姓名 学历 性别 专业 年龄 照片 工作单位（具体到学院、系，所） 基本 情况 技术职务/行政职务 E-Mail 派出单位联系人 E-Mail 技术需求名称 意向 需求单位 地址、联系人电话 现有 合作 基础 联系电话 手机 联系电话 手机 （指已经与需求单位开展的科技服务、创新创业情况，如没有，此栏填无） （指申请人具备的技术专长、所承担过的主要科研项目、获得的主要荣誉，申请科技特派员团自身 优势 队的说明团队简况） 单位 意见 （公章） 年 月 日 备注：申请人为团队，申请表填团队负责人，团队其它成员基本情况可加附页；
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