评审标准 评审要点 责任科室 支撑材料 3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 1.建立二级（护理部-护士长）护理管理C1.医院护理组织架构图； 组织，实施护理垂直管理。 护理部 C2.护理部培训计划与实施（培训部）； 2.护理部负责全院护理人员的继续教育C3. 护理管理目标(见护理年度工作计划)。 与培训。 3.29.1.1 3.护理部负责全院护理工作的质量管建立二级（院-理。 科室）护理管【B】符合“C”，并 B 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实理组织体系，护理部负责对全院护理人员进行绩效考护理部 和管理目标实现情况）；考核记录 实施护理垂直核与薪酬分配。 管理。 【A】符合“B”，并 1.二级（院-科室）护理管理组织体系完A1.各层次护理管理岗位人员一览表 善，有效运行。 护理部 A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会2.与相关科室及职能部门有联系会议或议记录 其他协调机制。 【C】 1.在机构质量与安全管理委员会下设护C1. ①护理二级质量控制网 理质量管理组织，人员构成合理、职责C2. ①护理质量管理制度 护理部 明确。 ②护理年度工作计划（与3.29.1.1C3共2.有质量管理工作制度及年度护理质量享） 3.29.1.2 有护理质量与工作计划。 安全管理组【B】符合“C”，并 B1.护理质量管理委员会会议记录 织，职责明1.护理质量管理委员会定期召开会议。 B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年确，有监管措2.护理质量工作计划落实到位。 护理部 度总结中体现） 施。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总） 核记录。 【A】符合“B”，并 对各科室护理质量管理成效有评价，有护理部 A 《护理信息》 再改进的具体措施。 【C】 Cl ①护士条例 1.按照《护士条例》的规定，制订相关护理部 ②护理核心制度 制度，实施护理管理工作。 ③同工同酬和护士绩效考核制度等 2.依法执行护理人员准入管理。 C2 护士准入制度 3.29.1.3 人力资按照《护士条【B】符合“C”，并 源部 B ①财务科、人力资源部合同护士待遇、工例》的规定，相关职能部门对《护士条例》执行及制护理部 资花名册，护理岗位资质准入人员名单 实施护理管理度落实情况的监督检查。 财务科 ②护理督查记录③随访护士 工作。 【A】符合“B”，并 护理部 A 各种检查有督查记录、问题分析、改进措相关职能部门对落实情况进行追踪与成施及效果评价记录 效评价，有持续改进。 3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。 3.29.2.1 【C】 C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标准 护理部有护士（含助1.有适合本院实际情况的护士管理规C2 相关人员护理技术档案（职称、学历、继1 产士）管理规定、岗位职责。 续教育等复印件） 临床各定，对各项护2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。 C3 各岗位准入制度 理工作有统一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，有考评和监督。 3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。 科室2 C4 现场考核相关人员资质与履职要求 临床各科室1 护理部2 Bl ①护理岗位职责和工作标准 ②各护理岗位人员信息表 B2 绩效考核方案，考核记录 【A】符合“B”，并 护理部 A 二级质控检查存在问题分析、改进措施及对护士管理工作有追踪和评价，持续改效果评价记录、持续改进的PDCA案例 进有成效。 3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。 【C】 1.护理部管理全院护士，掌握全院护理C1 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导岗位和护士分布情况，按照医院的规模意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护护理部合理配置护士。 士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理1、3 2.护理部制订有护士人力调配方案或措人员分层管理文件、全院护理人员花名册 施，可以对全院护士进行调配 C2 护士人力调配方案或措施 临床各室3.护士分管患者护理级别符合护士能级科C2 护理人员分层次管理制度，能级考核记录3.29.3.1 1、2 及能级确认 有护理单元护水平。 C3 科室护理人员一览表、现场查看护士平均士人力配置的4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体负责病人数 依据和原则， 现护士能力与病人危重程度相符的原合理调配护士则。 护理部 人力，满足临【B】符合“C”，并 B 科室护理人员一览表、排班表，实际病人床工作需要。 每位护士平均负责病人数≤8人，并体数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能临床各现护士能力与病人危重程度相符的原科室 级管理 则。 【A】符合“B”，并 1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 2.每位护士平均负责病人数≤6人。 【C】 1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准： (1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95%； (2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1； (3)手术室护士与手术床之比≥2.5:1； (4)母婴同室病房、新生儿病房护床比≥0.6:1； (5)NICU、PICU护床比≥1.5:1； (6)每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。 护理部 临床各科室 A1 督导改进记录 A2 同B 3.29.3.2 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 护理部 人力资源部 C1中相关科室 C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比） C2 护理岗位说明书（对应实例） C3 ①医院聘任文件 ②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法 【B】符合“C”，并 1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。 2.基于护理工作量配置护士。 【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 护理部 人事资源处 临床各科室 护理部 人事资源处 Bl 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料 B2 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料 B3 ①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实施记录 A 护理人员调配记录 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人护理部 C1 护理机动库人员名单 员储备。 C2，原始调配申请单、调配记录。院内护理2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方人事资人员调配流程 源处 案。 C3 紧急状态下护理人力资源调配预案 3.29.3.3 3.有紧急状态下护理人力资源调配预对护理人力资案。 源实行弹性调【B】符合“C”，并 配，有紧急状1.根据收住患者特点、护理等级比例、护理部 态下调配预B1 ①机动护士库人员调配记录汇总②病区排床位使用率，在部分科室或部分专业实临床各案。 班表 施实行弹性人力资源调配。 科室 B2 同C2 2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 【A】符合“B”，并 A 调配后效果评价记录，全院及科室护理人护理部 护士由护理部门统一调配，效果良好。 员调配登记评价 3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方护理部 Cl 护理人员绩效考核方案 案。 C2 医院用工人员“五险一金”文件、制度人事资2.有保障护士实行同工同酬，并享有相源处 （院办、财务） 同的福利待遇和社会保险的制度。 