肪酸的含量和比例，并根据病情酌情处理。 2、减少脂肪的膳食：即少油膳食。适用于胆囊炎、胆道疾病、肝赃病、阻塞性黄疸、肥胖症、酸中毒及腹泻的病人。按照不同病情控制脂肪的摄入量，全日脂肪量为10g～40g不等。烹调方法宜采用蒸、煮、汆、烩、焖、炖、卤和拌等，禁忌油煎炸的食物及肥肉、猪油和点心等脂肪含量高的食物。

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3、低胆固醇膳食

有些疾病不单要减少脂肪，而且要胆固醇，如肝、胆、心血管疾病者，常伴有高胆固醇血症，故要求胆固醇摄入量在300mg以内，牛奶、鸡蛋和瘦肉可少量用，动物内脏、蛋黄、脑、鱼籽等尽量少用，禁用动物油和肥肉。 （四）碳水化物

1、增加碳水化物膳食：即高糖膳食。当酸中毒、急性肾小球肾炎时应提高碳水化物的供给量，另外常因增加热能而需增加碳水化物。可多选用含糖高的甜点心和蔬菜，烹调时填加糖类和淀粉等。

2、减少碳水化物膳食：即低糖膳食。适用于糖尿病、肥胖症等病人。应糖、蜂蜜及含糖高的蔬菜水果的食用。

（五）无机盐

1、增加钠盐膳食：适用于艾狄森氏病、肠瘘、出血热多尿期等疾病。烹调时应多加食盐，每日可供给食盐10 g～15g。

2、减少钠盐膳食：即少盐、无盐和少钠膳食。少盐膳食适用于心、肾、肝硬化伴有浮肿、急性肾小球肾炎少尿期、脑水肿、浮肿、高血压及先兆子痫等病人；无盐膳食适用于较上述症状严重者；少钠膳食适用于上述症状更为严重者。少盐膳食禁用盐腌制的食品，每日用盐少于2g；无盐膳食禁用一切盐类；少钠膳食不仅禁用一切盐类，还要含钠高的食物摄入，如加碱馒头和面条等，每日钠摄入量不超过500 mg。 3、增加钙磷膳食：适用于佝偻病、骨质软化症和断肢再植术等患者。要求饮食中的每日钙的摄入量为1.5～2.0g，同时注意钙磷比例，相应地提高磷的供给量。 4、减少钙磷膳食：适用于铅中毒、甲状旁腺机能亢进试验膳等。全日钙<150 mg，也可根据病情或治疗和试验的目的而定。

5、增加铁膳食：适用于营养性或出血性贫血、恶性贫血等患者。全日铁供给量为20～25 mg，多采用猪肝、蛋类、花生米等食物。同时注意补充含铜、叶酸、蛋白质、VB6、VB12等丰富的食物。

6、减少铁膳食：适用于原发性血色素沉着病。因它与膳食中铁含量有关，膳食中铁含量越高，病情就越严重，应尽量减少饮食中的铁摄入量。

（六）维生素

仅有脂溶性维生素摄入过多出现积蓄中毒时，才需其相应维生素的摄入量。一般应增加维生素的摄入和补充，如干眼病、夜盲症等应增加VA；脚气病、多发性神经炎需增加VB1；癩皮病需增加V2及尼克酸；坏血病需增加VC；佝偻病和骨质软化症除增加钙磷外，还需增加VD。

（七）水分

1、增加水份膳食：如高热、腹泻及肠瘘、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等患者，应注意水份的补充。

2、减少水份膳食：如急性肾小球肾炎、尿毒症、肾衰、脑水肿、浮肿、高血压、心血管疾病及出血热少尿期的患者，应水份的摄入量，减少脏器的负担。 （八）膳食纤维

1、增加膳食纤维的膳食：即高纤维或高渣膳食。适用于便秘、误食异物者、冠心

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病、高脂血症、高胆固醇血症、糖尿病等患者。要求每日粗纤维在12 g以上，可用韭菜、芹菜、黄豆芽、粗粮、蔬菜和水果等。其膳食的主要功用是促进肠蠕动。

2、减少膳食纤维的膳食：即低纤维或少渣膳食，另外还有无渣膳食。少渣膳食适用于腹泻、痢疾、肠炎、伤寒、肠伤寒、肛门肿瘤、溃疡恢复期、咽喉部及消化道手术等患者。要求每日粗纤维在2g以内，选用每100g食物中含纤维在0.5g以下的食物，一般采用半流饮食，食物尽量切碎成泥状，禁用含脂肪多的食物。无渣膳食适用于比上述情况严重的患者。更应严格膳食纤维，禁用含膳食纤维和脂肪较多的食品，可选用鸡蛋、鱼、豆浆、豆腐脑、嫩豆腐及少量牛奶，不用肉类、菜泥和果泥等。

二、特别制备膳食

（一）胃病饮食

适用于胃溃疡、十二指肠溃疡及消化道出血病人。一般急性期禁食，采用静脉营养；出血减少或停止后，采用牛奶或豆浆，以中和胃酸，保护胃粘膜，少食多餐，冷暖适宜。另有胃病五次饭。

