维普资讯 http://www.cqvip.com 精神医学杂志２００７年第２ｏ卷第５塑 坠 ！ ： ！： ２ ： 竺： 注意缺陷多动障碍临床诊断与评估的研究现状 程小菁 刘金同 【摘要】注意缺陷多动障碍的诊断目前主要依赖病史和对特殊行为症状的观察和描述。寻找高信度、高效度 的评估和诊断方法是注意缺陷多动障碍临床研究的热点。本文主要概述和分析了当前国内外常用的注意缺陷多 动障碍的诊断标准、评估量表或问卷，希望能够为临床医师更好地规范化诊断和评估提供帮助。 【关键词】 注意缺陷多动障碍 儿童诊断 量表问卷 【中图分类号】Ｒ７４９．９４ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００９—７２０１（２００７）一０５—０３３３—０４ 注意缺陷多动障碍（ａｔｔｅｎｔｉｏｎ ｄｅｆｉｃｉｔ ｈｙｐｅｒａｃｔｉｖｉ— ｔｙ ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＡＤＨＤ）是发生于儿童期的精神行为障碍 性疾病，其核心症状为注意力不集中、多动与冲动。 ＡＤＨＤ患儿还可存在学习障碍、成绩不良、与同伴及 家庭成员交往困难和自信心不足等问题。如果 ＡＤＨＤ的这些症状延续至青春期，乃至成年以后Ｌ１］， 标准。二是世界卫生组织１９９５年发表的《国际障碍分 类》第ｌＯ版（ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅｓ， ＩＣＤ．１０ｔｈ ｅｄ．，ＩＣＤ一１０）［５ 中关于多动性障碍的诊断内 容，在英国和其他欧洲国家采用较多。此外，中华医 学会精神科分会２００１年出版的《中国精神障碍分类方 案与诊断标准第三版》（ＣＣＭＤ－３）中，也根据我国的 发展为人格障碍、违法犯罪和物质滥用的风险 是正常儿童的５～ｌＯ倍［２］，因此，ＡＤＨＤ的诊断和治 疗日益受到社会和医学界的广泛重视。 情况提出了ＡＤＨＤ的诊断。现分别予以介绍。 １．１ ＤＳＭ一Ⅳ诊断标准 以评价ＡＤＨＤ的核心症状，即注意力缺陷、多动 目前ＡＤＨＤ的患病率评估范围极宽，从２ ～ ｌ８ Ｅ ，部分原因是在不同的时期的诊断标准不同，其 和冲动为诊断标准，具体包括：①症状标准：具有注意 障碍或多动／冲动９个症状中的至少６项表现，并持续 ６个月以上；②病程标准：７岁前发病；③上述症状在两 二是因为调查或研究的环境有差异，此外还存在将疑 似样本也归为ＡＤＨＤ患者的因素。不同的医生（包括 种以上的场合发作，如家庭和学校；④有明显的学业， 社会适应能力障碍；⑤排除标准：要排除广泛性发育障 儿科和精神科以及其他相关专业）在应用诊断标准时 存在着明显的差异。ＡＤＨＤ与其他大多数精神障碍 类疾病一样，缺乏特异的病因学或病理学改变，可以辅 助诊断的客观体征或实验室资料又甚少，因此诊断主 要依据病史和对特殊行为症状的观察和描述［２］。寻找 高信度、高效度的客观评估方法是目前ＡＤＨＤ Ｉ临床研 究的热点，现就当前国内外所使用的ＡＤＨＤ诊断标准 和有关量表、问卷综述如下。 碍、精神症或其他精神疾病的多动或注意缺陷症 状，且不能用心境障碍、焦虑症、分离性人格障碍等精 神疾病解释［６］。在ＤＳＭ－ＩＶ中，将ＡＤＨＤ分为３个亚 型，即注意障碍为主型（ＡＤＨＤ－ＰＩ）、多动／冲动为主型 （ＡＤＨＤ－ＨＩ）和混合型（ＡＤＨＤ－ＣＴ）。ＡＤＨ ＰＩ患儿 是在注意障碍９项中，有６项以上符合；ＡＤＨＤ－ＨＩ儿 童的诊断，是在多动／冲动９项中有６项以上符合；如 果既符合ＰＩ型，又符合ＨＩ型，则诊断为ＡＤＨＤ－ ＣＴ［７］。