目 录
摘要………………………………………………………………………………………………………1 键词……………………………………………………………………………………………………1 1. 抗生素简介…………………………………………………………………………………………1
1.1 抗生素的作用机制……………………………………………………………………………1 1.2抗生素的种类…………………………………………………………………………………1 1.3抗生素的作用机制……………………………………………………………………………1 2. 抗生素的耐药性的产生及危害……………………………………………………………………2 3. 我国抗生素使用现状………………………………………………………………………………2 4. 不合理使用抗生素的后果…………………………………………………………………………2 5. 抗生素的使用方法…………………………………………………………………………………3
5.1抗生素的使用原则
5.1.1 首掌握不同抗生素的抗菌谱…………………………………………………………3 5.1.3 据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素………………………………………3 5.1.4 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素………………………………3 5.1.5 合理的给药途径和给药时间…………………………………………………………3 5.1.6 正确选择溶媒、PH值…………………………………………………………………3 5.2抗菌药物联合用药原则………………………………………………………………………3 6.合理使用抗生素………………………………………………………………………………………3 6. 国家对抗生素使用的规范及建议…………………………………………………………………4 7. 结论…………………………………………………………………………………………………5 参考文献…………………………………………………………………………………………………5 致谢………………………………………………………………………………………………………6
抗生素合理应用浅析
抗生素合理应用浅析
【摘要】
目的 探讨抗生素的灭菌机理以及抗生素合适应用的方法。方法 了解临床的医护人员使用抗生素方法，包括正确选择抗生素的原则，正确稀释抗生素及掌握恰当的给药时间，查阅文献资料分析抗生素不合理应用的危害及改善方法。结果 如果不恰当的使用抗生素，很多对抗生素敏感的细菌能很容易的突变成抗生素耐药细菌。这会导致临床抗生素治疗的失败导致病人病情加重，并可能导致严重的细菌败血症。结论 不合理使用抗生素能造成出现耐药菌株、产生各种不良反应等危害，导致其发生的原因主要有社会因素及医务人员因素。
【关键词】
抗生素；耐药性；抗生素合理使用；
绪 论
自1941年青霉素应用于临床后，人们相继发现了上万种抗生素，有200余种抗生素应用于临床，。抗生素是目前在国内外各科临床上应用最广、品种最多的抗菌药物，其广泛应用挽救了无数生命，然而随着抗生素的滥用，导致耐药菌的产生、菌群失调、不良反应增多、加重患者经济负担等，特别是在国内，抗生素不合理应用现象十分普遍，导致细菌耐药情况越来越严重然而随着抗生素的使用，引起人类疾病的许多细菌已经对它的对手产生了耐药性，据国内数据显示2008~2010年菌类疾病占全部疾病的18%~21%，由于 80%是滥用抗生素，每年有8万人因此死亡。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。因此我们更要清晰的认识抗生素，加深对抗生素认识，合理有效地使用抗生素，减少不良反应的发生，保障人们用药安全，促进抗菌药物的研究发展。
1 抗生素的简介
1.1抗生素的认识
抗生素是由某种微生物所产生的，在低浓度下对别种微生物有抑制或杀灭作用的药物。抗生素能以很低的浓度对许多细菌、霉菌、支原体、衣原体、立克次氏体等病原微生物起抑制生长甚至杀灭的作用。
1.2 抗生素的种类
