儿童预防接种查验证明
根据《中华人民共和国传染病防治法》、《疫苗流通和参防接种管理条例》以及卫生部、教育部《关于做好入托、入学儿童预防接种证查验工作的通知》要求，儿童入托、入学时，托幼机构、学校应当查验预防接种证，发现未依照国家免疫规划受种的儿童，应督促其监护人及时到接种单位补种。
儿童姓名：罗梓琴儿童性别：女出生日期：2011年10月24日
家长姓名：曹艳金家庭住址：湖南省、郴州市、临武县、金江镇罗家村委1组 托幼机构/学校名称： 预防接种情况：
疫苗名称 卡介苗 麻疹或麻风疫苗 百白破联合疫苗 脊髓灰质炎疫苗 乙肝疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑减毒活疫苗 甲肝减毒活疫苗 麻腮或麻腮风疫苗 白破二联疫苗 已接种剂次 1 1 4 4 3 2 2 2 1 需补种剂次 0 0 0 0 0 0 0 0 0 是否完成接种 是 是 是 是 是 是 是 是 是 备注 1 0 是 1 0 该儿童已按要求进行了预防接种证的查验，并已全部/部分完成国家免疫规划疫苗的接种，特此证明！
备注：未完成免疫规划疫苗接种的儿童，入托入学后仍应到接种门诊补种完成相关疫苗。
证明单位（签名、盖章）：日期：
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