亚型概念的提出，可以注释在临床上遇到的一 １ 国内外常用的ＡＤＨＤ诊断标准 目前，国际上公认的儿童多动症的最新诊断标准 主要有两个。一是１９８０年美国精神病学协会《精神疾 病诊断统计手册》第３版（ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｍａｎｕａｌ ｆｏｒ ｍｅｎｔａｌ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ．３ ｔｈ ｅｄ．，ＤＳＭ一Ⅲ）Ｅ４３首 部分虽有严重的注意力缺陷，而多动和冲动症状并不 十分突出的儿童［８］。 ＤＳＭ－ＩＶ诊断标准是目前国内外诊断ＡＤＨＤ较可 次制定了注意缺陷／多动障碍的诊断标准，１９９４年又 修订为第４版（ＤＳＭ—ＩＶ）。该诊断系统在北美广泛流 行，其他地区也较多应用，我国多数专家目前也采用此 靠的方法，广泛运用于临床。然而，正是由于它的普遍 性，ＡＤＨＤ的ｌ临床诊断才存在着较大差异。首先， ＤＳＭ—ＩＶ没有为医生们说明症状达到何种程度才可视 作者单位：１．２５００１２ 济南，山东大学医学院精神卫生研究所 ２．导师，山东大学医学院精神卫生研究所 ［第一作者简介］程小菁（１９８１一），女，山东济南人，在读硕士研究生，主要研究方向：儿童青少年心理卫生 ＊通讯作者：ｉｉｎｔｏｎｇｌｉｕ＠ｓｄｕ．ｅｄｕ．ｃｎ ３３３ 维普资讯 http://www.cqvip.com 垦堂苤查 ｏ７堡 ｏ卷 ＿５期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ．２００７，Ｖｏｌ ２０．Ｎｏ．５ 为与儿童当前应具有的发育水平不协调或不一致。其 次，它也没有给出学业和社会适应能力障碍的定义及 判断指标。另外，上述第五条排除标准是有关鉴别诊 断的，其中所列举的疾病大多属于精神科范畴，虽然这 些疾病的诊断标准在ＤＳＭ—ＩＶ中都可找到，但是对于 一般的儿科医生而言，他们不可能为了诊断ＡＤＨＤ而 去逐一排除其他的儿童精神疾病 ］。 １．２ ＩＣＤ－１０诊断标准 ＩＣＤ－１０将本病命名为多动性障碍（ｈｙｐｅｒｋｉｎｅｔｉｃ ｄｉｓｏｒｄｅｒ），其用于确诊的ｌ８项症状条目描述与ＤＳＭ－ Ⅳ完全一致。不同之处在于ＩＣＤ－１０要求注意缺陷和 多动／冲动两大主要症状同时存在，即两大主要症状均 要符合６项以上方可诊断，相当于ＤＳＭ－ｌＶ中的 ＡＤＨＤ混合型，而ＤＳＭ—ＩＶ仅需任意一组症状明显满 足诊断条件即可。因此，ＩＣＤ－１０对本病的诊断要求更 严格，采用该标准进行流行病学调查发现，本病患病率 相对较低，学龄儿童约为１ ［２］。符合ＩＣＤ－１０标准的 患者肯定也符合ＤＳＭ－ＩＶ的诊断标准；同时也会有部 分患者仅符合ＤＳＭ－ＩＶ诊断标准，而达不到ＩＣＤ－１０的 诊断条件。国内有研究证实，仅符合ＤＳＭ－ＩＶ诊断标 准的患者临床症状虽不如达到ＩＣＤ－１０标准者的症状 严重，但与一般儿童相比，患儿在行为、学习和认知等 多方面的功能都出现了一定程度的损害 ］。秦炯 （２００６）［ 建议在临床上采用ＤＳＭ－ＩＶ的标准进行诊 断，以便能够及早发现患者并及时给予干预。 １．３ ＣＣＭＤ－３诊断标准 ＣＣＭＤ－３中的症状标准也由１８项组成。由于概 念的不同及文化差异，国际上通用的诊断标准并不完 全适用于我国，经临床应用，发现中国儿童中ＤＳＭ－ＩＶ 多动／冲动为主型发生比例较低，多动／冲动症状很难 达到ＤＳＭ—ＩＶ诊断标准要求的６项以上［１“ｕ］，因此 ＣＣＭＤ－３要求９项注意障碍项目符合４项，同时９项 多动症状符合４项方可诊断［１２］。