（二）胃肠手术后饮食

胃手术后病人初期禁食，采用静脉营养；二至三天后给予不胀气食物，采用清流质→浓流质→半流→少渣软饭→普通饭的步骤进行饮食调理。

（三）管喂饮食

用于需通过鼻管、胃管和肠管喂食的病人。通过管道将调配好的食物喂给病人，要求足量平衡流质膳食，注意不要堵塞管道。

三、计量控制膳食

（一）糖尿病饮食

糖尿病饮食适用于糖尿病患者, 需控制饮食, 尤其一日总热量。 （二）痛风症饮食

痛风症饮食用于痛风病人, 需采用低嘌呤饮食。

（三）酮体膳

酮体膳是高脂肪低碳水化物膳食, 适用于癫痫病人。

四、其它方面

（一）食物过敏

有些患者有食物过敏体质，食用某些食物（如鱼、虾、蟹、牛奶、鸡蛋和磨菇）后，出现过敏体征，故应避免这些食物的应用。

（二）改变餐次

如心脏病、胃和十二指肠溃疡病等，需采用少食多餐的方法以达到辅助治疗的作用。

（三）促进消化吸收

将食物切碎、煮烂，通过蒸、煮、汆、烩、焖、炖等烹调方法，使食物变得容易消

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化吸收。常用于慢性腹泻、消化不良、胃和十二指肠溃疡的患者。

（四）烹调方法

常用的烹调方法有炸、炒、溜、爆、烧、扒、煎、贴、烤、涮、烹、蒸、煮、汆、烩、焖、炖等20多种。但治疗膳食的烹调方法必须与治疗要求相结合。

五、膳食选择

医院住院患者的膳食是根据不同疾病种类、病情程度，在基本膳食的基础上选择相应的治疗膳食。医院常见疾病的基本膳食选择见表1-2-1，在此基础上，再根据以上治疗膳食的适用范围选择相应的膳食。

表1-2-1 医院常见疾病的基本膳食选择

───────────────────────────────────── 疾病分类 普通膳食 软饭 半流质 流质 ───────────────────────────────────── 发烧 无发烧者 低烧 发烧较高者 高热 消化道疾病 功能正常者 轻度消化不良者 严重消化不良者 危重病人 腹泻 腹泻严重者 无消化道病 根 据 病 情 再 选 用 相 应 治 疗 膳 食 眼科疾病 一 般 膳 食 不 受 限 制

耳鼻喉科疾病 非 手 术 时, 一 般 膳 食 不 受 限 制 喉部手术冷流质 口腔科疾病 咀嚼正常者 不便咀嚼者 咀嚼、吞咽困难者 严重者及手术后 妇产科疾病 非手术时,一般膳食不受

腹部外科疾病 恢复期 向恢复期过渡者 过渡 手术后清和不涨气流质 非腹部外科疾病 根 据 部 位 不 同 分 别 选 用

传染科疾病 恢复期 痢疾、肠炎等恢复期 过渡 急性期 小儿科疾病 一般用软饭,根据病情再选用相应治疗膳食 老年人疾病 一般用软饭,根据病情再选用相应治疗膳食

─────────────────────────────────────

第三节 医院常见的试验膳食和代谢膳食

一、试验膳食

试验膳食是通过特定的饮食达到辅助临床诊断，即在短期试验过程中，对病人先制或添加某种营养素，观察机体对其反应，籍以达到辅助临床诊断的目的。

（一）隐血试验膳

适用于检查消化道出血。一般试验期为三日,前两日为准备期,第三日为试验期,•主食不限量,副食禁用瘦肉、鱼、禽、动物血、绿色蔬菜等含铁高的食物。

（二）干膳

适用于检查肾功能尿沉淀物及尿浓缩功能。试验期:一日,自早7点至晚7点,12•小时内进含水份少的食物。可供给馒头、肉、蛋、土豆等,不加水。

（三）胆囊照影膳

检查胆囊和胆管功能是否正常。造影前一日晚餐用淀粉或糖类食物,当日早禁食,先照片显示胆囊形象,然后用含50g脂肪食物,•再照片检查胆囊是否有收缩、排空功能。

（四）肌酐试验膳

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检查肾功能是否正常,及重症肌无力。试验期:三日,前两日为准备期,后一日为试验期,全日蛋白质量不超过40g,主食量加以,•严格肉、蛋类食物,热量不足用藕粉、淀粉补充。

二、代谢膳食

代谢膳食是临床用于诊断疾病、观察疗效或研究机体代谢反应等情况的一类方法。配制代谢饮食的方法有两种，一是按照《食物成分表》计算膳食，此法简单，但不够准确；一是食物分析法，此法较复杂，但较精确，多用于需要精确计算的代谢研究。

（一）钙磷代谢膳

诊断甲状旁腺机能亢进、骨质疏松等代谢性骨病患者。试验期:五日,前四日为适应期,第五日为试验期,根据情况固定钙磷,如用低钙正常磷膳食,钙含量低于150mg/d,•磷600～800mg/d,•第五日测尿钙,24小时尿钙量超过200mg,有诊断价值。(还有低蛋白、正常钙磷膳食和限磷代谢膳食)

