中医内科学重点笔记

中医内科学重点笔记

一、中医内科学的定义、性质及范围

中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”，

外感病主要指《伤寒论》及《温病学》所说的伤寒、温病等热性病，它们主要由外感风寒暑湿燥火六淫及疫疠之气所致，其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。

内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑经络病、气血津液病等杂病，它们主要由七情、饮食、劳倦等内伤因素所致，其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为指导。

二、中医内科学发展简史

（一）萌芽阶段（殷周时期）

（二）奠基阶段（春秋战国至秦汉时期）

（三）充实阶段（魏晋至金元时期）

（四）成形阶段（明清时期）

明代，薛己的《内科摘要》是首先用“内科”命名的著作，王纶在《明医杂著》中指

出：外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪。

明清时期，杂病和外感病的理论有很大的发展。杂病方面，《景岳全书，杂证谟》主张“人体虚多实少”，慎用寒凉攻伐；赵献可强调命门之火；叶天土有“久病人络”之论。这一时期的专病论著明显增多，如《慎柔五书》《理虚元鉴》《疟论疏》《血证论》《中风论》等，对中医内科学的形成均起到了很大的促进作用。尤其温病学家的成就，如叶天士的《外感温热篇》首创卫气营血辨证，成为后世诊治温病的准绳；薛生白的《湿热病篇》对湿热病证的发挥，充实了温病学说的内容；吴鞠通的《温病条辨》提出三焦辨证，完善了内科热病学术体系。

三、中医内科疾病发病学要点

疾病的发生形式、轻重缓急、病证属性、演变转归等，往往也受到下列因素的影响或制约。

（一）体质因素（二）病邪因素（三）情志因素（四）行为因素

（五）时间因素：大多疾病一般有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化规律。

（六）地域因素：《诸病源候论〃瘿候》说：“诸山《黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”，指出瘿病的发生与水土有关

咳痰色白而稀薄者，属风、属寒；咳痰黄而稠者属热；咳痰白而粘者属阴虚、属燥；咳痰清稀透明呈泡沫样者属气虚、属寒；咳嗽喉痒，痰为泡沫状者，属风痰咳嗽；咳痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤；咳吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤；

咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈

腹痛部位不固定，多为气滞腹痛；腹痛固定，痛如锥刺，多为瘀血腹痛。自胸至腹皆痛，脉沉而紧，苔黄腻者，为大小结胸症；大腹疼痛，多病太阴；痛连胁肋，肝脾不和；少腹疼痛，痛在厥阴；少腹硬满急痛，漱水不欲咽，或如狂喜忘，大便色黑，此蓄血腹痛；脐周阵发剧痛而腹柔软，或有吐下蛔虫者，多为虫痛。

但头汗出：即病人仅头部或头颈部出汗较多，余处无汗。兼见面赤心烦，口渴，舌红苔黄者，是上焦邪热循经上蒸所致；头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷，苔黄腻者，是中焦湿热循经上蒸所致；若见头额汗出如油，四肢厥冷，气喘，脉微者，为虚阳上越，津随阳泄的危象。

半身汗出：是指病人仅半侧身体有汗，或为左侧或为右侧或为下半身有汗，而另一侧则经常无汗，无汗侧为患侧，多由经络阻闭，气血运行不周所致，可见于中风、痿病及截瘫等病人。

手足心汗，是指手足心出汗较多，多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾，脾不主津，津淫于四末。

按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦

（一）治疗原则：治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、〃异法方宜

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攻下法：可分为寒下、温下、润下及逐水等法。

习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围。

第一节感冒

感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。

早在《内经》已经认识到感冒主要是外感风邪所致。

感冒之病名，则首见于北宋《仁斋直指方，诸风》篇

病机为卫表不和，肺失宣肃，

辨证要点：

1．辨风寒感冒与风热感冒

3．辨常人感冒与虚人感冒

2．辨普通感冒与时行感冒

治疗原则1．解表达邪2．宣通肺气3．照顾兼证

第二节外感发热

外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，

汉《伤寒论》为我国第一部研究外感热病的专著，

金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论，认为外感热病的病因主要是火热病邪，清代叶香岩纱》感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。

薛生白《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述，吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述，不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药，同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。

