医学信息 ・５ｌ８・ Ｎｏ．３ ２０１０ ＩＶＩＥＤＩＣＡＬ ＩＮＴＯＲＭＡＴＩＯＮ Ｊ当床集锦 儿医师，产科医师及助产士。②未做会阴侧切立即侧切，增大操 保持沟通，并取得配合与理解，及时作好各种记录，尽量减少和化 室间，防止软产道撕裂。③ＭｃＲｏｒｂ—ｅｒｒ（屈大腿法）使耻骨联合向 解纠纷。 头侧转，并使用腰椎伸直，增大骨盆人口平面，可松解嵌顿前肩。 ④耻骨联合上加压或旋肩法使双肩径转到斜径上来。⑤娩后肩 法：如果旋肩法不能松解嵌顿的前肩，可试图先娩出后臂：一只手 放入阴道在肘前窝处加压曲肘，抓住胎手沿胸将手和前臂牵出阴 道分娩出后肩再娩出前肩。通过以上方法可解决多数肩难产。 参考文献 ［１］ 乐杰．妇产科学［Ｍ］．第五版．北京：人民卫生出版社，２０００， １４８—１４９． ［２］ 马炎辉，胡继芬．肩难产的诊、治、防．现代妇产科进展， ２０００，９（１）：１． 总之，肩难产是一种发生率很低难以预料的产科紧急情况。 迅速的诊断和熟练有较的处理非常重要。同时要与家属及产妇 食管鳞癌合并腹腔恶性淋巴瘤误诊１例分析 朱龙金 河南省三门峡市中心医院心胸外科，河南－－ｆ］峡４７２０００ 【关键词】食管鳞癌；腹腔恶性淋巴瘤；多源发癌；误诊 恶性淋巴瘤（ＭＬ）在我国发病率并不高，许多外科医生可能 是一类在体内外多种有害因素作用下，不同阶段免疫细胞被转化 对其更是认识不够，所以当外科医生在临床上遭遇恶性淋巴瘤 或机体正常机制紊乱而发生的异常分化和异常增殖性疾病。 时，难免会出现处理不当的情况，尤其是多源发癌，更容易延误病 病毒和细菌感染、免疫缺陷、环境致癌物、电离辐射和遗传倾向等 情。这里举一个临床少见的实际病例，以加强对恶性淋巴瘤的认 均可能是恶性淋巴瘤的发病原因，但其确切的病因及发病机制并 识，同时可以总结教训，积累经验。 １．临床资料 未完全阐明。 恶性淋巴瘤在临床表现方面包括以淋巴结肿大为主的局部 男，４６岁，因“上腹不适２０天，伴吞咽不畅５天”入住胸外科。 表现和发热盗汗等全身症状。恶性淋巴瘤好发于淋巴结，绝大多 住院前外院胃镜发现距门齿２５ｃｍ处食管粘膜病变，活检怀疑为 数首先发生在颈部、锁骨上淋巴结，也可发生在腋窝、腹股沟、纵 恶性，入院后复查胃镜，见距门齿２３ｃｍ和２７ｃｍ两处粘膜病变，活 隔、腹膜后、肠系膜等部位的淋巴结。部分病例可首先侵犯结外 检为鳞癌，另见胃后壁粘膜改变，活检为可疑恶性细胞。诊断为： 淋巴结或器官。ＨＤ极少原发于结外淋巴组织或器官，ＮＨＬ则较 食管癌合并胃癌。腹部超声检查，腹腔未发现异常。充分术前准 多侵犯结外淋巴组织或器官。本例则是属于后者，首发于腹腔淋 备，行结肠代食管手术，术中见食管中上段多处肿瘤，侵透肌层； 巴结，直接侵犯胰腺和胃等。 胃后、胰前有一直径大小约１０ｃｍ肿块，侵犯胰腺、胃后壁大块、脾 恶性淋巴瘤治疗方面目前多采用化学治疗（化疗）、放射治疗 脏及肠系膜，质脆易烂，肝脏及盆腔末发现其他异常。遂行食管 （放疗）为主的综合治疗，即根据不同肿瘤、不同病理类型及亚 癌切除，胃后胰前肿瘤切除，胃大部切除（３／４），并游离一段结肠， 型…、不同生物学行为、不同病期及发展趋向、不同机体的行为状 保留血管蒂及血管弓，经胸骨后上提至颈部，上与食管残端吻合， 态及重要脏器功能，有计划地、合理地应用现有的各种治疗手段， 下于残胃行端侧吻合（结肠代食管手术）。