（二）钾钠平衡膳

诊断原发性醛固酮增多症。试验期:10日,全日膳食含钾量50毫克当量,含钠150毫克当量,3～5天后侧一次血钾量和二氧化碳结合力及尿钾钠和酸碱度,以后口服安体舒通,每隔三天再测一次,如血钾上升,症状有所纠正,即可诊断。

（三）氮平衡试验

严重烧伤、大面积创伤及危重病人。计算全日摄入氮、尿氮、粪氮及皮肤排泄氮。

第四节 肠内营养治疗

肠内营养一般分为经口膳食和管饲。其给予途径有：口服、鼻饲、胃造瘘管饲和空肠造瘘管饲。若病人合作，能够吞咽，消化功能正常或基本正常，无梗阻，应首选经口膳食。经口膳食使用方便、制做简单、选择膳食范围广、营养素齐全，容易达到营养供给量标准，满足患者机体需要。其具体选择使用参照基本膳食和治疗膳食进行，本节主要讲述管喂营养（也叫管饲疗法，简称管饲，tube nutrition)

一、基本概念

管喂营养（tube nutrition）是人体进食的一种方式, 是将食物制成流质或糊状, 通过输食管输入向病人胃或空肠输送营养物质,保证不能经口摄食或摄食不足的病人获得维持生命所必需的营养素,是营养支持的重要途径。它是临床营养工作中极为重要的一个部分，必须结合不同病情、性别、年龄和对管喂的耐受情况进行单独调配，尤其危重病人一般均要由低浓度和小剂量开始，然后逐渐递增，并根据病情的变化给予及时的调整，保证各类营养素供给充足平衡, 以便长期使用也不至于营养问题。管喂营养可长期给予，故经口膳食的病人需长期给予流质或半流质膳食时，也可采用管喂营养液。

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二、适用范围

管喂营养适用于凡不能经口或不能自行经口进食或进食不足的患者。需要管喂营养的患者一般分为三类：

（一）意识发生障碍，不能进食的病人

如中枢神经系统损害引起昏迷、球神经麻痹引起吞咽障碍、慢性消耗性疾病晚期伴意识障碍或吞咽困难的患者。

（二）消化道手术后的病人

如食管狭窄术后吻合口水肿、食管或胃部分切除术后的患者。

（三）非消化道手术、吞咽困难或经口营养不足的病人

如食管癌和胃癌晚期引起吞咽困难、脑溢血、偏瘫、重症肌无力的患者，以及慢性消耗性疾病晚期进食极少或营养不良的患者。

三、管喂营养补充途径

管喂营养补充途径有经鼻管饲（简称鼻饲）、经胃造口管饲（胃造瘘）、经空肠造口管饲（空肠造瘘）和胃肠造口术(胃肠造瘘)。

四、管饲营养物的配制方法及管饲营养的实施方法

（一）配制方法

根据病情确定食谱→准确秤量→分别或混合后加工成熟食→混合后搅碎→过细箩去渣→调味→消毒→加温→输入。 （二）输入方法

1、分次灌注法：一般灌饲4～5次/天,300～350ml/天,最多不超过400ml,总量1500～2000ml。注意事项：a.输入速度不宜过快,15～20分钟/次；b.浓度由稀到浓；c.量由少到多。

2、缓慢滴注法：以细硅胶管滴注,可以间断分次滴注或连续滴注,用量2000～2300ml/天，滴速40～80滴/分钟(2～4ml/分钟)。优点:营养液容易消化吸收,不易造成腹泻、腹胀和胃潴留,减少返流和误吸,还可降低血糖和尿糖。

五、膳食原则和要求

保证各类营养素供给充足平衡,以便长期使用也不至于出现营养问题。

（一）根据病情确定营养物种类、补充途径和输入方法。

如颅脑外伤昏迷病人，其消化功能正常，给予混合奶或匀浆膳，采用鼻饲的方法

给予。

（二）根据病情和体质确定能量和各种营养素的需要量。

1、能量：能量要合理和充足，能够维持正常的基础代谢和机体各功能的正常运行,

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促进康复。一般患者需热能30～40kcal/kg体重，严重烧伤或外伤时需50～60kcal/kg体重,老年人相对低些。

2、蛋白质：以优质蛋白为主,需要量占总能量的 15～20%,具体结合病情和氮平 衡情况确定, 达到维持正常氮平衡,促进组织修复和增强机体免疫力的目的。 一般无肝肾功能衰竭的患者需75～90g/d,有肝肾功能衰竭的患者需20～40g/d,严重烧伤的患者需2g/kg体重。

3、碳水化合物：占总能量的50～60%,肝肾功能不全时可增加至70%,呼吸衰竭和老年多器官衰竭时可降低至40%,主要作用供热、保肝、解毒、维持正常代谢。 4、脂肪：消化功能正常时,需要量约占总热能的 20～30%,有消化吸收功能障碍时需要量占总热能的 20 ～30%,主要作用供给必需脂肪酸和增加饱腹感。

