护理质量与患者安全

护理质量与患者安全 — 我们的责任

章泾萍

医疗质量的核心 护理质量的核心

WHO调查表明，全球有3.5％—16.6%的住院患者接受过不合理的治疗，约十分之一的住院患者蒙受因医疗不当而造成的不必要伤害。

 美国哈佛大学2006报告：

– 全美每年约有4.4– 9.8万人死于医疗差错

– 每年由于医疗差错造成的花费：290亿美元  英国卫生部2005年报告：

– 全英每年约有85万件医疗不良事件发生 – 经济损失：32亿英镑

 中国

中国医师协会2008年最新统计的《医患关系调研报告》显示，平均每年每家医院发生医疗纠纷66起，主要由医疗差错所致

1、质量：一般包括三层含义，即规定质量、要求质量、魅力质量

2、质量管理：组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。

 一、质量管理：

 商品质量: 性能、使用寿命、可靠性、安全性、外观、经济性

 服务质量: 服务时间、满意度、及时性、效率、可靠性、能力及人格满足比

护理质量概念

 护理质量是指护理工作为患者提供技术和生活服务的效果，优劣程度，是衡量护理人员素质，护理领导管理水平，护理业务技术和工作效果的重要标志。按工作所处阶级的不同，可分为基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理 。

管理的要素（对象）是什么？

（管理中五大要素，人、财、物、时间、信息） 人员：人是管理中的第一要素 物质：药品、器械、各种耗材 仪器设备：检测仪器、治疗仪器 时间：时间就是生命

信息：信息是管理职能的无穷力量

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IS09000族标准

 主要活动是制订国际标准，协调世界范围的标准工作，在IS01990年度制订服务及质量管理标准，把服务单位分为三种类型。

 类似第一种服务“产品销售服务”：如供应室提供的物质产品、病房环境、门诊的就诊条件等。

 类似第二种服务“餐馆型服务”：如护士打针、送药及基础护理操作等。  类似第三种服务“法律顾问型服务”：如心理护理、健康教育计划等。 质护理量=实际服务质量—服务对象的期望值

 若差值为零，表示服务对象的期望刚好得到满足，因此对护理质量满意，

若差值为正，表示很满意，若差值为负则表示不满意。 护理质量管理特点

 护理质量管理的特殊性  护理质量管理广泛性  护理服务的群体性  护理质量管理的复杂性

三、质量管理过程

1、质量策划 2、质量控制 3、质量保证

4、质量改进与持续改进 1、以病人为中心原则 2、领导作用原则 3、全员参与原则 4、过程方法原则 5、系统方法原则

6、基于事实的决策方法原则 7、持续改进原则 护理质量管理的原则

 护理质量管理是以“患者第一，预防为主，以人为本，全员参与，事实求是，数

据化，质量持续改进”为原则。 质量的形成

 终末质量  环节质量  基础质量

（质量形成——深在水下； 质量表现——冰山之顶）

四、护理质量管理方法

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 PDCA循环步骤：

 PDCA 循环是科学的质量管理方法  PLAN 计划：确定质量管理标本

 DO 执行：实施管理目标及计划  CHECK 检查：全面检查发现问题  ACTION 处理：总结弱点改正不足

护理质量缺陷

指由于各种原因导致的一切不符合护理质量标准的现象和结果。这种现象或结果使患者产生不满意或给患者造成损害，分为患者不满意，医疗纠纷，医疗事故。 医疗事故的分级

 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；  三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；  四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他结果； 护理差错事故的管理

为什么会导致差错？

 事故致因理论( Accident -Causing Theory )

– 事故因果理论（Cause and Effect Type of Accident） – 多米诺骨牌理论（Domino’s Accident Theory） 事故因果理论

（Cause and Effect Type of Accident）  1、连锁型

一个因素促成下一个因素发生，下一个因素又促成再下一个因素发生，彼此互为因果，互相连锁导致事故发生 例：输血差错 事故因果理论

（Cause and Effect Type of Accident） 2、多因致果型（集中型） 例：院内感染

多米诺骨牌理论（Domino’s Accident Theory）

 由美国的海因里希（W . H . Heinrich）在20世纪30年代首先提出，他认为差错事故的发生是许多互为因果的原因、因素连锁作用的结果。 多米诺骨牌理论（Domino’s Accident Theory） M — 遗传及社会环境 P — 人的缺点

