高频振荡通气的临床应用

＿刊２　ｊ　土．　３７．毫蔓！＿｜．．　！　次增加５％～１０％，持续吸人氧浓度以＜５０％为宜。　新生儿呼吸暂停常用２１％一２５％即可取得满意效　一　一　一　ＮＣＰＡＰ装置乐薏图　果。　５．３断离ＣＰＡＰ前吸人氧浓度降至４０％以下，ＣＰＡＰ　压力２～３ｃｍ　０，病情稳定，动脉血气维持正常范　围，逐渐降低参数，撤离ＣＰＡＰ用改良鼻导管吸氧。　６气道管理　术封瓶　注意鼻塞通畅，及时清洁鼻腔．以免分泌物阻塞　影响通气。　６．１　防止空气进入胃部引起胃扩张，必要时间断胃　肠减压或开放胃管。　６．２小婴儿需胃管喂养，避免呛奶。　６．３注意局部固定，必要时应用镇静剂。　６．４定时拍背吸痰，加强呼吸道分泌物引流。　４．１气源为高压空气及氧气，两种气流压力相等方　能保证氧气混合器输出气体氧浓度准确。　３　＿　，＿　４．２一　电热加温湿化罐需保障吸人气体湿度０．８—　１．０．温度３Ｏ一３５ｏｃ。　４．３管道可选用乳胶管、螺旋管等高顺应性管道。　６．５随时监测生命体征及血气，观察治疗效果，病　情加重或呼吸中枢衰竭者及时更换通气方式。　６．６保持装置正常运行＋管道密闭通畅，并定时更　换消毒，防止污染。　７并发症　４．４硅胶鼻塞较柔软且有一定张力，选择适宜型　号。　４．５　ＣＰＡＰ压力由水封瓶控制。呼出气管在水平面　下的深度，即所需压力值。应在吸气及呼气相持续　有气泡冒出。　目前已有为临床提供的ＣＰＡＰ装置商品。较之　应用呼吸机进行ＮＣＰＡＰ价廉。　５参数调节　７．１　ｃｏ２潴留适应证选择不当，ＮＣＰＡＰ应用不规　范，均可导致二氧化碳潞留或氧分压不能改善。　７．２鼻前庭损伤新生儿皮肤柔弱，较易因胶布粘　贴或固定过紧，局部受压致皮肤粘膜损伤。尽量避　５．１　初调压力通常为４—６ｃｍ　０，最高可达　１０ｃｍＩ－Ｉ２０。供气流量应大于通气量的３倍：６—８ｍｌ／　ｋ异×呼吸次数／ｍｉｎ×３，婴儿常需３～１０Ｌ／ｒａｉｎ，较大　患儿可连接双流量表，根据需要调至１０Ｌ／ｒａｉｎ以上。　选择水封瓶内吸气及呼气相持续有气泡冒出的最低　免用胶布固定。可选择弹性绷带、别针等方式固定。　７．３腹胀当肺部病变较重、自主呼吸功能欠佳、　伴有胃肠功能瘴碍时较易发生，尤易发生于早产儿。　７．４　ＣＰＡＰ压力使用过高，可使中心静脉压增加，心　脏负荷过重，主动脉压力下降。　７．５　ＣＰＡＰ过高，肺泡过度扩张，有可能发生肺容量　损伤。　流量。根据病情每次升高或降低ＣＰＡＰ１～２ｃｍＨ２Ｏ。　５．２初调吸入氧浓度可与进行ＮＣＰＡＰ前相同。每　高频振荡通气的临床应用　崔　玉　涛　首都医科大学附属北京儿童医院ＩＣＵ（１０００４５）　常规机械通气（ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＣＭＶ）是以正压，通过模仿正常人的呼吸　调。为避免常规机械通气时对病人的不利影响，人　们寻找、开发了其他可能更有效的通气方法，高频振　荡通气（ｈｉｇｈ．ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ｏｓｃｉｌｌａｔｏｒｙ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＨＦＯＶ）即　是其中的一种。本文就高频振荡通气的原理及临床　应用方面所涉及的问题进行简要介绍。　ｌ　ｉＩ频振蔼通气的机制　ＨＦＯＶ是利用小于或等于解剖死腔的潮气量，　形式，将空／氧混合气体压入肺内，从而达到呼吸治　疗的目的。大多数情况下，常规机械通气可获得有　效的气体交换，但在肺部病变严重及不均匀时，大潮　气量可导致局部肺泡过度扩张，引起肺损伤；或由于　肺内气体分布不均，进一步加重通气一血流比例失　维普资讯 http://www.cqvip.com