C3 绩效考核方案意见调查表、意见建议征集3.29.4.1 3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多临床各表 建立绩效考核科室 劳多得，调动护士积极性。 C4 护士座谈会记录 制度，将考核4.绩效考核方案制订应充分征求护士意结果与护士的见。 评优、晋升、【B】符合“C”，并 护理部薪酬分配相结1.绩效考核方案能够通过多种途径方便人事资Bl ①绩效考核方案下发院内文件、在院内网合，实现优劳护士查询，知晓率≥80%。 公示、培训记录；②访谈护理人员 源处临优得，多劳多2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂床各科B2 绩效考核记录、工资发放名册 得，调动护士室 钩。 B3 护理人员离职登记簿 积极性。 3.护士每年离职率≤10%。 护理部【A】符合“B”，并 1.相关职能部门履行监管职责，有定期人事资A1 护理人员绩效考核表、工资发放名册 源处临监管检查，并有分析、反馈和改进措床各科A2 同B3 施。 室 2.护士每年离职率≤5% 3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。 3.29.5.1 【C】 护理部1. 护理人员在职继续教育培训与考评制度； 有护士在职继续教育培训和考评。 1.有护士在职继续教育培训与考评制度。 2.有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实。 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 【B】符合“C”，并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 【C】 1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士。 2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实。 1、2 财务科3 2. 护理人员在职继续教育方案； 3.财务科报表，实地查看。 护理部1 财务科2 1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。 2.年度预算报告。 护理部 3.29.5.2 落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。 C1 专科护士培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明 C2 相关师资资料、设备设施 C3 ①《专科护理领域护士培训大纲》（重症监护（ICU）、手术室、急诊、产房、静脉治疗、新生儿）②本院专科护士培训方案和培养计划（见培训部文档） B1 专科护士资质相关资料 B2 专科护士培训使用情况、评价记录（技术档案） B3 市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件 【B】符合“C”，并 有培训效果的追踪和评价机制。 护理部 【A】符合“B”，并 1.取得地市级以上卫生计生行政部门批A1 省级以上卫生行政部门批准的专科护理人护理部 准的专科护士培训基地的资质。 员培训基地文件 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良A2 评价、改进记录 好。 3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【C】 Cl 1.有全院护理管理目标及各项护理标准护理部 ①全院护理质量管理目标及控制方案，有具体措施临床各并实施。 ②各项护理质控标准，护士培训考核记录 科室2 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 C2 现场查看、提问、记录 3.29.6.1 【B】符合“C”，并 实行护理目标1.科室护士长负责落实本科护理管理目临床各Bl科护士长制定有辖区护理质量管理目标及控制方管理责任制、标并按标准实施护理管理。 科室1 案，并有具体措施 岗位职责明2.相关职能部门对科室护理管理目标、护理部B2 院级质控检查记录 确。 护理质量执行有定期的检查、评价、分2 析、反馈，有整改措施。 【A】符合“B”，并 护理部A ①护理管理目标及各项护理标准落实情况的对护理管理目标及各项护理标准落实情临床各追踪记录②问题分析、改进措施及效果评价记况有追踪和成效评价，有持续改进。 科室 录 【C】 C1 ①《临床护理实践指南》②不同版次护理常1.有护理常规和操作规程并及时修订。 护理部规、操作规范③修订标识 3.29.6.2 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交1、2 C2 ①定期护理岗位职责及核心制度培训、考核计划②岗落实护理常接班、安全输血等制度）和岗位职责有临床各科前培训、业务学习、晨会进行培训记录 规、操作规程培训、考核。 室3 C3 三基考试及晨会中考核记录 等，有相应的3.相关护理人员掌握上述内容并执行。 监督。 【B】符合“C”，并 临床各B1 ①科室对护理常规、操作规程、护理核心1.对开展的新项目、新技术有相应的专科室1 制度落实情况检查记录②一级质控检查存在问科护理常规补充和完善。 2.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 3.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。 护理部2 题分析、反馈、改进措施记录 B2 院级质控检查存在问题分析、反馈、改进措施记录 护理部 临床各科室 【C】 1.护理人员知晓并掌握危重患者管理制度、护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2.密切观察危重患者的病情变化，实施风险评估和安全防范措施。 3.29.6.3 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 护理部1、2 临床各科室3 【B】符合“C”，并 根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 临床各科室1、2 护理部3 Al ①护理常规、护理操作规程和护理核心制度均己修订②院级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录 A2 持续改进的PDCA案例 C1 危重患者护理常规、危重患者抢救及工作流程、危重抢救护理工作管理制度、危重病人护理安全管理制度、患者突然发生猝死时的应急程序、患者发生误吸时的应急程序、患者突然发生病情变化时的应急程序 C2 危重病人风险评估制度、危重病人安全管理制度、休克抢救流程 C3 培训考核记录 Bl 危重病人评估单、护理记录单、危重病人安全管理制度、压疮管理制度、预防病人走失、跌倒、坠床管理制度及评估、预防各类管道滑脱管理、各种风险报告制度等、危重病人护理护理计划单及记录单 B2 危重患者护理合格率、危重患者压疮发生率、呼吸机相关肺炎发生率、人工气道脱出率、ICU护理质量管理评价标准、各级质控组危重患者督查记录 B3 护理部质控检查及持续改进评价记录 【A】符合“B”，并 护士依据患者护理需求，掌握风险评估和提供安全防范措施的服务，随机抽查至少三个不同专业类型病区的危重症患者进行证实。 【C】 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2.护士按照使用制度与操作规程熟练使用胎心监护仪、输液泵、注射泵、心电监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。 护理部 临床各科室 A 应用各项质控监测指标进行持续效果评价 3.29.6.4 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 护理部1 临床各科室2 【B】符合“C”，并 对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 总务科1、2 临床各科室1 护理部2 护理部 临床各科室 Cl 抢救物品管理规定，输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等仪器、设备和抢救物品使用制度与流程，医疗设备使用及保养管理制度（呼吸机使用消毒保养管理制度、除颤仪使用消毒保养管理制度、监护仪使用保养制度、抢救车物品及药品管理规定等） C2 常用仪器设备操作培训考核记录 Bl 实地查看操作、常用仪器设备操作培训考核记录 B 常用仪器设备使用意外情况处置预案、医疗仪器设备故障紧急处理流程、医疗设备巡检、保养、维修制度、吸氧过程中中心吸氧装置发生故障时的应急程序与作业指导、吸痰过程中负压中心吸引装置发生故障时的应急程序与作业指导 C1 《综合医院分级护理指导原则》、本院分级护理制度 C2 现场访谈，护理人员知晓 3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 3.29.7.1 根据分级护理的原则和要【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》及《护理分级》标准的规定，制订本院求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 实施分级护理的制度。 