劳动能力鉴定申请表

╳╳╳地区因病劳动能力鉴定申请表

╳地病鉴字 年第 号

单位 姓名 单位性质：（行政、 事业、企业、自谋职业） 性别 族别 参加工作年月 像片及委托 单位骑缝章 身份证号 工种 参保单位社保编号 家庭住址 个人社保编号 联系电话 所患主要疾病和目前身体状况： 诊疗医院及住院时间、病案号： 住院： 时间： 病案号： 主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）： 医院： 时间： 资料（份数）： 本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病的病情和诊疗事实，我所提供的医学资料的 真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。 本人签字（指纹） 年 月 日 注：此表一式3份，劳动能力鉴定委员会、经办机构、申请人各一份，正面由 申请人填写。

所在单位意见 我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核，并在本单位公示10天，期间无举报。我们 认为鉴定申请人的病情属实，已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。 所在单位负责人签名： 所在单位公章： 年 月 日 单位主管部门意见： 同意该职工申请因病 定。 公章 年 月 日 自主择业人员档案 管理机构意见： 公章 年 月 日 行政部门意见： 公章 年 月 日 提前退休（职）劳动能力鉴 劳动能力鉴定机构意见 鉴定诊断： 鉴定结论及依据： 鉴定专家组章 年 月 日 劳动能力鉴定专家组章 年 月 日 鉴定机构经办人签名： 鉴定机构负责人签名： 年 月 日

上级鉴定机构审核意见： 公章 年 月 日