卫统 25表
_________省_________市_________区(县)_______街道(乡) 死者 姓名 婚姻 1.未 状况 婚 出生 日期 年 月 日 可以联系的 家属姓名 性别 1.男2.女 2.已 3.丧 婚 偶 民族 4.离 9.不 婚 详 死亡 主要职业 及工种 文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 5.不 程度 半文盲 学 学 学 详 实足 年龄
编号： 常住户 口住址 生前工
身份证 作单位 死亡 1.医 2.急诊 3.家中或赴 4.外地 9.不 地点 院 室 医院途中 及其他 详 日期 年 月 日 住 址 或 工作单位
发病至死亡大概时间间隔 致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征） I.(a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： (c)引起(b)的疾病或情况： II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况）： 死者生前上述疾病 的最高诊断单位： 死者生前上述疾病 的最高诊断依据： 住院号：
1.省级(市) 2.地区级(市) 3.县级(区) 4.卫生 5.乡村 6.未就 9.其他及 医院 医院 医院 院 医生 诊 不详
1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 9.不详 医师签名： 单位盖章： 填报日期： 年 月 日
(以下由统计人员填写)根本死亡原因： ICD编码： 统计分类号：
（背面）
调 查 记 录 死者生前病史及症状体症： 被调查者 姓 名 死因 推断 填表说明：
1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺 织工等。 2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。
3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。
5、疾病的最高诊断单位：一般指死者主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第I疾病的最高一级诊断单位，如省（市）级医院包括相当于省级及以上的各类医 院，其余依此类推。
与死者 的关系 联系地址或 工 作 单 位 调查者 姓 名 电话 号码 调查日期 年 月 日
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