5．无机盐：一般低盐。无心肾功能不全时, 食盐用量不能超过5g,有心肾功能不全时 ,不加盐或不能超过2～3g。钾用量随病情而定,注意钙、铁、锌等的补充。 6．维生素：注意补充维生素尤其VC和VB1。

7．水：一般需要2000～3000ml(包括输液量),肝肾功能不全时限水在1500ml左右,烧伤病人随病情而定,可适当增加。

（三）严格遵守卫生操作规程,保证卫生安全,注意保温。

六、管喂营养液的种类

主要有管喂流汁(tube liquid diet)、混合奶(mingle milk diet)、混合粉(mingle flour diet)、匀浆膳(thick liquid diet)、要素膳(elemental diet)。 （一）管喂流汁

1、鼻饲试餐流汁:适用于危重病人不能自行进食的初期,为适应消化吸收功能起见,以碳水化物为主，因所有神经组织及细胞核中都含有糖的化合物,糖可减少脂肪的氧化,预防酸中毒，还可避免蛋白质的消耗。选择极易消化吸收的无渣流汁为营养液，热量及各种营养素都缺乏,一般热能小于2.09MJ(500kcal)，故只限于短期使用。常用营养液：过筛米汤、过筛肉汤、菜水、果汁、稀藕粉等。用法：每日4～5次,每次200～250ml。制作方法举例：如米70g，加白糖60g，盐2g煮烂后过筛，此营养液热量为2.01MJ(479.6 kcal)，蛋白质4.51g。

2、鼻饲腹泻流汁Ⅰ号:适用于对牛奶或混合奶不能耐受的病人。•常在发生腹泻或排便次数增多时应用。常用营养液: 采用蛋黄、米汤、葡萄糖、食盐、维生素C和B1、酵母等混合制成,亦可适当增加些胡罗卜汁、烤蛋糕、焦米汤等，注意不用牛奶。用法: 每日5～6次, 每次250～300ml。全日膳食中蛋白质30g、脂肪35g、碳水化物250g，总热能6.28MJ(1500kcal)。制作方法举例：如蛋黄三个、米汤（米150g）、葡萄糖150g、食盐10g、维生素C500mg和B160mg、酵母10g混合制成1500ml液体，此为全日用量，热量为6.48MJ(18.9kcal)，蛋白质为30.37g。

3、鼻饲腹泻流汁Ⅱ号:适用于由于颅脑损伤后病人植物神经系统紊乱，致胃肠功能失常，表现为胃肠分泌功能亢进或减弱而引起进食奶类出现腹泻者或对牛奶耐受性差的患者。营养液配制举例: 牛奶1500g、煮熟的鸡蛋黄120g、葡萄糖150g、代乳粉50g、

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苹果汁150g、干酵母10g、盐10g、氯化钙2g。用法：以上营养素分4～5次喂完。 4、鼻饲低胆固醇流汁:适用于当颅脑损伤病人伴有高血压、高脂血症、冠心病及脑出血等病人。要求胆固醇每日低于300mg，少用动物脂肪、蛋黄、黄油等，多用豆浆、豆粉等。营养液配制举例: 豆浆700g、代乳粉50g、牛奶500g、白糖160g、富强粉50g、豆油20g。并适当补充果汁和菜汁等。用法: 以上营养液分4～5次喂完, 中间适当补充100～200ml果汁或菜汁。

5、鼻饲限水限钠流汁:水电解质紊乱、脑水肿、肾病昏迷的患者。但要结合病情适当调节钾、钠供给。营养液配制举例: 牛奶600g、梗米10g、鸡蛋80g、白糖80g、脂乳10g。用法: 分5～6次用完,同时应输液量。

6、鼻饲无氮流汁:任何原因引起肾功能衰竭的患者。营养液配制举例: 脂乳40g、葡萄糖120g、VB1100mg、VC1000mg、叶酸5mg、碳酸钙1～3g。用法: 分6次给予。 7、鼻饲潜血流汁:适用于出现消化道出血的鼻饲病人。营养液配制举例: 鸡蛋黄40g、梗米汤50g、豆油10g、白糖25g、盐1g。用法:颅脑损伤合并消化道出血, 一般采用非手术疗法, 出血时禁食, 经药物治疗后减轻时,开始进食少量蛋黄米汤(每次用上述量的三分之一), •少量葡萄糖、菜水等, 注意调节膳食中pH, 预防和减轻腹胀, 中和胃酸, 减少胃肠蠕动, 有利止血。注意观察病情, 逐步调节饮食, 增加牛奶保护胃粘膜, 提高热量, 以维持机体健康的需要。 （二）混合奶 1、常用的混合奶种类：

（1）一般混合奶:适用于经2～3天试餐后患者胃肠功能尚能耐受的情况下, 需调整管饲配方, 适当增加热量和蛋白质、脂肪的病人。营养液配制举例: 牛奶800g、豆浆500g、鸡蛋80g、精面粉20g、豆油10g、白糖12 0g、盐4g。用法: 以上营养液分5次用完, 每次间隔3小时。