苏林雁等（２００３）［７ 研究发现在我国ＣＣＭＤ－３与临床诊断的一致性比 ＤＳＭ—ＩＶ和ＩＣＤ－１０高。在ＣＣＭＤ－３的修订中，同时考 虑了民族、文化、年龄、性别、起病年龄及家长对 ＡＤＨＤ的认识等因素的影响，对症状的描述也更符合 我国习惯，沿用了ＣＣＭＤ一２中的描述方法，如常东张 西望、发呆，做作业拖拉、边做边玩、作业又脏又乱、常 少做或做错作业，上课时常做小动作或玩东西或与同 学讲悄悄话、好与小朋友逗打、易与同学发生纠纷、常 不受同伴的欢迎等。而没有使用ＤＳＭ—ＩＶ中：在教室 或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位（上述研究 中两个ＡＤＨＤ组出现率仅２７．８ ）；常常一刻不停地 活动，好像有个机器在驱动他（３４．６％）。故认为ＣＣ一 ３３４ ＭＤ－３更适用于我国，但迄今相关应用研究并不多，且 在国际交流等方面尚存在一定局限性，因而该标准目 前尚未在国内推广。 １．４初级保健用诊断统计手册 初级保健用诊断统计手册（Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｎｄ Ｓｔａｔｉｓ— ｔｉｃａｌ Ｍａｎｕａｌ ｆｏｒ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｃａｒｅ，ＤＳＭ－ＰＣ）［１］，为临床医 生提供了指导方针，同时也有助于ＡＤＨＤ治疗方案的 选择。它从发育的角度提供了鉴别诊断的有关信息， 认为环境的变化会影响孩子的行为，同时弥补了 ＤＳＭ—ＩＶ中ＡＤＨＤ诊断标准的种种不足，如缺乏从儿 童至青少年的动态化描述；没有从年龄、疾病及严重程 度这３个维度来鉴别儿童行为的性质，即发育偏离、有 问题或ＡＤＨＤ。如能把ＤＳＭ一Ⅳ和ＤＳＭ—ＰＣ的标准 综合起来，则有助于专业人士作出正确的诊断［１３］。 １．５学龄儿童ＡＤＨＤ的诊断评估指南 美国儿科学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ， ＡＡＰ）于２０００年出版了学龄儿童ＡＤＨＤ的诊断评估 指南ｎ］。该指南建议：１）对学龄期表现出学习或行为 问题的儿童进行ＡＤＨＤ的测评；２）应用ＤＳＭ—ＩＶ进行 ＡＤＨＤ的诊断；３）从父母和老师那里收集关于ＤＳＭ一 Ⅳ标准的详细信息；４）评定有无共患的精神心理障碍； ５）其他诊断工具可起到辅助诊断的作用。 同时强凋了４项原则：１）多专业参与诊断，包括儿 科医生ＪＬ童精神科医生、心理学家、教育工作者等；２） 儿童保健机构应注重评估和诊断的方法；３）使用最便 利的证据；４）改善儿童保健的临床实践［１ 。 ２ ＡＤＨＤ常用评定量表或问卷 ２．１ Ｃｏｎｎｅｒｓ问卷 问卷或量表是评估ＡＤＨＤ不可缺少的工具，目前 国内外用于ＡＤＨＤ的量表虽然很多，但应用最广泛的 是Ｃｏｎｎｅｒｓ问卷。Ｃｏｎｎｅｒｓ量表［１ ］是从大量具有代 表性的人群样本获得的症状统计标准资料，能反映包 括注意缺陷多动障碍的７个方面的障碍，即认知障碍、 反抗心理、焦虑害羞、完美心理、多动和冲动、解决社会 问题及社会适应能力障碍和身心失调。通过问卷并进 行评分，获得其多动分值来诊断儿童ＡＤＨＤ。内容包 括４８项家长问卷和２８项教师问卷，另外还设计了仅 有１Ｏ条的简明症状问卷，用于筛查儿童ＡＤＨＤ及追 踪疗效。 ２．１．