外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变外感发热

的辨证要点是辨识热型。

1．发热恶寒：提示病证在卫表。

2．壮热：肺系邪热及暑热病邪所致发热。

3．寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作。提示病位在少阳、肝胆，或由疟邪所致的病证。

4．潮热：多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等

5．不规则发热见于时行感冒、风湿热所感等

外感发热以清热为治疗原则

分证论治

〃卫表证。

治法：解表退热

方药：荆防败毒散、银翘散。

〃肺热证

治法：清热解毒，宣肺化痰。

方药：麻杏石甘汤。

〃胃热证

治法：清胃解热。

方药：白虎汤。

〃腑实证

治法：清热利胆。

方药：大承气汤。

〃胆热证

治法：通腑泻热。

方药：大柴胡汤

〃脾胃湿热证

治法：清热利湿，运脾和胃。

方药：王氏连朴饮。

〃大肠湿热证

治法：清利湿热。

方药：葛根芩连汤。

〃膀胱湿热证

治法：清利膀胱湿热。

方药：八正散。

亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤，灌肠清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。

第三节湿阻

湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。

宋《重订严氏济生方，诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。

明《景岳全书〃杂证谟，湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。

【病因病机】

1．感受湿邪：2．脾虚生湿：

湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。

湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。

有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。

形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件：

（1）感邪性质或环境。2）体质差异。（3）脾胃状态。（4）治疗用药。

湿阻病典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。

湿阻的辨证要点在于分清寒热

治疗原则：一是祛湿，一是运脾。如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健，慎用汗下之法，忌用滋腻之品。

治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵，

分证论治

1·湿困脾胃治法：芳香化湿。方药：藿香正气散

2·湿热中阻治法：清热化湿方药：王氏连朴饮

3·脾虚湿滞治法：健脾化湿。方药：香砂六君子汤

第四节痢疾

痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重．，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。

痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。

《内经》称本病为“肠游”；

汉《金匮要略〃呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”，制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病，开创了痢疾的辨证论治，

唐《备急千金要方》称本病为“滞下”，

宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名：

金元时期，《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性：

疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。

痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损；

而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。

辨证要点

1，辨实痢、虚痢

2．识寒痢、热痢

治疗原则1．祛邪导滞2．调气和血：3，顾护胃气：

治疗痢疾之禁忌：如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，

总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。

第二章肺病证

肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等导致肺气阴亏虚，肺不主气。

肺病证的治疗要点。

1.宣降肺气;

2. 扶正祛邪，3．重视调护

第一节咳嗽

明代，《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类，

外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。

内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。

，

辨证要点:1．辨外感内伤，2．辨证候虚实

咳嗽的治疗，〃除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等

外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，

内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。

【鉴别诊断】

咳嗽要与1．哮病、2．肺胀3．肺痨4．肺癌进行鉴别

分证论治

『外感咳嗽』

〃风寒袭肺

治法：疏风散寒，宣肺止咳。．方药：三拗汤合止嗽散。

〃风热犯肺

治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮。

〃风燥伤肺

治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤。

『内伤咳嗽』

〃痰湿蕴肺

治法：燥湿化痰，理气止咳。

方药：二陈汤合三子养亲汤。

〃痰热郁肺

治法：清热肃肺，化痰止咳。

方药：清金化痰汤。

〃肝火犯肺

治法：清肝泻火，化痰止咳。

方药：黛蛤散合黄芩泻白散。

〃肺阴亏耗；

治法：滋阴润肺，化痰止咳。

方药：沙参麦冬汤。

正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。

要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。

第二节哮病

直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则，

明，《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。

隋〃《诸病源候论》称本病为“呷嗽”

哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。

每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。

《证治汇补〃哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。

哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互

搏击而致痰鸣有声

哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。

哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若因热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，属痰热为患则发为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，寒哮亦可转化为热哮。

辨证要点1．辨虚实2．分寒热

发作时治标，平时治本是本病的治疗原则。

分证论治

『发作期』

〃寒哮

治法：温肺散寒，化痰平喘。〃

方药：射干麻黄汤。〃

若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤解表化痰，温肺平喘。

若哮喘甚剧，恶寒背冷，痰白呈小泡沫，舌苔白而水滑，脉弦紧有力，体无虚象，属典型寒实证者，可服紫金丹。本方由主药砒石配豆豉而成，有劫痰定喘之功，对部分患者奏效较快，每服米粒大5—10粒（<150mg），临睡前冷茶送下，连服5-7日；有肝肾疾病、出血、孕妇忌用；服药期间忌酒，并须严密观察毒性反应，如见呕吐、腹泻、眩晕等症立即停药；再者本药不可久用，且以寒冬季节使用为宜。