（2）高热能高蛋白混合奶:一般混合奶不适于长期使用,尤其是并发感染、高热、肺炎、褥疮等情况下,更需要增加蛋白质及热量。每日供给蛋白质90～100g、脂肪100g、碳水化物300g、总热能10.46MJ。营养液配制举例:牛奶1000g、鸡蛋200g、脱脂奶粉50g、白糖165g、梗米粉50g、豆浆500g、豆油20g、精面粉10g、盐4g。用法:每2～3小时一次,每次300～400ml,每日6～7次。 2、混合奶膳食原则:

（1）每日进餐次数、容量应根据病情而定。 （2）供给合理平衡膳食, 以保证长期使用。

（3）选用食物须结合病情需要而定, 食物以无渣食物为主, 可采用浓缩食物。 （4）食品选择以面粉、牛奶、豆浆为主, 蛋白质以鸡蛋补充为主, 但每日不应超过四只，适当补充植物油、维生素等。 3、长期使用混合奶的患者注意事项:

（1）营养素供给以满足机体需要即可, 应定期检测血脂、血糖等, 随时调整营养素。

（2）适当补充VA、VK、VC, 以保护胃粘膜。定期测胃液的酸碱度, 必要时制酸。 （3）随时观察病情, 了解消化吸收情况和大小便次数, 以便调整饮食。

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（4）管饲时注意食物温度和输入速度, 温度以40°为宜, 速度要慢。

（5）饮食选择注意: 营养素齐全、易吸收、残渣少、低脂肪、含乳糖少、•渗崐透压低、食物容积不易便、浓度和剂量要逐渐增加。 （三）匀浆膳食

匀浆膳食（thick liquid diet）是根据病情随时修改的一种呈糊状、浓流体状态的膳食。适应于长期不能经口进食或自觉进食的患者。 1、匀浆膳食的特点是:

（1）营养物可与普通膳食相同,但所有食物需经捣碎机捣碎成糊状，并不易堵塞输食管。

（2）可调成热能充足、营养素齐全的平衡膳食，必需氨基酸和必需脂肪酸含量高。 （3）匀浆饮食渗透压不高,呈弱碱性，对胃肠道粘膜刺激小。

（4）可避免饮食长期以牛奶、鸡蛋、蔗糖等为主,而造成的动物脂肪和胆固醇偏高。 （5）富含粗纤维,可预防便秘，对心血管疾病和糖尿病有预防作用。 （6）能够维持消化腺的正常功能和组织结构，可长期使用，无副作用。 2、适用范围：

适用于所有消化功能正常或基本正常的所有病人。 （四）要素膳食

要素膳食（elemental diet）是一种营养素齐全、不需消化或很少消化, 易于吸收的无渣膳食。它以氨基酸或游离氨基酸和短肽为蛋白质的来源, 以葡萄糖、蔗糖或糊精为热能来源而预先配制的膳食。要素膳食由氨基酸及部分短肽、单糖、脂肪酸、多种维生素、无机盐和微量元素组成。

1、要素膳食的特点是:

（1）营养素齐全, 合乎生理营养标准, 可代替正常饮食, 有利于促进伤口愈合及纠正负氮平衡。

（2）体积小、质量高、不含纤维素、不需经胃消化或很少消化, 且易吸收, 残渣少, 适用于危重病人和肠道手术后病人。

（3）直接以氨基酸供氮，无须胃液、胰液和胆汁起作用, 故对消化道功能障碍、消化液分泌缺乏的消化不良和吸收不良等疾病有益。 （4）可促使血清胆固醇浓度下降。

（5）由于不含蛋白质,所以可用于食物过敏和发生变态反应的病人。

（6）要素膳为干粉状、易溶物质,所以易于保存.配制方便.可口服或管喂和便于饮食控制。

2、要素膳食适应症: （1）分解代谢亢进的病人。 （2）胃肠道瘘的患者。

（3）术前准备和术后营养不良者。 （4）肠炎及其它腹泻的患者。 （5）消化和吸收不良者。 （6）慢性营养不良者。

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3、要素膳食禁忌症: （1）三个月内的婴儿。 （2）短肠综合征的病人。

（3）胃切除术后的病人, 但可由空肠置管滴注低浓度要素饮食。 （4）患急性肠梗阻的病人。 （5）肝、肾功能衰竭的病人。 （6）有消化道出血的病人。 （7）糖尿病患者应慎用。 4、要素膳食使用方法:

可用米汤、桔汁、肉汤冲配, 也可加入菜肴中或制成冷饮分4～5次/日口服; 也可按比例用水稀释管饲, 滴速开始40滴/分钟, 逐渐增至60滴/分钟, 温度40°C

5、要素膳食使用的注意事项: （1）掌握好适应症。

结合病情供给适宜的浓度和剂量。

（2）口服由每小时崐50ml增至100ml, 管饲由每小时50ml增至120ml, 不宜超过150ml, 尽可能保持24小时恒定滴速。

（4）口服温度37°C, 管饲温度40°C。

（5）肝.胆.胰疾病.短肠综合征.消化道瘘及空肠造瘘的病人需脂肪。 （6）注意无菌和保存。 （7）停用时应逐渐减量。

（8）定期观察体重、尿量、大小便次数及性状、血清和尿的渗透压、血糖、尿 糖、血球压积、血红蛋白、血清及尿电解质、血液及尿中尿素氮、血清白蛋白、转铁蛋白、补体、肝功能和肾功能等变化。