１ Ｃｏｎｎｅｒｓ教师评定量表 Ｃｏｎｎｅｒｓ教师评定量表（ｔｅａｃｈｅｒ ｒａｔｉｎｇ ｓｃａｌｅ， ＴＲＳ）是一个教师用行为量表，由美国学者Ｃｏｎｎｅｒｓ于 １９６９年编制，１９７８年由Ｇｏｙｔｌｅ、Ｃｏｎｎｅｒｓ和Ｕｌｒｉｃｈ共 同修订，为临床评估儿童行为问题，特别是儿童 ＡＤＨＤ提供了有用的工具，在国外应用较为广泛，信 维普资讯 http://www.cqvip.com 精神医学杂志２００７年第２０誊箜 ！ ！ ！ ！ ： ！： 竺 ： 竺： 因此为了避免误、漏诊，简单的ＡＳＱ评分是不够的。 度与效度好 ”］。我国已于８Ｏ年代引入临床使用，因 为其条目少，使用方便而深受家长、教师和医生的欢 迎，但所用评估标准参照原作者的常模资料，与我国国 欧萍等（２００１）比 认为：ＡＳＱ≥１５分作为ＡＤＨＤ的筛 查判断标准，其特异性较高、但敏感性较低；当ＡＳＱ 情有较大的差别。范娟等（２００４）［１。］组织全国１４个城 市进行ＴＲＳ中国标准化，并制定中国城市常模。 评分在１１分～１４分时，必须根据ＤＳＭ－Ｉｌｌ—Ｒ或ＤＳＭ一 Ⅳ中ＡＤＨＤ的诊断标准进行诊断，以免漏诊；而对于 ＡＳＱ≤１０分者，基本可排除ＡＤＨＤ。 本量表共１８个条目，包含注意力不集中、多动冲 动及对立违抗３个被动因子，按Ｏ～３组的四级计分，０ 级：没有此问题；１级：偶尔有或表现轻微，２级：常常出 现或较严重；３级：很常见或十分严重。如在９项注意 ２．１．４新版Ｃｏｎｎｅｒｓ评估量表 目前美国正在研制最新版的Ｃｏｎｎｅｒｓ评估量表， 他们计划制定新的成人ＡＤＨＤ评估量表，同时包含自 力问题和９项多动冲动症状中均有至少６项达到２分 或３分即可诊断为ＡＤＨＤ。 ２．１．２ Ｃｏｎｎｅｒｓ父母症状问卷 Ｃｏｎｎｅｒｓ量表中的父母症状问卷（ｐａｒｅｎｔ ｓｙｍｐ— ｔｏｍ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ，ＰＳＱ）为Ｃｏｎｎｅｒｓ编制的父母用行 为评定量表，和ＴＲＳ一样用于ＡＤＨＤ的评估。它采 用全国常模的判断标准ｎ ，其中的４８项内容包括了 品行问题、学习问题、心身障碍、冲动／多动和焦虑５个 因子，同样以０～３四级评分。目前ＰＳＱ在国外已用 于ＡＤＨＤ的诊断，而国内却少见报告。杜亚松等口 认为，ＰＳＱ对ＤＳＭ一Ⅳ中儿童ＡＤＨＤ的诊断标准具有 较客观的补充作用，值得推广和应用。 家庭和学校是学龄期儿童活动的重要场合。家长 对自己的孩子观察细微，是评价儿童行为的重要来源。 教师面向的是一个群体，在儿童之间有比较，因此评价 儿童行为更客观，尤其是多动、攻击等外向性问题。在 大规模的流行病学调查时，使用教师量表比父母量表 更有价值［１５３。Ｃｏｎｎｅｒｓ问卷内容多，能全面综合反映 ＡＤＨＤ的核心症状和相关的伴随障碍，将教师量表与 父母量表相结合，用于早期诊断和筛查ＡＤＨＤ具有重 要价值，而且在评价和监测ＡＤＨＤ治疗过程中症状的 全面改善具有重要价值。但是在Ｃｏｎｎｅｒ量表的实际 运用中，受父母和老师的认识等因素的影响，容易造成 误诊，在用于诊断时应慎重［２ 。 ２．１．３ Ｃｏｎｎｅｒｓ简明症状问卷 Ｃｏｎｎｅｒｓ简明症状问卷（ａｂｓｔｒａｃｔ ｓｙｍｐｔｏｍ ｑｕｅｓ— ｔｉｏｎｎａｉｒｅ，ＡＳＱ）的优点是内容简单，操作简便，通过分 值可判断症状的严重程度，尤其可作为治疗前后疗效 评价的依据。ＡＳＱ由医生问卷，评分与ＰＳＱ的相同， 总分＞１５为异常，即有ＡＤＨＤ的可能。但是它在设 计时，过于着重了多动，结果容易遗漏以注意缺陷为主 要症状的ＡＤＨＤ患儿，也不便于临床的分型。Ｂｕｓ— ｓｉｎｇ等（１９９８）［２。］应用ＡＳＱ对高危和随机儿童人群进 行筛查研究并与ＤＳＭ一Ⅳ诊断标准对照分析发现： ＡＳＱ评对ＡＤＨＤ诊断的总准确性为７Ｏ％～７４％，即 使应用较低的ＡＳＱ评分界限，其敏感性仍低于７Ｏ 。 