2.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 3.护理人员掌握细化后的分级护理内容，能够充分体现本科室疾病特色。 【B】符合“C”，并 有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 临床各科室1 护理部2 C3 实地查看（一览表、床头卡）、病历病程描述 B1 分级护理考核标准、科室定期检查分析评价及持续改进记录 B2 护理部、科护士长定期检查，对存在问题有反馈、分析及改进措施，有记录 3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。 C1 “以病人为中心”整体护理实施方案、责【C】 护理部 任护士职责、责任护士应知应会内容、责任护根据“以服务对象为中心”的整体护理工临床各护理弹性排班 作模式，制订实施方案，体现护理人员科室 C2 标准护理计划单的实施、人性化特色服工作中的责任制。 务、真诚服务新举措 【B】符合“C”，并 责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理： 3.29.8.1 (1)一般资料：床号、姓名、性别、年B1 落实人性化特色服务、真诚服务新举措，实施“以服务对龄、主管医师； 临床各标准护理计划单的实施。 象为中心”的整(2)主要诊断、第一诊断； 科室B2 科室护理质量检查分析评价及持续改进记体护理，为患(3)主要病情：住院原因、目前身体状1、2 录。 者提供适宜的况、临床表现、饮食、睡眠、大小护理部B3 护理部质控检查存在问题分析、改进措施护理服务。便、活动情况、心理状况等； 3 记录，患者满意度调查、汇总及分析 （★） (4)治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期； (5)主要辅助检查的阳性结果； (6)主要护理问题及护理措施； (7)病情变化的观察重点。 【A】符合“B”，并 依据患者的个性化护理需求制订护理计护理部 A1 二级质控检查效果评价记录 划，护理人员掌握相关的知识，随机抽临床各A2 现场访谈，护理人员知晓 查至少三个不同专业类型病区危重症和科室 手术患者进行证实。 1.有优质护理服务规划、目标及实施方护理部 C1 医院优质护理服务工作方案 案。 临床各C2 护理管理人员和护理骨干（重点是新护士2.对护士长有明确考核内容。 科室5 和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 【B】符合“C”，并 1护理部有推进开展优质护理服务的保C1 护理部对护理管理人员和护理骨干（重点障制度和措施。 是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或2.本院支持保障措施，至少包含以下要3.29.8.2 临床各计划。 求，但不限于 优质护理服务科室C2 推进开展优质护理服务的保障制度和措施(1)本院消毒供应室/中心能够为病房提落实到位。1、 及考评激励机制 供下收下送服务； （★） 2、3、(1)本院消毒供应室为病房提供下收下送服务； (2)病房使用的口服药品、静脉用药等4 (2)病房使用的口服药品、静脉用药等由院方统由院方统一配送； 护理部一配送； (3)患者陪检（急危重症除外）不需护5、6 (3)患者陪检（急危重症除外）不需护士负责； 士负责； (4)病房内护理辅助用具登记（现场查看） (4)送标本不需护士负责； C3 现场查看：开展优质护理服务病房情况 (5)院方补充护理辅助用具，方便临床使用。 3.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”，并 有优质护理服务的目标和内涵，相关管护理部 访谈：护理人员对优质护理服务的目标和内涵理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率临床各的知晓情况（管理人员知晓率≥80％，护士知100%，优质护理服务病房覆盖率科室 晓率100％） 80%。 3.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 【C】 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 护理部 C1 护理查房制度、护理病例讨论制度 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工临床各C2 护理会诊制度、护理会诊单、护理查房、3.29.9.1 作制度。 科室 病例讨论记录本 定期进行护理3.明确护理会诊人员的资质要求。 查房、护理病B1 病区每月组织1次护理查房、疑难危重病例讨论。对疑【B】符合“C”，并 临床各例讨论，护理部每季度组织1次全院护理查难护理问题组落实护理查房、病例讨论和护理会诊，科室1 房、疑难危重病例讨论、有疑难护理问题随时织护理会诊。 解决患者实际问题（用近二年数据、案护理部组织护理会诊、护理查房、病例讨论及护理会例）。 2 诊记录 B2 见“护理会诊制度” 3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病室、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。 护理部1、2 【C】 产房产1.产房、产科病房、新生儿病房、重症科病房监护病室有工作制度，岗位职责，护理新生儿C 工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术常规及专业技术规范。 病房操作规程 2.有突发事件的应急预案，突出专科3.29.10.1 1、2、C2 部门应急预案、培训、演练记录 有产房、产科性，对应急预案有培训。 3 C3 访谈 病房、新生儿3.护理人员知晓制度、规范、岗位职医务处病房、重症监责、突发事件的应急预案或流程与履职1、2 护病室护理管要求。 院感办理制度、规2 范、岗位职产房产责、工作流【B】符合“C”，并 科病房程、护理常1.护理人员岗位职责落实到位，对突发新生儿B1 突发事件应对能力的考核记录 规，有突发事事件的应对能力有考核。 病房1 B2 工作制度、岗位职责和护理常规新旧版本 件的应急预案2.工作制度、岗位职责和护理常规及时护理部或流程。 修订。 2 【A】符合“B”，并 护理部 对科室落实“工作制度，岗位职责，护理产房产A 督导记录，演练效果评价、整改措施、改进常规、专业技术规范”的成效与“突发事科新生清单 件的应急预案”演练效果有评价与持续改儿病房 进的具体措施。 【C】 3.29.10.2 产房、产科病1.产房、产科病房、新生儿病房、重症产房产房、新生儿病监护病室护理人员通过专业理论与技术科病房 1、培训记录或合格证； 新生儿房、重症监护培训，考核合格。 2、见“新生儿病室工作制度、岗位职责”，排病房病室护理人员2.产房、产科病房、新生儿病房、重症班表，实地查看。 经专业理论与监护病室实施责任制护理。新生儿病房1、2护理部2 技术培训，考1名护士平均负责≤6名普通患儿或≤3核合格，实施名重症患儿。 责任制护理。 【B】符合“C”，并 产房产培训方案；培训记录。 护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格。 【A】符合“B”，并 1.对落实产房、产科病房、新生儿病房、重症监护病室护理人员配置与能力有评价与持续改进的具体措施。 2.新生儿病房1名护士平均负责≤4名普通患儿或≤2名重症患儿。 【C】 1.有重症患者护理规范、护理质量专项考核标准，有培训。 2.有安全管理制度，有培训。 3.100%使用腕带识别身份。 4.护理人员知晓质量与安全管理主要内3.29.10.3 容与履职要求。 有护理专项质安全措施落实到【B】符合“C”，并 量管理考核标1.护理措施和安全措施落实到位。 准、培训及记2.科室定期进行自查，对存在问题有改录。位。 进措施。 3.相关职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【A】符合“B”，并 按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。 【C】 1.每个房间内至少设置1套洗手设施、3.29.10.4 干手设施或干手物品，洗手设施为非手提高手卫生依触式。 从性；新生儿2.工作流程符合医院感染控制原则。 暖箱、奶瓶、3.按规范消毒新生儿暖箱、奶瓶、奶奶嘴消毒规嘴，有监测记录。 范；有传染病4.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采患者隔离护理取隔离措施，标识清晰。 措施。 【B】符合“C”，并 新生儿科负总1.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴有细菌培养责 监测，并达标。 2.