（1）按作用范围分类 抗生素分为抗革兰氏阳性细菌抗生素、抗革兰氏阴性细菌抗生素和广谱抗生素，广谱抗生素对革兰氏阳性与阴性细菌都有抗菌作用。此外，将某些专一抑制或杀灭霉菌的抗生素，列为抗真菌类抗生素，常用的品种有: 灰黄霉素、
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二性霉素 B、制霉菌素等。其他还有抗肿瘤抗生素，常用的有放线霉素 D、柔红霉素等。还有免疫抑制作用的抗生素，如环孢素等
（2）按化学性质分类 ①β-内酰胺类:这是品种最多，用得最多、最广的一类，包括两类:一是青霉素类，常用
的品种有青霉素 G、青霉素 V、苯唑青霉素、氨苄青霉素等；二是头孢菌素类，常用的有头孢氨苄、头孢羟氨苄等。②大环内酯类:常用品种有红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等。③林可霉素类:有林可霉素、克林霉素。④氨基甙类:如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等。⑤多粘菌素类：临床多用的有多粘菌素 E。⑥四环素类:如四环素、土霉素等。⑦氯霉素类:常用的品种即氯霉素。
（3）按作用时间分类分为繁殖期杀菌抗生素，静止期杀菌抗生素，快速制菌抗生素和慢效制菌抗生素等。
1.3 抗生素的作用机制
抗菌药物主要是通过干扰病原体的生化代谢过程而发挥抗菌作用的。不同的抗生素对病菌的作用机理不尽相同，主要有以下几种方式：①干扰细菌细胞壁的合成，使细菌细胞壁破损，水份不断内渗，发生膨胀、破裂而死亡。②增加菌体胞浆膜的通透性，导致细菌内物质外漏而死亡。③抑制敏感细菌蛋白质的合成，产生抑制或杀灭致病菌的作用。④是通过影响病原体内叶酸和核酸代谢，阻碍物质的合成，使细菌及肿瘤细胞不能重新复制新的细胞物质而死亡。
2 抗生素的耐药性的产生及危害
耐药性又称抗药性,是微生物对抗微生物药物的相对抗性。细菌对有毒物质有很强的复原能力，当细菌收到毒性物质接触后其耐药基因突变，产生大量不同蛋白，接着那些蛋白能够做例如释放毒素或改变毒物等事情，以至于使毒物不再能够杀死细菌。抗生素真是常用的抑3灭菌效果降低甚至细菌变异成超级细菌对绝大部分抗生素产生很强的耐药性，如携带NDM-1质粒的“超级细菌”、耐甲氧西林、万古霉素致病菌等，目前临床使用的抗生素对这些耐药菌已无疗效，成为目前特别是今后危害人类健康的重大威胁。
3 我国抗生素使用现状
中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出。临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位。WTO推荐医院抗生素的使用率应该为30%，在英美等欧洲发达国家抗生素的使用率为22%~25%。国家卫生部也要求抗生素使用率控制在50%以内，然而近五年的数据显示我国医院的抗生素使用率一直在67%~82%抗生素的费用占全部费用的40%而在使用人群中1/3的并不需要使用抗生素。在中国农村92%的感冒患者使用抗生素，城区也达到了70%。据近 5 年的不完全统计，上海、武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药物使用的总费用中，抗生素约占 30% ～ 40% ，一直居所有药物的首位。上述城市抗生素的使用费用达到了 1.4 亿～ 1.7 亿元不等。上海人群感染的金黄色葡萄球菌中， 80% 已经产生了对青霉素 G 的耐药性。凯福隆、头孢三嗪等第三代的头孢类菌抗生素的应用已日趋普遍，抗生素品种的选用明显超前。如果对抗生素滥用再不加以制止，上海将成为继北京、广州之后下一个“病菌耐药性强”的重灾区。
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4抗生素滥用的原因分析
（1）经验性的用药导致很多病人盲目用药，或者没根据医生的指导，擅自服用抗生素有的甚至大病小病都用抗生素。 （2）适应症过宽或失控 临床上无适应症或者适应症不明的的现象普遍存在，对于不同的抗生素其适应症也不同，大部分抗生素起着抗菌作用、有一部分是起着抗肿瘤作用。由于大部分医生对抗生素的适应症不了解，很多人便将其当万能药使用。 （3）药物选择不当 未按照抗生素治疗原则，大量使用广谱、、高级抗生素，而剂量也不断增加这不但增加了患者的经济负担而且增加了耐药株的产生。 （4）经济利益影响 抗生素带来的巨大经济利益使很多医生为患者错误指导，医生销售药物拿回扣的现象在社会普遍存在，医院的歪风邪气更加剧了抗生素的大量滥用，同时抗生素这块巨大的利益蛋糕吸引大量厂家而不规范的市场也加剧了滥用现象。