（‘７６）‘卞●■再）２００２耳●３７‘●２囊　～　．．．　通过高于生理呼吸频率的振荡，在肺内形成正负双　及血气情况适当调整。比较台适的频率一旦确定后　就不要经常变动。　相压力变化的一种高频通气方法。ＨＦＯＶ时，气体　的振荡来自活塞泵或扬声器隔膜。吸气时，气体被　驱人气道　呼气时，气体又被主动抽出。氧气提供与　二氧化碳排出均由偏置气流（ｂｉａｓ　ｆｌｏｗ）控制；偏置气　流的出口作为一个低阻滤过器以阻止振荡容量的消　耗。平均气道压（ＭＡＰ）是通过调节气体的流量和／　或出口的阻力而实现。振荡压力幅度（△Ｐ）是叠加　（３）吸呼比（Ｉ：Ｅ）；大多数治疗情况下，３３％的吸　气时间就非常有效。对于顽固性高碳酸血症患者，　可逐渐延长吸气时间至５０％，增加ｃ　的排出；但　要注意，吸气时间延长的同时可增加肺内气体滞留、　肺过度膨胀的危险。　（４）偏置气流（ｂｉａｓ　ｆｌｏｗ）：ＨＦＯＶ时需要偏置气流　于平均气道压之上的正负振荡压力变化。每次振荡　时活塞或膜运动所引起的容积变化称为振荡容量，　振荡容量可通过改变活塞的振幅或膜的移动距离来　以提供氧气及带走ｃ０２。偏置气流的流量必须大于　振荡所引起的流量，一般为２０—３０升／分；否则，侧　枝流量不足，死腔增加，降低通气效果。　２．２改善氧合ＨＦＯＶ时为提高氧合可通过调节　平均气道压和吸入氧浓度来实现。ＨＦＯＶ时肺扩张　程度即肺容量，保持相对不变，呼吸周期内肺容量的　变化明显减少；肺容量的改变是通过调节平均气道　调节。与其他高频通气方式，如高频正压通气、高频　喷射通气相比，ＨＦＯＶ的基本特征是通过双相压力　波形形成主动吸气和呼气。这种方式可减少气体在　肺内的滞留。目前市售的高频振荡呼吸机以美国生　产的ＳｅｎｓｏｒＭｅｄｉｃｓ３１（３０系列呼吸机为典型代表。它　具有电动活塞一膜式振荡器，通过膜的位移而产生　压而实现的。一般情况下，ＨＦＯＶ初始的平均气道　压比常规机械通气时高２　３ｅｒａＨ２Ｏ，初始吸入氧浓　度（Ｆ　）为１．０。然后根据氧合情况以１—２ｃｍＨ２０　的增减，直至当Ｆｉ０２４０．６时，血氧饱和度≥９０％，或　胸片提示有肺充分膨胀（胸部ｘ线片示横膈已达第　９—９．５后肋），或出现明显的心率增快、血压升高或　下降等心血管并发症。对于心功能不蔗病人在保证　血容量充足的情况下可使用多巴胺、多巴酚丁胺等　振荡压力，可调节的参数包括偏置气流、平均气道　压、振荡压力幅度、振荡频率及吸气时问。此呼吸机　适用于新生儿及儿童。ＨＦＯＶ提供的虽为小于解剖　死腔的潮气量，但却能达到有效的气体交换，其气体　交换机制不能用正常呼吸生理的理论解释。ＨＦＯＶ　时气体传送和交换的机制比较复杂，目前还不十分　明了；一般认为与至少６种主要机制相关，①由团块　运动引起的肺泡直接通气，②迪斯科肺（ＤｉｓＣＯ　血管活性药物，以保持通气／血流比例协调，增加氧　运输量。