手术顺利。术后病检 以期最大限度地保护机体、最大限度地杀灭肿瘤细胞，达到提高 结果为食管鳞状细胞癌，胃后胰前肿瘤为恶性淋巴瘤，分型为非 治愈率，改善生活质量的目的。 霍奇金淋巴瘤。术后２周左右渐出现上腹部撑胀不适，并有恶 恶性淋巴瘤在我国发病率并不高（上海市１９７８年一１９８９年 心。术后２０天时腹内可触及肿块，复查腹部超声，发现腹腔多发 本病发病率男性为５．２７／１０万，女性为３．４３／１０万，分别占恶性肿 低回声（肝门、胰体、胰尾、胰周等）最大已达８ｃｍ×７ｃｍ，考虑为腹 瘤１．８７％和１．６４％） ，尤其是本例所述同时合并食管鳞状细胞 腔内复发、多发恶性淋巴瘤，立即请肿瘤科会诊，转入肿瘤科给予 癌者，更是罕见。本例患者既有上腹不适症状，又有吞咽困难症 解救化疗。以后每天查体，腹内包块增长较快，再过数天后上腹 状，胃镜检查发现食管鳞状细胞癌，胃后壁为恶性细胞，但不能确 部已隆起，质硬，触诊肿块已较前明显增大。 ２．讨论 定其类型，这时并未考虑到并发恶性淋巴瘤，只是侥幸地认为胃 部为普通胃癌。手术后病理报告证实后，也未能引起足够重视， 恶性淋巴瘤是原发淋巴结或淋巴结外组织或器官的一种恶 没能认识到恶性淋巴瘤可能的预后，只是病人出现了腹部症状， 性肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。棍据临床和病理特 才去进行检查，发现肿瘤已复发扩散。 点不同分为二大类，即霍奇金病（ＨＤ）和非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）。 结合本例患者，我们可以总结经验教训如下：１．术前胃部活 ＨＤ为一单一疾病，经过合理治疗，有较好预后。ＮＨＬ有完全不同 检怀疑恶性而又不能明确诊断时，应尽可能再次取样活检 ，或 于ＨＤ的病理和临床特点，具有高度异质性，由不同病理亚型、恶 结合其他检查手段Ｈｊ，以明确诊断，不能存在侥幸心理。２．若术 性程度不同的疾病组成。 前已明确为食管癌合并腹腔恶性淋巴瘤，则应根据具体情况重新 恶性淋巴瘤起源于人类免疫系统细胞及其前体细胞，本质上 考虑治疗方案。３．发现术后病理报告为恶性淋巴瘤时，应及时告 医学信息 临床集锦 ＭＥＤＩＣＡＬ ＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ 出版社，２００４：２２４． Ｎｏ．３ ２０１０ ・５１９・ 知患者该病的预后，并及时请肿瘤科会诊，尽早进行综合治疗，避 免复发。 参考文献 ［３］ 邹江，马荣，张国梁，等．原发性胃恶性淋巴瘤的内镜诊断－９ 临床分析．中国城乡企业卫生，２００７，２２（３）：２０． ［４］ 王旦，黄磊，吴建胜，等．ｃＴ联合内镜检查对胃肠道恶性淋 巴瘤的诊断价值．中国内镜杂志，２００７，１３（２）：１８２． ［１］ 朱雄增．恶性淋巴瘤病理学检查对治疗和预后的意义．内科 急危重症杂志，２００８，１４（１）：７． ［２］ 孙燕，周际昌．临床肿瘤内科手册．第４版．北京：人民卫生 儿童龋齿的病因分析及预防 陈桂琴 石棉县妇幼保健院。四川石棉６２５４００ 【摘要】目的：正确引导儿童进行牙齿的合理保健、促进儿童健康生长。方法：通过三年来对城区五所幼儿园、三所学校学前班７岁 内儿童进行健康体检，发现儿童患龋病人数呈上升趋势。