4 不合理使用抗生素的后果
抗生素是目前应用最为广泛的药物之一,为各类药物排行之首位。当前滥用抗生素在国内十分普遍,而不合理使用抗生素会带来严重的后果
(1)影响患者的治疗效果 抗生素的应用几乎涉及临床各科室,应根据临床诊断、细菌培养和药敏试验合理选用,临床医师如忽略某一环节,不能合理应用抗生素,往往导致患者病程延长、疗效不佳。
(2)浪费了大量的抗生素 临床实践证实抗生素是保障人类健康的有效药物,今后也仍将是广泛使用的药物,但不是万能的药物,不合理应用、滥用势必造成抗生素资源的浪费。 （3）药物的不良反应增多。不合理应用抗生素不仅导致胃肠道反应、过敏反应等不良反应的增多,加重肝肾负担,也引起细菌耐药性增长,导致治疗失败乃至患者的生命受到重大影响。
（4）使感染细菌变化,细菌耐药性迅速增长 耐药菌的出现和流行是治疗感染性疾病的大难题产生的β内酰胺酶和氨基糖苷钝化酶,分别使β内酰胺类和氨基糖苷类抗生素失活。随着抗生素的广泛使用和新抗生素的不断开发和应用,也出现了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。近几年,由于第三代头孢菌素的滥用,相继产生了超广谱的β内酰胺酶和诱导性β内酰胺酶。目前临床上,对超广谱β内酰胺酶只能选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南;对诱导性β内酰胺酶除选择碳青霉烯类外,还可选用第四代头孢菌素如头孢吡肟。
（5）损害人体器官 抗生素 抗生素的使用虽然可以抑制细菌的生长同事也会对人体器官造成损害如影响肾脏功能、肠道反应等，由此可见抗生素的使用是把双刃剑，要控制合适的度才能发挥更好的疗效。
5抗生素的使用方法
5 .1 临床上抗生素的使用方法
5.1.1 抗生素的选择
(1) 根据感染性质选择 应根据细菌培养和药物敏感实验结果选用合适的抗生素。但
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在我国却因客观条件限制,如有的医院,细菌学检查设备、技术跟不上,无法给临床治疗提供依 据;而有的是鉴于患者经济负担重,基本停留在经验治疗阶段。当然,如果感染十分严重,则必须尽快经验性用药,根据临床诊断考虑最可能病原菌选择药物。
（2） 根据感染部位 如中枢感染宜选择易透过血脑屏障,在脑脊液中分布浓度高的药物;泌尿道感染宜选择大部分原形肾排的,在尿液中药物浓度高的;肠道感染应选用胃肠道不易吸收的药物等。
（3）根据不同年龄段人群选择 ①老年人的消化道黏膜萎缩，消化器官分泌和蠕动功能减退，肠道动脉硬化，血流减少。这些因素使老年人口服的药物在胃肠道中吸收的速度较慢、吸收比率低，疗效降低；老年人局部血循环较差，这也使肌肉及皮下注射药物吸收速度和比率有所减低。为了排除多种因素对药物吸收的影响，对老年急诊、危重病人一般首选静脉药。由于老年人免疫功能下降，组织功能减退，病灶内细菌的清除更有赖于抗感染药物。如条件允许，要根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感的抗生素治疗。在未获得病原菌诊断时，可先按照经验治疗选用抗菌药。如果是病毒感染或根据临床症状疑为病毒性感染，就不宜使用抗生素。药物敏感试验结果获知后，仍应结合经验治疗的效果决定是否调整用药。②对于儿童及婴儿因为药物在小儿体内分布有异于成人，且小儿肝细胞酶系统发育尚不成熟，肾功能不完善，所以出现与成人不同的各种药物反应。因此对婴幼儿患者除熟悉一般用药规律外，还必须掌握小儿用药特点。滥用抗生素可导致小儿体内耐药菌株产生所以有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先。注意剂量和间隔时间; 抗菌药物的更换: 一般感染用药 72 h( 重症 48 h) 后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素。