H — 人的不安全行为和物的不安全状态 D — 发生差错事故

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A — 患者受到伤害

多米诺骨牌理论（Domino’s Accident Theory）

多米诺骨牌理论（Domino’s Accident Theory）

 多米诺骨牌理论确立了正确分析事故致因的事件链这一重要概念，简单、明了、直观显示事故发生的原因：只要抽去五块牌中任一块，即可破坏事故链，防止事故发生。

所 以—— 观念的改变  旧观念 – 人的错误 – 训练/惩罚 人  新的观念 – 系统错误 – 人是系统的一部分 – 解决办法：建立安全的系统

如何减少人犯错误

—从全局的角度考虑  倡导安全文化  建立安全的系统

 用系统的观点分析和解决问题 安全文化的定义

个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，不断努力，将服务过程中可能引起的患者伤害降至最低。 安全文化的内涵

 安全是每个员工的职责

 积极对待、持久重视患者安全  患者安全信息的共享  差错事故的公开交流  从差错事故中吸取教训  同行间的高度信任和支持

 领导对于建立和维持患者安全文化的重视 我们应该认识到……  人总是会犯错误

 这些错误不能被消除,但是能够控制管理

 将安全文化融入到差错管理中, 以促进管理措施的完善与改进 建立一个保证患者安全的系统  系统包括： – 人

❖ 医生、护士、病人……

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– 装置

❖ 输液泵、心电监护仪…… – 工作过程

❖ 人与人的交流 ❖ 人与物的交流 建立安全系统的准则

 差错发生后要关注整个系统，不仅是谴责个人  管理层应积极地应对  找出错误的根源

 消除产生错误的因素

 确保安全体系中的每个元素正常 用系统的观点来思考

 理解系统中差错是如何发生的 – 差错不是错在过程的最后一步 – 所有步骤（整体）造成了差错  系统地分析错误

– 根源分析：找出根本原因

– 整体分析：让系统更加安全地运作  系统地解决问题 建立有效的奖惩机制

 管理规范的病房护士长给予奖励，并作为评选优秀护士长主要条件  设有一些单项奖励，如：优质服务奖、静脉输液能手奖等  质控检查总排分末位科室的护士长，换届时不再聘用 案例（一）

 急诊病人投诉：病情变化未发现，输液走完

– 分析

❖

直接原因：护士巡视不够 ❖ 根本原因：分工不明确

– 解决办法

科学排班，合理分工 ❖ 设立巡视护士班 案例（二）

 书写记录时某一项目经常遗漏

❖

– 分析

❖

直接原因：护士疏忽大意

❖ 根本原因：护理表格中没有提示

– 解决办法

❖

表格中增加易遗漏项的提示 ❖ 对护士进行书写思维的培训

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案例（三）

 将高渗氯化钠当成生理盐水使用

– 分析

❖

直接原因：护士未认真核对 ❖ 根本原因：两种安瓿不易识别

– 解决办法

安瓿以红色标记加以区分 ❖ 分开放置 案例（四）

 不按要求洗手，引起院内交叉感染

❖

– 分析

❖

直接原因：护士未正确执行操作规程 ❖ 根本原因：工作忙遗忘、洗手不方便

– 解决办法

足够水池、纸巾，醒目提示 ❖ 配给足够的手消毒剂 ❖ 人员培训、提高认识 ❖ 定期手培养 防范患者安全问题的措施  人

– 倡导安全文化理念：持续有效的安全教育 – 提高护士的业务素质：丰富知识、过硬技术 – 合理配置护理人力：数量、质量、科学排班 – 鼓励病人参与安全管理 – 提倡团队精神  装置

– 选用安全、先进的装置 – 专人负责、定期检修 – 合理放置、明确标记 – 适用临床、不断更新  过程

– 加强沟通与协作

❖ 医—护、护—护、护—患 ❖ 加强协作：互相弥补不足 ❖ 完善多途径、多渠道的反馈机制：倾听 ❖

– 保证识别正确

❖ 病人识别 ❖ 手术部位识别 .

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❖ 药品识别 – 减少中间环节

❖ 医生工作站 ❖ 病人手腕条形码系统 ❖ 口服药摆药机 – 制度落实

❖ 完善各种制度、标准、预案、工作流程等 ❖ 严格执行“三查七对”和操作规程 – 监督落实：严把环节质量关

❖ 护理部 — 科 — 病房三级质控 ❖ 识别安全隐患，采取应对措施 结 语

患者安全是护理质量管理的核心。只有做到预防为主、从源头抓起，营造安全文化，用系统的观点分析和解决问题，才能确保患者安全，使护理水平持续提升。

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