ＨＦＯＶ时，当获得恰当的氧饱和度后，除气　Ｌｎ岵），③不对称的流速剖面，④Ｔａｙｌｏｒ弥散现象，⑤　心源性震动和⑥分子弥散。　２改善通气和换气功能　２．１促进二氧化碳排出　漏病人，应优先降低ｎｏ２；待Ｆｊｏ２降至０．４以下时，　再以１—２ｃ￣ａＨ２０的幅度逐渐降低平均气道压。　３肺复张策略（ｒｅｃｍｉｔｍｅｍ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　Ｊ　由于ＨＦＯＶ时肺容量及压力变化相对较小，不　能使萎陷的肺泡重新扩张，应用Ｉ＇ＷＯＶ时需采用肺　复张策略。已有实验证明ｍ　ｖ时应用短时问相对　（１）振荡压力幅度（△Ｐ）：△Ｐ是影响ＣＯ２排出的最重　要因素。增加△Ｐ可加速二氧化碳的排出，降低　ＰａＣＯ２。由于气体振荡受呼吸系统阻抗的影响，△Ｐ　较高的平均气道压力后，随即降至原水平可明显改　善肺部氧台；并发现肺泡一旦扩张，将平均气道压保　持于肺泡关闭压之上，可以阻止肺泡及小气道萎陷，　并可加速肺表面活性物质的释放。肺复张的方法与　在向肺泡传递的过程中逐渐衰减，其衰减程度与气　管插管的直径、气道通畅程度、振荡频率、吸：呼比值　等有关。△Ｐ到达肺泡时可有数倍的衰减，有资料　介绍可降至原值的１／８—１／１０。一般情况下，将△Ｐ　调为３０—５０ｃｍＨ　Ｏ之间。当然，临床上以能看到胸　壁振动作为衡量△Ｐ调节适宜的标准。　（２）振荡频率（ｒ）：频率不仅决定每分钟活塞振荡　次数，还与吸气时间（％）一起决定活塞移动距离，相　应地决定潮气量的大小。频率低小，活塞移动距离　大，潮气量就大。ＨＦＯＶ频率的初调值依患者的体　重而定，一般为１２～１５Ｈｚ。当然还要根据肺部病变　所用高频呼吸机的类型有关。常用调节平均气道压　法。首先将平均气道压调至较常规机械通气时高１　—２ｃｍＨ２Ｏ水平，然后再以１—２ｃｍＨ２０的增幅逐渐　增加，直至达到充分的肺复张。判断肺复张的标准　为：①吸人氧浓度小于０．６时Ｐａ　＞９０％，②胸片显　示横膈在第８—９后肋水平。若胸片提示有明显的　肺充气过度（肺透亮度明显增加、横嗣低于第９后　肋、肋间胸膜膨出）、心血管功能异常，则应运｝鲁ｆ降低　维普资讯 http://www.cqvip.com

‘中●ｔ刊）２ｏｏ２牛摹３７舂摹２＾｛鼻７７）　１３　平均气道压。　４撤机治疗成功后或失败时均应考虑撤离ＨＦＯＶ　４　１治疗成功的标准包括当Ｆｉ０２＜０．３—０．４．平　大，有时高达３０Ｌ／ｒａｉｎ，对气体加温湿化的要求较　高。若加温湿化不充分可致痰液牯稠、气道牯膜干　燥受损、纤毛运动受限、甚至引起坏死性气管支气管　炎。气体充分湿化应以吸气管道内可以看见雾滴为　度。湿化过度可至水滴进入肺内，影响振荡效果。　６　２通气压力监测　压力传感器位于呼吸机管道　与气管插管间．所测压力不能代表肺内的实际压力，　受气管插管内径，通气频率，吸气时间．胸／肺顺应性　均气道压（１２ｃｍＨ２Ｏ，ｐＨ为７　２５—７．４５．ＰａＣ０２为３５　—５０ＩｎＩＩＩ地，Ｐａ０２为５０—８０ｍｍＨｇ，吸痰后血氧饱和度　无明显变化时即可考虑撤离ＨＦＯＶ。撤离ＨＦＯＶ后　可根据病人情况继续应用常规机械通气或直接拔　管。　４．２治疗失败或存在顿固性低血压时应撤离ＨＦＯＶ　等因素影响。临床应用ＨＦＯＶ时，除应连续监测气　道压力外，还应密切观察病人状况。　