5.1.2抗生素剂量的选择
（1）标准剂量方案：即按成人与儿童选用固定标准剂量，适用于安全指数大的抗菌药物如青霉素类，头孢菌素类。（2）个体剂量方案：需按病原体重及肥胖程度进行给药，适用于安全指数小的药物如氨基糖苷类抗生素。（3）首剂量饱和原则：由于抗菌药物效应常与血浓成正比，而血浓又与剂量成正比，故不论病原疾病状态，首次剂量必须饱和以求即达到有效血浓。（4） 持续剂量与给药间隔时间需按病原病生理状态进行调整。
5.1.3 选择合理的给药途径和给药时间
临床医生应注意掌握药物在体内的分布和药理学特点,并应当充分了解患者的身体状况及病情发展,以便准确地选择药物的给药方式对较轻或较局限的感染性疾病,可选择口服或肌肉注射等给药方式。对严重感染并适合静脉用药的抗生素,应选择静脉分次或一次性给药方式。外科预防性用药,一般采用术前单次静脉注射给药以覆盖感染危险期。手术时间过长时,则可于术中或术后再加药1次即可。同时为了确保抗生素的疗效，不仅应该控制合理的给药途径还要注意给药时间的选择。例如中效磺胺，应照其T1/2间隔一日给药2次，过少不能维持其作用。而繁殖期杀菌性药物（如青霉素、头孢菌素）则要求快速进入体内，在短期内达到较高血浓度，以发挥杀菌作用。青霉素半衰期T1/2为0.65～0.7h，用药后3～4h约90%已排泄，6h血药浓度已低于MIC（最低抑菌浓度）。因此青霉素给药时间应是歇性的，将每日1次注药改为2～3次分输。
5.2抗生素物联合用药
5.2.1联合用药的目的
（1）发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效，如磺胺药与TMP合用，使细菌的叶酸代谢受到双重阻断，抗菌作用增强，抗菌范围扩大。青霉素类导致细菌细胞壁合成受阻，与氨基糖苷类合用，使更易于进入细胞，作用效果更佳，抗菌范围得到扩大。β-内先按内酰胺抑制剂和β内酰胺类合用对由β-内酰酶的致病菌引起的感染有很好的疗效。
（2）能延缓耐药性产生，更好的联合用药甚至可以减少产生耐药性，如抗结核治疗，用
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联合用药能大量减少耐药结核杆菌的产生。
（3）联合用药对与混合感染或者不能用细菌学进行诊断的病可以扩大抗菌范围
5.2.2联合用药的适应正
（1）病因为明且感染严重 先取样本培养鉴定确证后即联合用药，观察效果进行调整。
（2）一种抗菌药不能有效控制治疗感染。如肠穿孔导致腹膜炎，胸腹严重创伤，或心内膜炎、败血症等
（3）长期大量用抗菌药物后产生耐药株 如结核病。
5.2.3抗菌药物联合用药原则
抗菌药对细菌的作用性质可分为四类:繁殖期杀菌剂(Ⅰ类):青霉素类、头孢类、喹诺酮类;静止期杀菌剂(Ⅱ类):氨基糖苷类、多粘菌素类;速效抑菌剂(Ⅲ类):四环素族、大环内酯类、氯霉素、林可霉素;慢效抑菌剂(Ⅳ类):磺胺类[6]。
(1)Ⅰ、Ⅱ类联合应用或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合可获得增强作用。如青霉素类破坏细菌细胞壁的完整性,有利于氨基糖苷类进入细胞内发挥作用,这种联合有临床意义。但还应注意,头孢类与氨基糖苷类合用有可能导致肾毒性增强。
(2)Ⅱ、Ⅲ类联合应用常有相加作用。因为Ⅱ、Ⅲ类抗菌药的作用机理都是干扰敏感菌的蛋白质合成,只是干扰的环节不同。因此有相加作用。
(3)Ⅲ、Ⅳ类联合应用一般可获得相加作用。
(4)Ⅰ、Ⅲ类联合应用产生拮抗作用,临床上应加以避免。例如:青霉素与四环素、大环内酯类抗生素合用,由于后者迅速抑制细菌蛋白质合成,阻止细菌生长、繁殖,而使细菌处于静止状态,致使作用于繁殖期杀菌剂青霉素干扰细胞壁合成的作用不能充分发挥,从而降低青霉素的杀菌效果。
6 抗生素合理
6.1抗生素合理使用原则