有工作人员手细菌培养监测，并达院感办、护理标。 部监管 【A】符合“B”，并 有专人负责医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。 科新生儿病房 护理部 产房 产科病护理部人员调配方案、护理人员能级考核管理房新生制度，能级评价记录，监管记录及实地查看。 儿病房1、2 手术室、产Cl 重症产妇、新生儿护理规范，新生儿病室房、产护理质量专项考核标准，培训记录 科病C2 产妇、新生儿安全管理制度，培训记录 房、新C3、4 现场查看+访谈Bl科室对制度与流程执生儿病行情况的自查与改进措施 房 新生儿病房1 护理部B2 自查记录、职能部门督导检查记录、整改2 措施、改进清单； 医务处2 护理部 新生儿A 考核评价记录与持续改进的PDCA案例 病房 院感办C1 现场查看手卫生设施 1、2 C2 中华人民共和国卫生行业标准《医务人员新生儿手卫生规范》新生儿医务人员手卫生培训考核病房记录 1、3 C3 新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度。医务处新生儿传染病消毒隔离制度 1 C4 护理人员手卫生规范、隔离措施培训记护理部录，现场提问履职要求 1、3 新生儿病房 院感办 院感办 新生儿病房 手术室1、2、3 总务科1、2 院感办1、2 手术室3 手术科室3 B1、B2、 新生儿室医院感染信息：环境卫生学报告及整改措施 A 主管部门和科室对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录 3.29.10.5 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 C1 根据GB50333－2002《医院洁净手术部建筑技术规范》规范布局手术室 C2 根据《医院手术部（室）管理规范》规范管理各工作区域 C3 手术安排本、护士培训记录 【B】符合“C”，并 相关职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。相关护理人员知晓手术室相关制度和岗位职责。 2.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护士与手术台之比不低于3:1。 3.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 4.手术室工作经历2年以内护理人员数占总数的比例≤20%。手术室护士长具备主管护师以上职称和5年以上手术室工作经验。 5.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。对手术室各级各类人员实施相关培训。 【B】符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护理人员有考核；手术室护理人员培训能体现内容与资质要求相符合。 【A】符合“B”，并 有培训效果的追踪和评价，持续改进培训工作，效果良好。 【C】 1.有手术患者交接制度并执行。 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 【B】符合“C”，并 有突发事件的应急预案、有演练记录 总务1院感办1、2护理部2 护理部 院感办 Bl 现场查看分区布局、标识标签、工作流程及洁物区域是否符合原则 B2 手术室护理质量评价标准护理感染有检查督导记录，三级质控检查表：存在问题分析、反馈、改进措施记录 A 护理质量、院感管理持续改进效果评价记录 手术室 护理部 3.29.10.6 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 C1 手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规 C2 手术室各级各类人员的相关培训记录 C3 现场查看 C4 手术室各级人员岗位说明书 C5 人员资质、毕业证书 C6 访谈手术室护士 C7 手术室护士培训方案和培养计划 手术室 护理部 Bl、4 手术室护理队伍花名单、经历记录 B2、3 新入职手术室护士考核记录、效果评价记录 护理部 手术室 A1 同B1 A2 卫生行政部门批准的手术室护士培训基地文件 A3 效果评价与持续改进记录 3.29.10.7 手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 手术室 手术室 医务处 护理部 C1、2、3 手术患者交接制度、手术安全核查制度、术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度及相关落实记录 C4 手术患者标本管理制度，登记、送检等流程 C5 查看病历 C6 手术物品清点核对记录 C7 应急预案及演练记录 C8 访谈 手术室B1 手术室突发事件应急预案的培训和演练记1、2 录 护理部3医务处3 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4.有手术室自行消毒灭菌的手术器械及物品制度、流程及质量控制标准。 5.有手术室工作区域定期清洁消毒制度、流程及质量控制标准。 6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.医疗废物处理符合规范，有交接记录。 【B】符合“C”，并 1.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 2.对感染控制制度的执行有监管，手卫生的执行率达100%，记录存在问题与缺陷。 3.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 【A】符合“B”，并 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 【C】 1.消毒供应室/中心相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 B2 现场查看 B3 职能部门对手术安全核查执行情况督导检查，分析，反馈，科室改进清单 3.29.10.8 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 护理部1 院感办1、2、 6、7、9 手术室1、3、4、 5、7、8 总务科5 C1 依据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）制定的手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准；手术室培训计划、培训落实及考核记录（医院感染管理控制登记本） C2 医院感染管理控制登记本 C3 医疗设备操作规程及使用登记本。手术器械及物品管理制度及交接登记本 C4 快速灭菌器使用登记本及无菌物品检查登记本 C5 手术室保洁登记本 C6 中华人民共和国卫生行业标准《医务人员手卫生规范》手术室医务人员手卫生规范，依据中华人民共和国国务院令第380号医疗废物管理条例制定的手术室医疗废物管理制度 C7 医务人员职业卫生安全防护制度；现使用的防护工具 C8 日常工作督导落实记录本 C9 科室质控检查考核记录 手术室1、2、3 总务科1 院感办4 院感办 手术室 护理部 Bl 手术室医疗废物交接登记本 B2 手卫生督导考核记录 B3 手术室职业暴露防护制度 B4 手术室医院感染管理控制登记本 Al 主管部门、手术室医院感染管理检测控制登记本 A2 院科两级手卫生督导考核记录 3.29.10.9 消毒供应室/中心建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 供应室1、3、4 院感办 3、4、5 总务科1、2 护理部5 C1、2 符合中华人民共和国卫生行业标准《医院消毒供应室管理规范》的建筑要求的现供应室的建筑平面图 C3 供应室消毒灭菌设备管理档案，设备操作流程，现使用的防护用品，消毒供应室消毒隔离制度、消毒供应室医院感染管理制度供应室设备清单 C4 洁、污物品进入流程图 C5 日常工作检查督导记录本 供应室1、 2、3、4 总务科B1 符合中华人民共和国卫生行业标准《医院消毒供应室管理规范》的建筑要求的现供应室的建筑平面图 B2 供应室消毒灭菌设备管理档案，工作量统计报表 2.根据本院消毒供应室/中心的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在的问题与缺陷。 【A】符合“B”，并 1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100%。 【C】 1.根据本院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。 2.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。 3.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。 4.有对脆弱环节的应急预案。 【B】符合“C”，并 1.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 2.