6、特殊情况下的处理:

（1）出现高血糖，可按常规添加胰岛素。

（2）病人有恶心、呕吐时，需降低浓度，减慢滴速。

（3）有腹泻或尿量增多时，应减慢滴速、降低浓度、减少剂量、调整温度。若腹泻仍不能缓解, 可暂停使用，并进一步检查其它病因。

（4）若出现血钠、血氯增高时，须降低蛋白质及热量，降低浓度，用蒸馏水稀释。 （5）病人主诉有反酸，胃酸PH降低时，可补充牛乳，口服甲氰脒胍或氢氧化铝胶等药物，同时注意浓度不宜超过15%。同时注意浓度不宜超过15%。

七、管喂可能出现的反应和需要注意的问题

（一）腹泻

1、被细菌污染：因管喂营养液是良好的细菌培养基，容易被细菌污染，导致胃肠道感染，而产生腹泻，影响营养治疗。

2、溶液的渗透压过高：过多的食糖、蛋白质、电解质都会增加溶液的渗透压，易

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引起胃肠蠕动亢进和肠涨气，出现渗透性腹泻。

3、滴入的速度过快：营养液滴入的速度过快，使水分迅速进入肠道，容易引起水泻。

4、对乳糖的不适应；常以牛乳为主，一些病人不能耐手其中的乳糖，而导致腹泻。

（二）误吸

管饲时，营养液容易返流入肺部，引起吸入性肺炎，也是常见的并发症。

（三）胃出血

是管饲常见、多发的现象，也是造成营养摄入不足与丢失的主要原因之一。主要原因有：鼻胃管长期刺激，使胃粘膜糜烂出血。出现这种情况时，首先要禁食，通过静脉营养，待出血停止后先进蛋黄米汤，再逐步过度到匀浆膳。

第五节 肠外营养治疗

胃肠外营养（parenteral nutrition）是指采用胃肠道以外的途径补给营养的方法,一般采用静脉输注,故也称静脉营养（intravenous nutrition）。胃肠外营养按静脉给予的方式分为周围静脉营养和中心静脉营养。完全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition TPN）是指人体需要的全部营养素均需经过静脉营养。国外已有报道依赖TPN维持生命可达11年以上，我国上海中山医院报道，完全籍助肠外营养的患者已存活6年以上。

近年来静脉营养的应用也日益广泛，结合各种疾病特点而配制的营养制剂种类繁多，如肝功能不良、肾功能衰竭、创伤等专用的结晶氨基酸注射液，均已先后形成商品，推动了我国胃肠外营养的普遍开展，并在临床治疗中发挥了重要作用。

（一）病史

一、 临床营养状况评价方法

一般实施肠外营养时，首先要进行病人的营养状况评价，根据评价结果，制定营养治疗计划。具体评价方法可参照营养调查部分，临床常用的评价方法和步骤是： 除询问与疾病有关的症状以协助诊断外，还需了解病人的饮食习惯及近期饮食变化情况。

（二）人体测量

测量体重、上臂肌围、三头肌皮褶厚度等参见上篇第二章第四节住院病人营养不良诊断标准，对病人进行营养评价。

（三）生化指标

测定血清白蛋白和转铁蛋白、氮平衡、肌酐身高指数、细胞免疫功能等参见上篇第二章第四节住院病人营养不良诊断标准，对病人进行营养评价。 （四）病人营养状态的判断

病人营养状况评价通过营养素摄入量、人体测量指标和生化指标来评价，其标准见1-5-1。

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表1-5-1营养不良分类及标准

──────────────────────── 营养不良 标 准

──────────────────-────-─ 分 类 营养素摄入 人体测量指标 生化指标 ──────────────────────── 成人干瘦型 缺乏 下降 基本正常 水 肿 型 缺乏 正常 下降,并有水肿 混 合 型 缺乏 下降 下降 ────────────────────────

二、适应症

（一）外科病人

手术前需要清理、消化道疾病导致长期进食或吞咽困难致消瘦、一般大手术后、肠外科手术、胃切除或大部分切除、胃肠吻合术、食管瘘、短肠综合征、胰腺坏死、烧伤、浓毒症等病人。此外，小儿外科、对有先天性畸形的婴儿为肠疝或胃肠道异常及纠正畸形过程中，通过静脉营养，可以维持良好的营养状况。

（二）非外科病人

接受放疗和化疗的病人，常因治疗反应不愿或不能进食，用静脉营养可以提高对放疗或化疗的耐受性，均可以收到良好的效果。对体质虚弱的内科病人、严重消化道疾病、胃肠需要休息、超高代谢、重度应激、心、肝、肾功能不全或衰竭，以及不能维持正常营养状况、昏迷或中枢神经系统疾病、中风后遗症或因神经性厌食、拒绝进食等病人，只能从静脉给予营养补充。

