学 校
姓 名 班 级 性 别 民 族 学 号 出生日期
单项指标 体重指数（BMI） 2（单位：千克/米） 肺活量 （单位：毫升） 50米跑 （单位：秒） 坐位体前屈 （单位：厘米） 1分钟跳绳 （单位：次） 1分钟仰卧起坐 （单位：次） 50米×8往返跑 （单位：分·秒） 五年级 成绩 六年级 等级 毕业成绩 等级 得分 成绩 得分 得分 等级 标准分 加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 成绩 附加分 成绩 附加分 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字 学校签章： 年 月 日
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