应急预案有定期演练。 1、3 院感办4 护理部4 B3 供应室平面布局图 B4 医院感染综合管理分析与评价本、消毒保洁登记本 院感办1 护理部1 供应室1、2 护理部1、2、3 供应室1、2、3 总务科4 护理部1 供应室2 总务科3 A1、A2 护理质量检查分析评价及持续改进记录本 3.29.10.10 消毒供应室/中心实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合国家管理消毒供应室/中心管理规范要求。 C1消毒供应室人员一览表；护士长任职文件 C2集中清洗、消毒、灭菌和供应工作制度；器械、物品回收、发放记录本 C3供应室年度业务学习培训计划及落实记录本 C4灭菌设备运行前安全检查登记本、设备故障报告及维修记录本 B1 职能部门督导记录；医院分管相关文件 B2 消毒物品发放登记本 B3 现场查看 【C】 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，护理部 3.29.10.11 A 三级质控检查存在问题分析、改进措施及效院感办 消毒供应室/中有监测记录。 果评价记录 心建立清洗、2.专人负责质量监测工作，清洗、消供应室 消毒、灭菌效毒、灭菌效果监测符合监测标准要求。 果监测制度，【B】符合“C”，并 院感办 B现场查看追溯管理 加强质量管质量控制过程的记录符合追溯要求。 供应室 理。消毒供应【A】符合“B”，并 供应室室/中心行业标1.相关职能部门对科室落实监测制度的1 准要求，专人成效有评价与监督，体现持续改进，有院感办Al 定期监测记录 负责质量监测记录。 2 A2 职能部门督导、评价记录、PDCA案例 工作。 2.信息系统能自动记录并监测清洗、消护理部毒和灭菌过程。 2 3.29.11有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行根本原因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，开展培训与演练。 3.29.11.1 【C】 Cl 非惩罚性护理安全（不良）事件报告制有主动报告护1实行非惩罚性制度，有护理人员主动护理部 度、有具体的激励机制 理不良事件制报告的激励机制。 临床各C2 主动报告护理不良事件培训记录及相关资度与激励措2.有护理人员主动报告护理安全（不科室 料 施，进行根本良）事件的教育和培训。 C3 建立有口头、书面、网络报告系统 原因分析，改进措施到位。 3.有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。 4.有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 5.定期对护理人员进行安全警示教育。 【B】符合“C”，并 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2.护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【A】符合“B”，并 应用不良事件案例根本原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。 【C】 1.有护理技术操作培训计划并落实到位。 2.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。 【B】符合“C”，并 护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 C4 护理不良事件有成因分析和讨论记录 C5 对护理人员进行安全警示教育有记录 护理部1 B1 目前通过院务不良事件上报系统上报，见微机 程序功能 中心1 B2 查看培训、现场访谈 临床 各科室2 A1 科室有“不良事件案例成因分析”年度报临床 告资料 各科室A2 护理部、 有“不良事件案例成因分析”年1 度书面总结资料。 护理部2 A3 护理部有修订、完善工作制度和流程、培训记录 护理部C1 护理技术操作培训方案、记录； 1、2 C2 “临床护理技术操作常见并发症的预防与临床 处理规范”手册 各科室3 3.29.11.2 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 B 护理部有常见护理技术操作及并发症预防措护理部施及处理流程；有临床常见护理技术操作考核培训部 记录（培训部）、现场考核 Cl 患者紧急状态时的护理应急程序、临床护理应急预案与作业指导 C2 病人发生输液时的应急程序与作业指导、病人发生输血反应时的应急程序与作业指导、患者发生用药错误时的应急程序与作业指导患者发生过敏性休克的护理应急预案、手术室突发应急预案、临床检验标本采集、储存、运送制度、术后突发呼吸、心跳骤停的应急预案、护理差错处理流程、病人发生化疗药物外渗时的应急程序与作业指导 C3 各种应急预案汇编成册 B1 培训、演练记录 B2 实地查看 （配生物安全柜、手套、隔离衣、护目镜等防护用品） Al 应急演练检查存在问题分析、改进措施、效果评价记录 A2 PDCA案例 3.29.11.3 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【C】 1.有重点环节应急管理制度。 2.对重点环节:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案。 3.相关岗位护理人员均知晓。 护理部1、2 临床各科室3 【B】符合“C”，并 护理部1.应急预案有培训或演练。 1 2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离临床各患者实施治疗及护理时防护措施到位。 科室2 【A】符合“B”，并 护理部 重点环节应急管理措施落实到位，紧急临床各意外情况的应急预案及演练成效明显，科室 并持续改进。 3.29.12为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。 3.29.12.1 【C】 为服务对象提1.有符合专业特点的心理与健康指导、护理部 供心理与健康出院指导、健康促进等资料，方便护士临床各指导服务和出使用。 科室 院指导。 2.护理人员知晓主要内容。 C1 患者健康教育制度、体现专科特色的健康教育资料（健康教育处方、专业指导材料、健康科普展厅、健康与生活杂志、健康门户网站等）、健康教育记录本 C2 医患、护患沟通制度，健康教育资料等培【B】符合“C”，并 能根据服务对象的需求通过多种方式将上述内容提供给服务对象。 护理部培训部1、3 临床各科室2 训、考核； B1 健康教育资料（修订标示）； B2 健康宣教、发放健教资料、医患公休会、住院知情书、病区健康教育专栏、出院随访，护士对健康教育内容知晓 B3 对指导效果有分析、评价记录 一、质量管理组织
评审标准 评审要点 责任科室 支撑材料 3.1.1院长是本院质量管理第一责任人。院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。依据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程。 3.1.1.2 院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会人员构成合理，职责明确。 【C】 办公室 Cl 护理质量管理委员会成立文件 1.院长任院质量与安全管理委员会主医务科 C2 护理质量管理组织的职责 任，统一领导和协调各相关委员会…… （根据需要设置，包括但不限于：医护理部 疗保健质量与安全管理委员会、护理院感 质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等）工作，确保有效的沟通。 2.委员会至少每半年召开一次工作会议，有记录。 【B】符合“C”，并 B 委员会人员组成及工作职责，定期开展工各委员会人员构成合理，每季度召开作记录 护理部 一次会议，由相关职能部门负责日常工作，履行职责活动有记录。 3.1.2医疗、保健、护理等管理职能部门组织实施全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 【C】 1.医疗、保健、护理等管理职能部门根据本院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗保健质量管理职能，工作有记录。 3.定期分析医疗保健质量评价工作的结果。 Cl 护理管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案（含工作计划与考核方案、质量指标） C2 履行指导、检查、考核的工作记录表或单 C3 对重点部门（儿科病区、手术室、妇产）、关键环节和薄弱环节进行定期检查记录表、分析报告、整改与反馈情况表 C4 各质量管理组织月质量评价总结 【B】符合“C”，并 1.职能部门对重点部门、关键环节、重点时段的质量安全管理工作进行季度检查与年度评价，有记录（见3.2.1）。 2.有多部门质量管理协调机制。 