口腔种植修复治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行口腔种植修复治疗。 治疗介绍及预期： 手术潜在风险和对策 医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________； 2) 骨侧壁穿孔； 3) 调改、损伤邻牙和对合牙； 4) 术中、术后出血； 5) 上颌窦穿孔； 6) 局部肿痛； 7) 各种感染（细菌、真菌、病毒等）； 8) 局部皮下淤血及皮肤一时性变色； 9) 局部一时性或永久性麻木； 10) 颌骨骨折； 11) 诱发全身并发症； 12) 种植体愈合不良； 13) 种植体脱落； 14) 修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差； 15) 术中可能改变手术方案或终止手术； 16) 有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如 ； 17) 种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗； 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
