工程名称： 施工单位： 施工日期： 建设单位： 拟建（构）筑物名称 A（m） 建筑坐标 B(m) 设计标高（m） 地面整平标高（m） 夯后 夯前 平均夯沉量（cm） 平均夯击能（KN.m/㎡） 实际强夯面积（㎡） 监理（建设）单位参加人员 施工单位参加人员 施工班组长 年 月 日 施工单位专业技术负责人： 年 月 日 质检人员 年 月 日 年 月 日 施工班组长 质检人员 年 月 日 年 月 日 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日
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