医务科 护理部 院感科 门诊部 药剂科 Bl、B2、专门的质量管理部门对各质量管理组织定期检查、督导、评价记录本；各质量管理组织月质量与安全指标监测表及月质量分析、评价总结（含改进措施）、体现各质量管理部门协调机制 B4监管记录要体现数据指标利用，并有相应措施 3.1.2.1 医疗、保健、护理等管理职能部门组织实施全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量医务科 护理部 院感科 门诊部 药剂科 管理协调机制。 【A】符合“B”，并 职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。 A 护理部分从《护理信息》中体现 质控办 各质量管理组织月质量与安全指标监测对比表，前后对比分析记录，体现持续改进 3.4.3每位住院患者均有适宜的诊疗方案/计划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高年资主治医师以上人员负责评价与核准，并记入病历。 3.4.3.3 开展临床路径与特定（单）病种过程质量管理。 【C】 1.院长确定实施临床路径与特定（单）病种过程质量管理及监测指标（至少包含卫生计生委已发布的相关的特定（单）病种）。 2.院长确定实施临床路径与特定（单） 病种过程质量管理的科室，实行管理问责制。 3.医务科、护理部、质量管理部门会同科室主任制订体现多专业协同的“临床路径与特定（单）病种诊疗指南/规范”文件。 【B】符合“C”，并 科室主任负责实施本专业临床路径与特定（单）病种过程质量管理项目， 确保监测指标的病种ICD-10编码、采集方法和频率，数据均应源于住院病历、门急诊病历的“证据”。 【A】符合“B”，并 科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。 3.4.5为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 【C】 1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供用药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 3.建立与完善住院患者出院后的随访、指导与转介流程，并落实。 4.有对特定患者（根据医疗保健/科研需要）定期随访制度，采取多样随访形式，并有记录。 【B】符合“C”，并 1.向社区医师提供患者治疗建议方案，保证患者诊疗连续性。 2.对随访工作落实情况有记录。 医务科1、3 护理部 质控办 临床各科室2、4 临床各科室1护理部质控办医务科2 医务科护理部Cl 出院患者随谚及复诊预约制度 C2 出院制度、出院流程 C3C4 出院记录、随访与指导记录 Cl 医务处制定本院临床路径实施方案、护理部制定配套的护理临床路径表，医务处、护理部有关临床路径下发的文件 C3 各科的诊疗指南、操作规范汇编；医疗、病案、护理、院感、药事、输血、伦理各委员会制定的质量控制方案 3.4.5.1 对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 B1 出院病人随访及复诊预约记录本 B2 对出院指导及随访工作落实情况检查（总结及评价，有改进措施） 【A】符合“B”，并 相关职能部门对出院指导及随访工作Al 随访率资料 落实情况有总结及评价，有改进措施。 质控办临床各科室 医务科1 护理部1 临床各科室2、3 A2 出院病人随访及复诊预约记录本 3.4.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 【C】 1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 3.将病历书写作为临床医师“三基”训练的主要内容之一。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.科室有病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 【B】符合“C”，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 【A】符合“B”，并 甲级病历率≥90%，无丙级病历。 C1 护理文件书写标准及质量考核标准 C2 护理记录符合护理文件书写要求，现场核查在架病历 C3 培训考核记录 医务科护理部 医、护临床各科室 B 护理部质控检查记录 A 对检查存在问题有分析、改进措施、效果评价有记录 3.5.1确立查对制度，识别就诊者身份。新生儿、婴幼儿必须佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。 3.5.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式核对就诊者身份，确保对正确的就诊者实施正确的操作。（★） 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时就诊者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让就诊者或其近亲属陈述就诊者姓名。 2.至少同时使用包括姓名在内的两种身份识别方式，如出生日期、年龄、性别、病历号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 诊疗活动中严格执行查对制度，查对方法正确。 【C】 1.就诊者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科/室、母婴同室病房之间的转接。 2.对重点就诊者，如产妇、新生儿，手术、急诊患者，无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行身份确认者，有身份标识的方法和核对流程。 临床各科室 Cl 资料查阅：患者身份确认制度、查对制度，查对程序 C2 现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情况 C3 访谈：医护人员对上述制度和流程的知晓情况 医务科护理部 Bl现场查看：同C2 Cl、2、3 转科转院制度和流程、转科交接登记制度、患者身份识别制度： l、患者身份识别制度、流程； 急诊与病房、手术室、ICU之间的交接制度、流程； 手术室与病房患者交接制度、流程； 病房与手术室患者交接制度、流程； 产房与病房产妇、新生儿交接制度、流程；6、产房与新生儿监护室患儿交接制度、流程；7、病房产妇与产房交接流程 C4 现场查看患者身份识别制度执行情况、交接流程 3.5.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室.ICU、产房、新生儿科/室、母婴同室病房之间流程）中对就诊者的识别措施健全转科交接临床各科室 医务科、护理部1 临床各科室2 登记制度。 【B】符合“C”，并 相关职能部门对上述工作有督导检查。 医务科 护理部 B 护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知与整改反馈科 3.5.1.4 使用“腕带”作为识别就诊者身份的标识，重点是重症监护病房（室）、新生儿科/室，手术室、产房、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍者等；对传染病、药物过敏等特殊就诊者有识别标志（腕带、床头卡或指纹）。 【C】 相关人员知晓对需使用“腕带”作为识别身份标识的就诊者和科室有明确制度规定。 【B】符合“C”，并 1.部分重点就诊者使用“腕带”识别就诊者身份，至少包含，不限于 (1)急诊抢救室和留观者； (2)住院者中有创诊疗、输液与输血者； (3)无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间者； (4)新生儿和婴幼儿； (5)设定的其他就诊者。 2.部分重点科室使用“腕带”识别就诊者身份，至少包含，不限于 (1)重症监护病房（室）； (2)新生儿科/室； (3)手术室； (4)产房； (5)急诊室； (6)设定的其他科室。 3.对传染病、药物过敏等特殊就诊者有识别标志（腕带、床头卡或指纹）。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对上述工作进行督导检查，月有通报、季有小结、年有总结，有改进措施。 临床各科室1、2 C1 住院患者“腕带”身份识别制度及流程 C2 现场查看中心ICU、PICU、RICU、EICU等、产科、儿科2病区、手术室“腕带”识别制度执行情况 临床各科室1、2 B1 现场查看诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍“腕带”识别制度执行情况 B2 护理部督查表，定期分析、评价、总结；制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函 临床各科室1、2 Al 同B2，且有效果评价记录 A2 现场查看条形码管理 3.5.2确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 3.5.2.2 【C】 在实施紧急1.相关人员知晓紧急抢救情况下使用口抢救的情况头医嘱的相关制度与流程。 