三、膳食原则和要求

保证各类营养素供给充足平衡,以便长期使用也不至于出现营养问题。

（一）根据病情确定营养物种类、补充方法

如糖尿病病人合并肾病，可以自行进食者，给予糖尿病肾病饮食，直接经口进食。

（二）根据病情和体质确定能量和各种营养素的需要量

其标准见具体病人的营养治疗的膳食原则。

四、静脉营养制剂

（一）糖类

常见有葡萄糖注射液(5%、10%、25%、50%)•和非葡萄糖注射液(山梨醇、木糖醇、果糖和麦芽糖)等，但证明非葡萄糖注射液的利用率并不理想，葡萄糖仍然是最好的供能物质。

（二）脂肪类

其制剂的形式主要是脂肪乳剂，目前多采用大豆油与卵磷酯制备的乳剂

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intralipid。还有红花油与卵磷酯制备的乳剂liposyn以及含有山梨醇或木糖醇和多种复合氨基酸的脂肪乳剂制品nutrifundin等。常见的有10%和20%的脂肪乳剂。脂肪乳剂的性能稳定，副作用小，热量密度大（1克脂肪在体内完全氧化所产生的热量约为9kcal，37.7kj），体积小、等渗，可以经周围静脉输注，以促进同化作用，降低能量消耗，减少二氧化碳的生成，其缺点是价格比较昂贵，不能长期储存。 （三）蛋白质与氨基酸注射液

从静脉输入血液、血浆、白蛋白、氨基酸制剂都可以作为机体提供蛋白质的来源，但是其中只有氨基酸溶液最适合于静脉营养。因为大量的输血并发症很多，以输血方式补充蛋白质既不经济，又不安全，除非是特殊需要。又如白蛋白，50～70%进入组织间隙，其半衰期约为20天，故效率不高，一般只能用于低蛋白血症的患者。

氨基酸制剂有两类，一类是纯结晶氨基酸注射液，一类是水解蛋白。后者已逐步被淘汰，几乎很少使用，目前临床广泛采用的是氨基酸注射液。

氨基酸在体内主要是用来合成蛋白质，少量用于合成其他一些有生理活性的物质，包括一些非必需氨基酸的合成和嘌呤、嘧啶和肌酸的合成等。各种氨基酸的营养价值见表1-5-1。

表1-5-1 氨基酸在静脉营养中的作用 氨 基 酸 作 用 必需氨基酸 （赖、色、苯丙、蛋、 在所有的情况下都是必需的 亮、缬、异亮、苏） 非必需氨基酸

精氨酸 对氨基酸的混合的最适比例与解毒作用是必需的

半胱氨酸-胱氨酸 对胎儿是必需的。为维持成人血浆胱氨酸的正常水平也是必需的 组氨酸 对婴儿与尿毒症病人是必需的，防止肝损害也是必需的 甘、酪氨酸 对新生儿是必需的

丙、谷、脯氨酸 对氨基酸混合液的最适比例是必需的 天门冬、丝氨酸 非特异性氮源

因此，一种良好的氨基酸制剂应符合以下条件：（1）有良好的生理耐受性及较高的生理价值；（2）有利于蛋白质的合成（即有利于正氮平衡）；（3）对病人安全无毒；（4）能够纠正病人病理状态下血浆氨基酸谱的紊乱或者不影响病人的正常氨基酸谱。

结晶氨基酸注射液的种类很多，有营养型和各种疾病用氨基酸输液。其中营养型又有必需氨基酸注射液如moriamin sohamin，国产复安命11S等和平衡氨基酸注射液如freamin vamin以及国产AA833等。随着氨基酸代谢研究的深入与进展，可供各种疾病用的氨基酸输液商品也越来越多。肝病用的有Heptic，F080，BCAA（3S），肝醒灵（6S）、复氨命14S；肾并用的有Amin，肾氨（9S）等；创伤用的有Trumafusin和国产17种结晶氨基酸注射液，对氨基酸代谢紊乱如先天性的苯丙酮尿等也都有了相应的氨基酸制剂，其他还有适合于小儿或老年用的氨基酸输液分别有Aminofusin、G080等。

（四）维生素制剂

根据维生素的理化性质有水溶性和脂溶性维生素两种制剂。水溶性维生素制剂有单个的维生素针剂，目前商品比较齐全，可以将其加入到静脉营养液中使用。脂溶性维生素制剂目前国内还不多，如瑞典生产的vitralipid，脂溶性维生素制剂其中含有视黄醇750μg，维生素D23μg和维生素K1150μg。美国生产的MVI-12包括12种水溶性和

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脂溶性维生素制剂可用于静脉注射。 （五）无机盐与微量元素制剂