结果：分析引起龋齿的原因、指导正确保护牙齿的方法。结论：从小养成良好 卫生习惯保持口腔清洁可以减少腐蚀机会，可大大降低儿童患龋齿的发病率。促进儿童健康成长。 【关键词】幼儿；龋齿；防治 龋齿是牙齿硬组织逐渐被破坏的一种疾病。发病开始在牙 ２．饮食 冠，如不及时治疗，病变继续发展，形成龋洞，终至牙冠完全破坏 在龋齿形成过程中，饮食是细菌的重要作用物。食物中含有 消失。未经治疗的龋洞是不会自行愈合的，其发展的最终结果是 大量的碳水化合物和糖，这些物质既供给菌斑中细菌生活和活动 牙齿丧失。龋齿是细菌性疾病，因此它可以继发牙髓炎和根尖周 能量，又通过细菌代谢作用使糖酵解产生有机酸，酸长期滞留在 炎，甚至能引起牙槽骨和颌骨炎症。儿童龋齿影响口腔的咀嚼功 牙齿表面和窝沟中，使釉质脱矿破坏，继之某些细菌又使蛋白质 能，引起儿童营养吸收的不足，造成儿童生年等，因此，在幼儿中 溶解形成龋洞。致龋的糖类很多，最主要的是蔗糖。 及时开展对龋齿的防治工作十分重要，也是我们儿保工作的一项 ３．牙齿 长期而艰巨的任务。 牙齿的形态、结构和位置与龋齿发病有明显的关系。牙齿咬 目前现状：２００６年、２００７年、２００８年三年来，我们对本县城区 面的窝沟是发育过程中留下的缺陷，深窝沟内容易滞留细胞和食 内五所幼儿园，三所小学的学前班７岁以内的儿童进行了全面儿 物残屑，而且不易清除掉，容易诱发龋齿。矿化不足，特别是钙化 童体检，体检中发现儿童龋齿呈年上升趋势，体检情况如下： 不足的牙齿，釉质和牙本质的致密度不高，抗龋性低，容易患龋 齿。氟在牙齿矿化结构中的含量虽然很微少，但对增强牙齿的抗 龋性很重要。牙齿中含适量氟就不易发生龋齿。乳牙和年轻恒 牙的结构和钙化程度都还不够成熟，因此容易受致龋因素的影 响，患龋率高。龋齿的预防： ３．１正确刷牙减少或消除病原刺激物，减少或消除牙齿上 保持口腔清洁条件，是防龋的重要环节， 说明城区内３岁以下儿童龋齿发病上升，必需要进行龋齿知 的菌斑，改善口腔环境，最基本、最有效的办法就是刷牙和漱口。正确刷 识的宣传。引起龋齿的病因：龋齿是多因素疾病，主要包括三个 要做到这一点，有效减少菌斑的形成。幼儿 方面：细菌、饮食、牙和唾液，三者相互关联，缺少一个方面都不能 牙，可以清除口腔中的大部分细菌，发生龋齿。 １．细菌 还无法刷牙的时候，可由家长用柔软毛巾或绒布帮助擦洗牙齿。 正确的刷牙方法是竖刷法，即顺着牙龈边缘“上牙由上往下刷，下 龋齿发生和发展过程中，由于细菌在龋病发病中起着主导作 牙由下往上刷”，“里里外外都刷到”，还须特别注意刷后牙的咬 仔细把牙缝和各个牙面上的食物残渣刷洗干净，刷牙后要漱 用，因此，近年来国际上公认龋病是细菌病致龋的细菌种类很多， 面，千万不要横刷，横刷很容易损伤牙龈，也无法刷净牙缝里的 最主要的是某些变形链球菌和乳酸杆菌。这些细菌与唾液中的 口；粘蛋白和食物残屑混合在一起，牢固地粘附在牙齿表面和窝沟 残渣。 中。这种粘合物叫作牙菌斑或菌斑。菌斑中的大量细菌产酸，造 ３．２健康饮食减少或控制饮食中的糖份。以谷类作为主食 想控制饮食中的碳水化物来防龋是很难的，随着 成菌斑下面的釉质表面脱钙、溶解。临床调查证明口腔中菌斑多 的国家和民族，的儿童龋齿也多。 糖制食品和各种饮料显著增多，因此对另一个主要致龋因素—— 糖的控制，尤其重要。最好的方法就是通过普及预防知识，从家