下，必要时2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述医务科可口头下达C1、2 口头医嘱的相关制度与流程 确认，双人核查后方可执行。 1 临时医嘱；C2 现场查看执行记录 3.下达口头医嘱并在结束抢救后6小时护理部 护士应对口C3 护理部督查表，定期分析、评价、总内及时补记。 临床各头临时医嘱结；制定的改进防范措施、下达的整改通科室完整重述确知、整改反馈函 2、3 认，在执行时双人核查；事后及时补记。 3.5.7防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生。 3.5.7.1 【C】 护理部C1 预防病人跌倒、坠床管理制度、病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序、病人坠床对就诊者进1.相关人员知晓并实施对高风险住院患1 临床各与跌倒伤情认定制度（体现多部门协作） 行风险评者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒科室2 C2 患者走失、跌倒、坠床风险评估表 估，主动向息等风险评估。 临床各C3 现场查看患者标准护理计划执行表记录 高风险就诊2.根据病情或用药变化再评估，主动告科室3 C4 现场查看病区防跌滑设施（入院宣教告者告知跌知风险及防范措施，并在病历中记总务科知书、走廊、卫生间、地面防滑标识） 倒、坠床、4 C5 现场查看 录。 烫伤、呕吐物吸入窒息等风险，有警示标识，采取有效措施防止意外事件的发生。 3.5.7.2 有就诊者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。 C6 抽查护士对C1的知晓情况（含科室培训记录） 【B】符合“C”，并 1.环境有防止跌倒、烫伤等安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑、警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、饮水防烫伤设施等。 2.高危患者入院时风险评估率≥90%。 【C】 各相关科室收集跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息的质量监控指标数据记录，至少每季度进行分析，提出改进建议。 【B】符合“C”，并 护理部根据就诊者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件的年度分析报告，完善防范措施。 护理部1 临床各科室2 Bl 护理部对坠床、跌倒的季质量监控统计表（有分析、总结、评价） B2 临床各科室（对坠床、跌倒）风险评估完成率统计表（有分析、总结、评价） C 预防病人走失、跌倒／坠床的管理制度、病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序、伤情认定制度、病人坠床／跌倒时的应急预案、工作流程，护理安全（不良）事件记录表 Bl 抽查护士对C的知晓和执行情况（含培训记录），护士培训考核记录 B2 护理部对坠床、跌倒的季质量监控统计表（有分析、总结、评价），且制定出台防范措施，减少事件发生；对可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80％。 A1 持续性减少患者跌倒所导致伤害风险的制度或规定 A2 对可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95% 护理部 护理部 【A】符合“B”，并 护理部用评审前三年数据及案例证实落实预防就诊者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件措施的成效。 3.5.8防范与减少患者压疮发生。 3.5.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 护理部 临床各科室 【C】 护理部1相关人员知晓压疮风险评估与报告制1、2 度、工作流程。 临床各2.相关人员知晓压疮诊疗与护理规范。 科室3 【B】符合“C”，并 各病区对高风险患者入院时压疮风险评估率≥90%。 【C】 相关人员掌握并实施预防压疮的护理规范及措施。 临床各科室 护理部1临床各科室2 Cl压疮风险评估与报告制度、工作流程 C2压疮诊疗标准及针对性护理规范 C3 培训记录、现场访谈 B高危患者压疮风险评估记录、高危患者入院时压疮的风险评估率统计表 C1预防压疮的护理规范及措施：压疮诊疗与护理规范；压疮危险评估表 C2．抽查护理人员对C1掌握情况（含培训记录） 3.5.8.2 落实预防压疮的护理措施。 【B】符合“C”，并 B护理部督查表，定期分析、评价、总结；护理部及各病区对每个新发压疮案例护理部 制定的改进防范措施、下达的整改通知、整均有分析及改进措施，月有通报、季改反馈函 小结、年总结。 【A】符合“B”，并 临床各A同B，且无非预期压疮事件发生 护理部用评审前三年数据及案例证实科室 落实预防压疮措施的成效。 3.5.9建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善处理质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量持续改进。 3.5.9.1 【C】 医务科 资料查阅： 有主动免责1.有医疗保健安全（不良）事件的报告报告医疗保C1 不良事件报告制度与报告流程 制度与流程。 临床各健安全（不2.对医务人员进行医疗保健安全（不科室3 C2 教育和培训记录（含通知、签到、课良）事件、良）事件、差错、隐患的定义和免件） 差错与隐患责、主动报告制度的教育培训。 的制度与可3.医务人员知晓免责、主动医疗保健安C3 现场访谈 执行的工作全（不良）事件、差错、隐患的报告流程，并让制度、途径与流程。 医务人员充分了解。 【B】符合“C”，并 每百张床位年报告≥10件（不含药物不良反应及医疗器械安全事件）。 【C】 至少每半年通报一次医疗保健安全信息分析结果，并提出具体改进措施。 医务科临床各科室 医务科门诊部药剂科微机院感 B 不良事件上报登记记录 3.5.9.2 定期分析医疗保健安全信息，对重大不安全事件要有质量持续改进，利用信息资源改进医疗保健安全管理。 Cl 对影响医疗安全的质量指标定期分析、评价、总结；制定改进防范措施、下达整改通知、整改反馈函 C2 对重大不安全事件进行根本原因分析 【B】符合“C”，并 Bl 同C1 对每起由于医疗保健安全（不良）事医务科 件造成患者死亡及致残的重大事件进B2 改进措施落实情况、评估记录 行质量持续改进。 【A】符合“B”，并 医务科 A 体现成效的年度统计对比表 利用评审前三年医疗保健安全数据及案例证实落实改进措施有成效。 3.4.6科室质量与安全管理小组能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案执行的因素，对手术非计划重返病例、住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 【C】 1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。 3.将病历书写作为临床医师“三基”训练的主要内容之一。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.科室有病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 【B】符合“C”，并 1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2.相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 【A】符合“B”，并 甲级病历率≥90%，无丙级病历。 医务科1 护理部1 临床各科室2、3 C1 护理文件书写标准及质量考核标准 C2 护理记录符合护理文件书写要求，现场核查在架病历 C3 培训考核记录 3.4.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。 医务科 护理部 医科科护理部临床各科室 B 护理部质控检查记录 A 对检查存在问题有分析、改进措施、效果评价有记录 3.11.3分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。 3.11.3.2 有产程中所需物品、药品、抢救包、抢救流程图和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。 【C】 1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的管理制度。 2.配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。 3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换，有定期检查维护记录。 4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。 护理部 【B】符合“C”，并 1.配备专门的仪器维修人员、维护手册。 2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。 十三、促进母乳喂养