(1)明确适应证合理使用抗生素 合理使用抗生素必须对其适应症有充分的了解，要弄清楚感染部位、感染性质和感染的诊断，对于无须使用抗生素的要做到尽量少用或者不用，并且要了解抗生素的不良反应和不良反应的处理方法。对于制热原因不明的病人除了急症患者或者怀疑重度感染者外均不宜用抗生素因为在盲目使用抗生素会事致病细菌导致检测难度加大不宜辨别，同时临床上表现不明显，影响诊断结果，延误治疗。病毒性致病由于抗生素对其治疗无效果或者效果不大一般不使用抗生素如呼吸道感染、麻疹、伤风等使用抗生素后反而对病情有害无益。很多抗生素特别是皮肤、黏膜等局部用抗生素会有过敏反应，在使用时应该严格控制剂量，选择合适的时机已达到利远远大于蔽的效果。 （2） 选择合适的抗生素 抗生素的使用前应该进行病原学检查，要选择对菌灵敏度高的抗生素选择时要尽量用窄谱抗生素避免产生过多的耐药株。对于一种抗生素可以治疗的疾病不宜使用过多的抗生素，尽量不要联合使用多种抗生素。 （3）预防性使用抗生素 预防性使用抗生素必须有针对性、有指针的选择，同时剂量要合理，在手术过程中为了避免感染一般都预防性使用抗生素，在手术过程中从手术开始到手术结束后一段时间都是病菌感染的高危期，特别是开放性手术、人工植入物的手术、由于大面积创面长时间暴露在空气里很容易感染细菌更要预防性使用抗生素。对于老年人、儿童由于免疫力下降在治疗时要使预防性使用抗生素，以免感染。 （4）
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（1）强化宏观调控及处方监督力度 政府要加强对抗生素政策方面的宏观调控效能，有
计划地控制抗生素上市，规范抗生素市场。医疗单位在工作中严格执行《抗生素临床应用指导原则》，落实细菌性感染的抗生素治疗原则，预防应用抗生素原则，通过行政法规和基础性政策的支持，加强处方监督，改变医生不良的处方行为；并积极开展细菌培养与药敏检测，指导医师有针对性用药，提高药物有效率，减少不良反应的发生。
（2）严格按照用药指征选药 抗生素的用药指征是：①严格掌握用药的适应证，尽量少用抗生素，尤其是广谱抗生素，一定避免滥用，力争先做药敏实验。②计量准确，避免浪费和毒性反应发生，剂量不足不但起不到治疗作用反而可引发耐药菌株产生。③疗程尽量要短和不联合用药。④能用窄谱就不用广谱。⑤严格加强消毒隔离制度，防止耐药菌株感染。义
（3）提高医务人员素质 加强临床用药指导 医务人员要积极参加业务培训及医德医风、职业道德观的教育，不断提升自身的业务素质和道德修养，加强对抗生素及其不良反应的认识，掌握合理使用抗生素的原则和方法。临床药师要充分负担起参与和指导临床合理用药的神圣职责，指导临床安全合理有效地使用抗生素。
（4）积极开展合理用药知识宣传 加大抗生素合理应用的宣传力度，为患者提供各种资料，进行合理使用抗生素的教育，提高患者安全用药知识及自我保护意识。
7 国家对抗生素使用的规范及建议
20011年4月卫生部发布了以规范抗菌药物临床应用、限制不合理使用、制止滥用的《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，后又发布了《抗菌药物临床应用管理办法》征求意见稿。而自2011年7月1 日起，全国范围所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物，包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药。这一系列对抗生素的限用令使抗菌药市场有很大冲击，必将对医院抗生素制剂需求造成明显抑制 。然而这一些措施还是远远不够，首先要明确抗生素滥用的最直接原因是利益所驱，要根本上从最下层药店断绝抗生素的暴利现象，严格加强检查力度，在社会上普及抗生素合理使用知识，要进一步完善医疗保险制度，加大国民医疗投入等。与此同时我们每个公民必须慎重使用抗生素，学会合理用药，坚持做到“四不”原则：
（1）不自行购买。 （2）不主动要求。 （3）不任意服用。 （4）不随便停药。
只有国家、社会、公民做到协调一致才能彻底解决抗生素滥用问题。
7 结论
抗生素滥用的要有效的治理最重要的还是医院和和医生，医院的管理水平和医生的专业技术水平必须不断提高，个别医疗单位和个别医生更不能为自身经济利益而随意应用抗生素。作为医疗工作者应该一良好的医德为规范，不为利益的驱使，对病患者详细的解释抗生素的医疗作用。医药行政部门虽然多次出文件、发通知，但如何提高这些文件和规范的可操作性、可持续性、可监管性仍需要进一步的完善。
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