目前常用的电解质制剂有氯化钠、碳酸氢钠、氯化钾、钙盐及硫酸镁等可视临床需要分别输注或加入静脉营养液中滴注，但目前磷酸盐还不多见。可供静脉滴注用微量元素制剂，国内还没有，美国芝加哥Lypho医药公司生产的铜、锌、锰、铬微量元素制剂有其单位和复方制剂均可用于加入到静脉营养液中滴注。

（六）全静脉营养制剂

全静脉营养制剂，应包含机体所需要的各种营养素。一般根据预先拟订的各种营养素的需要量，结合准备采用的输注方案，应由制剂室或在病区用无菌密闭的方法将葡萄糖、氨基酸、电解质和维生素等进行混合，一般采用现配，而脂肪乳剂可以另外单独从周围小静脉输注或将葡萄糖与氨基酸分开由“Y”型管慢慢注入，因此目前还没有全静脉营养液的商品。

五、肠外营养常见的合并症

（一）感染

最常见和最严重的合并症是败血症，其原因是营养输液中营养素比较齐全，是良好的微生物培养基易被污染。锁骨下静脉插管也是重要的感染途径，尤其插刮管与输液管道相联接处，长时间使用容易发生污染。所以配制营养液要在绝对无菌的条件下，残液要培养观察，对穿刺点皮肤和导管要加强护理。

（二）穿刺插管引起的合并症

周围静脉穿刺可引起气栓、导管栓塞、液体局部外流、血栓静脉炎、静脉血栓及导管反应等；中心静脉经锁骨下静脉穿刺易引起气胸、水胸（营养液、血胸、气栓、皮下气肿和血肿等，以及导管误插、动静脉瘘、心脏穿孔或填塞、心律不齐、损伤三尖瓣、损伤锁骨下动脉及臂丛神经损伤及脑血管意外等。所以穿刺插管前必须详细了解插管区域内局部解剖学关系，导管插入要用X光作定位检查。

（三）高营养代谢引起的合并症

由于营养液输入不平衡，常会引起高血糖、高氯血症代谢性酸中毒、低磷血症等。

六、肠外营养的实施及其监测与护理:

（一）全静脉营养的实施

根据病情确定制剂类型、剂量和输注途径(中心静脉输注可采用锁骨下静脉和颈内静脉穿刺插管)。周围静脉输注较为简单、安全，应首先考虑。中心静脉输注流量大，能更好地耐受高渗溶液，可长期应用，并能满足需要，维持和改善病人的营养状况，但技术复杂，要求严格，费用也高。中心静脉输注可采用锁骨下静脉或颈内静脉穿刺插管，但必须严格遵守无菌技术要求，否则可产生严重感染，影响继续治疗，甚至对生命有直接威胁。

输液中由于机体对葡萄糖的耐受需要有一个适应过程，故开始静脉营养输注时供给葡萄糖不宜太多，可在1～2天中逐渐增加直到满足需要。输注氨基酸的同时必须输注

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足够热量，如可适当增加至838～921kj：1g氮，则效果更好，否则在缺乏热量的情况下，氨基酸分解作为能量提供，而不参与蛋白质合成造成浪费。

目前认为单用葡萄糖作为非蛋白热量易发生代谢紊乱，热量浪费可达30%以上，还可出现必需脂肪酸缺乏。因此主张糖和脂肪混合供能。但由于脂肪乳剂的稳定性问题不宜与其他营养液混合使用，只能通过周围静脉同时输注。然而近来也有一些学者按常规把脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、电解质和维生素等在体外事先混合后再进行中心静脉输注，发现脂肪乳剂的稳定性受到影响，但无不良反应并节省了输注时间。

（二）静脉营养的监测

在静脉营养中，为了随时掌握病情动态变化，应对病人进行必要的监测以保证全

静脉营养的顺利进行，并可观察治疗效果。临床监测主要包括以下几个方面： 1、定时测血糖、尿糖、酮体(开始每日或隔日,平稳后每周测一次)。

2、营养指标监测:每日测氮平衡、•每周测血红蛋白含量、白细胞计数、血浆白 蛋白、尿素氮、肌酐、血脂含量、血浆氨基酸含量。

3、电解质和酸碱平衡监测:包括血K、Na、Cl、Ca、P、Cu、Zn、Mg、血氨分析和 PH值。

4、肝功能监测:血清转氨酶、胆红素、血氨、凝血酶原等。 5、无菌素的操作检查:所用器械作细菌和霉菌培养。 （三）组织护理

开展静脉营养首先应设有静脉营养病人专用病房,组成静脉营养的实施小组，包括临床医师、药剂师、营养师和临床医护人员，根据病人的需要制订出静脉营养的实施计划，并随时调整。

为了防止静脉营养过程中并发症的发生，对进行静脉营养的病人必须进行精心护理，严格消毒制度，严防并发症发生。当无菌操作插入导管以后要检查导管的位置是否确当，有无并发症。根据病人需要及病情确定静脉营养液的组成，用量及输注速度。同时要加强静脉输注系统的管理，对导管插入部位的皮肤每周消毒两次。微滤器和点滴装置每周亦均应更换两次，并应用标准化的营养评价方法对病人进行全面的营养评价，以确定静脉营养的效果。

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