６．３　经皮ｃ０２监测　可及时、有效、连续地观察　ＨＦＯＶ过程中通气功能状况。　６．４吸痰每次脱离呼吸机进行吸痰都可导致肺　泡萎陷，影响ＨＦＯＶ的治疗效果。因此，除非发现病　当Ｆｉ２＝１０　０并增加平均气道压（体重＜１　时，　ＭＡＰ已达２０ｃｍＨ２０；体重＞１ｋｇ时，ＭＡＰ已达＞　２５ｅｍｉｌ２ＯＰａ０２仍＜５０ｍｍＨｇ，且持续２—３小时以上；　逐渐增加振荡压力，ＰａＣ０２仍＞５０ｍｍＨｇ，并持续２—　３小时以上；有明显的心功能不全时．认为ＨＦＯＶ治　疗失败，应改用其他通气方式　５临床应用　５．１新生儿呼吸窘迫综合征（ＮＲＤＳ）　１９８１年即有　关于ＨＦＯＶ治疗新生儿ＲＤＳ的报道。动物实验证　人胸壁活动减弱、血氧饱和度下降、血二氧化碳分压　升高，一般在应用ＨＦＯＶ后第一个２４小时内不进行　吸痰。每次吸痰后均应重新实施肺复张策略。　７如Ｆｏ、，的合并症　实ＨＦＯＶ可改善肺部气体交换、减低气漏发生、阻止　肺透明膜病的进一步发展及减少肺损伤。但从８０　ＨＦＯＶ相关的合并症包括低血压、脑室内出血、　坏死性气管支气管炎、肺充气过度、气漏以及肺不张　等。这些均不是ＨＦＯＶ所特有的合并症。　８　ＨＦｏｖ的发展方向　年代末至今，对ＨＦＯＶ与ＣＭＶ治疗新生儿ＲＤＳ进行　的几次大规模多中心研究并未获得一致的结果。各　组研究结果的不一致可能与所选病人的严重程度、　ＨＦＯＶ应用时机、通气策略及各个研究中心对病人　８　１与吸入一氧化氯（ＮＯ）联合应用　实验及临床　上应用ＮＯ吸入可以降低肺血管阻力，提高肺部氧　的综合治疗不一样有关。目前认为ＨＦＯＶ越早应用　越好，应采用肺复张策略，以保证在高肺容量基础上　进行振荡通气。　合。重症ＲＤＳ病人常并发肺泡萎陷，因此ＮＯ很难　有效到达肺泡毛细血管内，致使疗效锐减。ＨＦＯＶ　的肺复张策略可使肺泡重新扩张，并通过保持较高　５　２胎妻吸入综合征（ＭＡＳ）　北京儿童医院ＮＩＣＵ　采用ＨＦＯＶ治疗ＭＡＳ取得了可喜的效果。ＨＦＯＶ可　水平的平均气道压防止肺泡萎陷，改善肺内气体分　布，且高频振荡又利于ＮＯ的弥散，从而有利于ＮＯ　对肺部血管的作用。　８　２与部分液体通气（ＰＬＶ）联合应用ＰＬＶ是将肺　充以氟碳至功能残气量水平，再进行机械通气的方　以改善ＭＡＳ患儿的肺部氧合，保证肺通气。通过保　持较高的平均气道压，利于气道通畅，减轻气道梗阻　及肺过度充气，使萎陷的肺泡重新张开，促进气道内　胎粪的排出。　５　３先天性膈疝（ＣＤＨ）　先天性膈疝常伴有严重　法。氟碳具有氧溶解度高、表面张力低等特点，利于　降低肺泡表面张力，改善肺顺应性及气体交换。　ＰＬＶ与ＨＦＯＶ联用可以减少氟碳的使用量，进一步　的肺发育不良，常规机械通气难以保证有效气体交　换，且易出现肺损伤，常常需行ＨＦＯＶ或者体外膜肺　治疗。　５．４新生儿持续肺动脉高压（ＰＰＨＮ）　ＰＰＨＮ多继　改善肺部氧舍。　８　３与表面活性物质（Ｐｓ）联合应用　Ｐｓ主要由磷　脂和蛋白质组成，在降低肺泡表面张力、防止肺萎陷　和维持正常肺功能方面起着重要的作用。有研究显　示ＨＦＯＶ与Ｐｓ合用可以减少Ｐｓ的使用量，并可进　一发于ＲＤＳ、ＭＡＳ及ＣＤＨ等原发疾病。ＨＦＯＶ能有效　控制原发病，阻止肺动脉压力的继续升高。　６临床应用中应注意的问题　步减少肺损伤的发生　６．１　气体加温湿化　由于ＨＦＯＶ时偏置气流量较