评和他评问卷。此外还为青少年提供一个自评量表， 作为老师及家长评定的补充。对于可以比较准确描述 病情的年龄较大的患者来说，自评表显得尤为重要，因 为它可以发现一些老师和家长所不了解的症状［６］。 ２．２儿童学习行为问卷 该问卷由北京医科大学精神卫生研究所杨晓玲、 沈渔鄙等参考美国Ｃｏｎｎｅｒｓ教授和英国Ｒｕｔｔｅｒ教授 的文献而设计。问卷共计４项，由班主任根据学生至 少半年的情况评价来填写。依据症状的严重程度以及 对社会功能的影响，按０，１，２，３，４五级评分，以总分为 ９作为临界值。它与Ｃｏｎｎｅｒｓ量表一样，都是将 ＡＤＨＤ作为一个整体，而未考虑亚型的问题［２ 。 ２．３ Ａｃｈｅｎｂａｃｈ儿童行为量表 Ａｃｈｅｎｂａｃｈ儿童行为量表（Ａｃｈｅｎｂａｃｈ Ｓ ｃｈｉｌｄ Ｂｅ— ｈａｖｉｏｒ Ｃｈｅｃｋｌｉｓｔ，ＣＢＣＬ）自７０年代发表以来，研究证 实其信度和效度较好［２引，是内容较全面的一种行为量 表，用于测查４岁～Ｉ６岁儿童的社会能力和行为问 题，由家长根据孩子半年内的情况作出分级评定。该 量表所测查的社会能力主要包含儿童的体育运动能 力、社会交往情况和在校学习状况；行为问题包括的因 子范围较广，有抑郁、交往不良、强迫倾向、社会交往退 缩、多动等等。Ｊ Ｂｉｅｄｅｒｍａｎ等（２００５）［。 调查发现在 诊断ＡＤＨＤ儿童是否共患品行障碍、双相障碍、重度 抑郁及焦虑障碍时，使用ＣＢＣＩ 量表与由医生进行系 统临床精神检查所获得的诊断结果具有良好的一致 性。这些结果表明ＣＢＣＬ可作为临床上ＡＤＨＤ及其 他共患精神障碍的筛查工具，从而为医生的诊断提供 有益的帮助。 目前ＡＤＨＤ越来越受到人们的关注，因此如何利 用量表或问卷进行ＡＤＨＤ的评估还需要进一步探索。 今后的研究不仅要检验已有的诊断方法的效用，使其 更具权威性，还应完善现有的诊断工具，制定信度、效 度更高的评估量表或问卷，以提高诊断的灵敏度和特 异度。 参考文献 １ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｉ ｅｄｉａｔｒｉｃｓ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｇｕｉｄｅ一 ３３５ 维普资讯 http://www.cqvip.com 堂垫查 ７年第２ｏ卷第５期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００７，Ｖｏｌ ２０，Ｎｏ．５ ｌｉｎｅ：Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｈｉｌｄ Ｗｉｔｈ Ａｔｔｅｎｔｉｏｎ－ ｃｈｉａｔｒｙ，２００２，３（３）：１５０～１５５ Ｄｅｆｉｃｉｔ／Ｈｙｐｅｒａｃｔｉｖｉｔｙ Ｄｉｓｏｒｄｅｒ［Ｊ］．ＰＥＤＩＡＴＲＩＣＳ，２０００， １０５（５）：ｉ１５８～１１７０ １６ Ｋｕｍａｒ Ｇ，Ｓｔｅｅｒ Ｒ Ａ．Ｆａｃｔｏｒｉａｌ ｖａｌｉｄｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｏｎｎｅｒｓ’ Ｐａｒｅｎｔ Ｒａｔｉｎｇ Ｓｃａｌｅ－ｒｅｖｉｓｅｄ：ｓｈｏｒｔ ｆｏｒｍ ｗｉｔｈ ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ 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