入
准
院 评 估 流 程
（根据
整理 表、洗手、准 血 、体温表、听 器、 舌板、手 筒、 笔 病种 需准 的用物） 流程
一、四史
您好！ 您是××× ？
我是您的 任 士，×××， 您 治的医生是×××， 了您早日康复，有关您此次生病的情况我想了解一下，大 十五分 ， 配合我好 ？
您今年多大了？是哪个民族的？ 婚了 ？有几个子女？您是什么文化？ 做什么工作？ 1、 估 病史
您 在哪儿不舒服？ 什么 候开始的？
您知道 次生病是什么原因引起的 ？ 以前有没有 生 ？ 看 ？ 定期复 ？
血 是多少？（指有高血 的患者） 吃 ？
具体是哪些 ？ 知道如何吃 ？
是否按医生要求吃？ 知道 物是治什么病的 ？ 2、 估既往史
您以前身体怎么 ？有没有得 什么病？ 有没有受 或做 什么手 没有？ 3、 估家族史
您家人（指兄弟姐妹、父 ）的身体好 ？ 4、 估个人史 ( 敏史 )
有没有什么 物或食物 敏？ 二、五方面
估自理能力与生活
1、 食：您平 喜 吃什么 西？生病后 食如何？
2、睡眠： 在睡眠好 ？以前睡眠好不好？（如不好， 是否服 ，什么 ， 效果如何）
3、大小便：大小便正常 ？排便困不困 ？（如困 是否用 4、自理能力及 防保健措施
⋯ ）
：生病前生活方面需要人帮助 ？平 注意 身
体吗？平时看不看与这个疾病有关的书籍和电视？
5、烟酒嗜好：您曾抽烟吗？ （如抽一天多少？抽了多长时间？）您曾喝酒吗？ （如喝一天多少？喝了多长时间？）有没有尝试戒过？ 三、六心理 评估心理社会 1、精神状态： 3、心理状态： 5、家庭情况： 6、经济情况： 四、护理体检
有关您的健康情况已经有了大致了解，下面要为您做一个全身体检 1、测T
P
R
BP
您对这儿的环境及医护人员的服务态度满意吗？ 您现在最担心什么？ 这次生病谁来服侍您？
有没有参加医保？这次生病谁来承担医药费？收入来源是
2、对疾病的认识：得了这种病，您知道要注意什么吗？
4、性格及交往能力：平时有什么业余爱好？和朋友聊天、串门吗？
什么？亲戚朋友关系如何？
2、一般情况：神志清楚，精神稍萎，发育正常，营养中等。 3、头、面、颈检查
毛发色泽、多少和分布，五官 （有无斜视，瞳孔大小、光反射，眼睑有无下垂， 耳郭有无畸形，鼻中隔有无歪曲，鼻唇沟有无变浅，面色苍白 /红润，口唇有无紫绀，牙齿有无假牙、缺齿，口腔有无异味，伸舌是否居中） ，颈部淋巴结有无肿大。 4、胸、胸廓、乳房
视诊：胸廓有无畸形，皮肤颜色，有无破损 5、心脏检查：
心尖部：
5 个听诊区：
位于左锁骨中线内侧第
5 肋间处。
主动脉瓣区：有两个听诊区，胸骨右缘第二肋间及胸骨左缘第三、四肋间，后者
为第二听诊区。
肺动脉瓣区：在胸骨左缘第二肋间处。
三尖瓣区： 在胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处。 6、背部检查 7、腹部检查
触诊（压痛、肌紧张，肝肋下缘）视（皮肤）叩（腹水病人移动性浊音检查，确认腹水范围，由外向内） 8、脊柱四肢检查
畸形、四肢活动度，肌力判断 9、肛门、生殖器检查 10、神经 S 检查 ①神经反射
深反射：跟腱反射浅反射：角膜反射
膝反射
腹壁反射 Brudzinski 征
②脑膜刺激征
颈强直 Kernig 征
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