评审标准 评审要点 责任科室 支撑材料 3.13.1有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。 3.13.1.1 【C】 有促进母乳喂1.建立爱婴医院领导小组和技术指导小养管理的制度组，职责分工明确，负责爱婴医院及母和质量评价体乳喂养质量管理工作。 系，并组织实2.有促进母乳喂养管理的规定和相关制施。 度，应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致并组织落实。 3.有评价母乳喂养工作的质量指标。定期评价，有记录。 4.有明确的母乳喂养禁忌症。 【B】符合“C”，并 工作职责落实到位，分工明确，有多部门、多科室之间协调机制。 【A】符合“B”，并 院内纯母乳喂养率≥80%。 3.13.1.2 【C】 应设独立哺乳1.门诊就诊区设置一定数量的独立哺乳区，满足就诊区，满足就诊对象的哺乳需求，标示醒对象的哺乳需目。 求。 2.哺乳区内配备基本设施及哺乳必要设备：如洗手池、座椅、打包台、遮挡帘等。 3.哺乳区的设立应该符合消毒隔离要求。 4.有哺乳区的管理制度，并有专人负责，并落实。 3.13.2开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。 3.13.2.1 【C】 定期对全员进1.开展岗前教育，所有新上岗人员进行行爱婴医院管不少于18小时的母乳喂养知识、技能理及母乳喂养培训。 知识与技能的2.每年对妇科、产科、儿科、新生儿科培训与考核。 医护人员及业务管理人员进行不少于3小时的母乳喂养知识与技能培训。 3.每年对全院医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识与技能培训至少一次。 4.每年对院内从事母乳喂养工作的医护人员进行母乳喂养规定、知识及技能的考核，且有记录可查。 5.母乳喂养知识、技能考核合格率≥80%（80分为合格）。 【B】符合“C”，并 母乳喂养培训覆盖率100%。 【A】符合“B”，并 母乳喂养知识、技能考核合格率100%。 3.13.2.2 【C】 将促进母乳喂1.将母乳喂养知识与技能内容纳入孕妇养纳入孕妇学学校常规授课内容。 校常规教学内2.开展院内及辖区内母乳喂养健康教育容，有形式多活动。 样的健康教育3.利用宣传折页、展板、海报、视频、方法和手段向网站及微信平台等多种形式进行母乳喂孕产妇及家庭养知识与技能的宣传。 宣传母乳喂养4.100%的住院孕产妇接受过母乳喂养的的知识与技健康教育。 能。 5.80%以上住院孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。 (1)母乳喂养的好处； (2)纯母乳喂养的定义以及6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性； (3)分娩后早接触、早开奶的重要性； (4)24小时母婴同室的重要性； (5)产妇喂奶的正确体位及婴儿含接的姿势； (6)按需哺乳的重要性； (7)如何保证产妇有充足的乳汁； (8)特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎母亲的母乳喂养； (9)产妇上班后如何坚持母乳喂养。 6.80%以上的住院产妇能够掌握母乳喂养的正确体位及含接姿势。 【B】符合“C”，并 1.分娩后早开奶、早接触的比例达90%；24小时母婴同室比例90%； 2.近两年住院期间产妇纯母乳喂养率逐年提高。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期对出现问题及时分析，并做好质量持续改进。 3.13.2.3 【C】 开展母乳喂养1.设立母乳喂养咨询室或咨询门诊，为咨询服务，为孕产妇和家庭提供母乳喂养咨询服务。 特殊情况的母2.主动为特殊情况的母亲如艾滋病、病亲（如艾滋毒性肝炎、结核感染的母亲及家庭提供病、病毒性肝母乳喂养咨询，指导母亲采取合理的喂炎、结核感染养方式，确保母婴健康。 等）及家庭提3.将出院产妇信息及时转到基层医疗卫供母乳喂养咨生机构。 询服务及健康4.设立母乳喂养咨询电话，并将热线号教育。 码告知所有孕产妇及家属。 【B】符合“C”，并 1.咨询信息登记完善，有追踪记录。 2.80%以上的产妇知道出院后获取母乳喂养后续支持服务的具体方法和途径。 【A】符合“B”，并 为特殊情况的母亲提供母乳喂养咨询服务达到95%。 3.13.3有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。 3.13.3.1 【C】 有预防婴儿呛1.对孕产妇及家庭进行婴儿喂养防呛奶和窒息的措奶、防窒息等安全问题的健康教育。 施并落实。 2.将哺乳安全纳入科室风险管理。 3.有预防和处理婴儿呛奶、窒息等措施并落实。 4.对相关医务人员进行预防和处理婴儿呛奶、窒息的知识与技能的培训。 【B】符合“C”，并 相关科室医务人员掌握预防和处理婴儿呛奶、窒息的知识与技能。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期对安全措施的落实进行督导，出现问题及时分析，并做好质量持续改进。 3.13.4设有配奶间，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。 3.13.4.1 【C】 母婴区、新生1.在母婴区、新生儿科设立配奶间。 儿科病房设立2.配奶间的设立符合医院感染控制要配奶间，为特求，室内空气流通，有空气消毒设备及殊需求的婴儿统一配制婴儿用奶。 空调，有洗手设备、冰箱等。 3.有配奶间的管理制度，有操作规程与流程，由经过培训的专人负责。 4.婴儿配方奶粉的采购和使用，符合卫生计生行政部门有关规定。 5.需要添加配方奶喂养时，应该与婴儿监护人签订知情同意书，将添加配方奶原因及可能对母婴带来的危害进行告知。 【B】符合“C”，并 专人全面负责婴儿用奶的质量监督，有记录。 【A】符合“B”，并 1.相关职能部门定期（至少每年两次）对配奶间管理情况进行评价，有记录。 2.对存在的问题有改进措施及成效评价。 十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理
评审标准 评审要点 责任科室 支撑材料 3.14.1设置新生儿病房，其布局、设备设施、专业人员配置符合卫生计生行政部门相关要求。 3.14.1.1 【C】 新生儿病房设1.新生儿病房应当设置在相对独立的区置符合《新生域，与普通儿科病房分隔，不得混儿病室建设与合。 管理指南（试2.无陪护病室每床净使用面积不少于3行）》的基本平方米，床间距不小于1米。有陪护要求，病床数病室应当一患一房，净使用面积不低量符合本院功于12平方米。 能任务和实际【B】符合“C”，并 收治新生儿需设置隔离病室。 要。 3.14.1.2 根据新生儿病房规模配备医护人员，确保正常医疗护理工作进行。 【C】 1.新生儿病房医师人数与实际开放床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与实际开放床位数之比应当为0.6:1以上。 2.新生儿病房实施责任制护理，由新生儿专业人员担任，工作2年以上人员占50%以上。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 【B】符合“C”，并 1.新生儿病房负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科中级职称3年以上的医师担任。 2.新生儿病房护理组负责人应当由3年以上护师职称，且有3年以上新生儿护理工作经验的护士担任。 【C】 1.新生儿重症监护室（NICU）病床数量符合本院功能任务和实际收治重症新生儿需要。护理人员与床位数比例应满足:护士与新生儿床位之比不低于新生儿病房1、2 护理部2 Cl 专业理论与技术培训，考核记录 C2 现场查看 新生儿病房1、2 护理部2 Bl 新生儿室护士配置清单、能力考核与评价记录 B2 现场查看 3.14.2设置新生儿重症监护室，符合机构功能任务和实际收治患者需要。（可选） 3.14.2.1 新生儿重症监护室病床数量和人员符合本院功能任务和 实际收治新生儿需要。 1.5:1。 2.NICU医生应具备专科以上学历、2年以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者。 3.医生应掌握新生儿常见危重疾病的诊疗常规，熟练掌握新生儿复苏、气管插管、穿刺等常用技术。 4.护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用。 5.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 【B】符合“C”，并 每年度根据需求对NICU床位数进行评估，满足危重新生儿诊治需求。
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