〃热哮

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：定喘汤。

附：喘脱危证

治法——补肺纳肾，扶正固脱

方药——回阳急救汤合生脉饮

加减——喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉沉细—另吞黑锡丹(镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3-4.5克，温水送下

『缓解期』

〃肺虚

治法：补肺固卫。

方药：玉屏风散。

〃脾虚〃

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤。

〃肾虚

治法：补肾摄纳。；

方药：金匮肾气丸或七味都气丸。

第四节喘证

历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。.至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚实为纲

《京岳全书〃喘促》把喘证归纳为虚实两大类：

病因病机

一、病因

1.外邪侵袭

2.饮食不当

3.情志所伤

4.劳欲久病

2.基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳

二、病机 1.病位——主要在肺和肾，与肝、脾有关

2.基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失摄纳

3.病理性质有虚实之分

.重证每多影响于心

一、辨证要点 1. 辩虚实 2.实喘辨外感与内伤 3.辨病位

三、证治分类

(一)实喘

1.风寒壅肺证

治法——宣肺散寒

方药——麻黄汤合华盖散

2.表寒肺热证

证机概要——寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆

治法——解表清里,化痰平喘

代表方——麻杏石甘汤加减

3.痰热郁肺证

证机概要——邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃

治法——清热化痰，宣肺止咳

方药——桑白皮汤

4.痰浊阻肺证

证机概要——中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降

治法——祛痰降逆，宣肺平喘

代表方——二陈汤合三子养亲汤

5.肺气郁闭证

证机概要——肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降

治法——开郁降气平喘

代表方——五磨饮子本

附：水凌心肺

治法——温阳利水，泄壅平喘

方药——真武汤合葶苈大枣泻肺汤

(二)虚喘

1.肺气虚耗证

证机概要——肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃治法——补肺益气养阴

代表方——生脉散合补肺汤加减,

2.肾虚不纳证

证机概要——肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳

治法——补肾纳气

代表方——金贵肾气丸合参蛤散加减

常用药——

3.正虚喘脱证

证机概要——肺气欲绝，心肾阳衰

治法——扶阳固脱，镇摄肾气

方药——参附汤送服黑锡丹3—4.5g，蛤蚧粉1.5g

第五节肺痈

多发于青壮年，男性多于女性，发病率农村高于城市

1.肺痈病名首见于《金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，

3.《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。

8.明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在治疗上提出：

初起——解散风邪，或实表清肺；继则——滋养肺阴，或降火益阴；脓成——平肺排脓；溃后——补肺健脾

病因病机

一、病因

1.感受风热

2.痰热素盛

3.劳累过度、正气虚弱

二、病机

1.病位在肺，病理性质属实、属热

2.基本病机——邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄

成痈化脓的病理基础——热壅血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓

3.病理演变过程有四期(1)初期(表证期) (2)成痈期(3)溃脓期(4)恢复期

溃脓期是病情顺逆的转折点：

(1)顺证——溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑

(2)逆证——溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候

3.影象学检查：X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。

4.纤维支气管镜检查：有助于发现病因、明确病原体，并可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤，可摘取作活检。

二、治疗原则

(一)祛邪为原则——清热解毒，散结消痈、化瘀排脓

(二)审病程，分阶段论治

注意事项——①不可早用补敛，以免留邪

②本病不可滥用温肺保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持大便通畅③痈脓流入胸腔者重：

④如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理

三、证治分类

1.初期

证机概要——风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃

治法——疏风散热，清肺化痰

代表方——银翘散加减

2.成痈期

证机概要——热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝酿成痈

治法——清肺解毒，化瘀消痈

代表方——千金苇茎汤合如金解毒散加减

3.溃脓期

证机概要——热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄

治法——排脓解毒

代表方—加味桔梗汤加减

体位引流：极为重要，是缩短病程、提高治愈率的关键。可按照脓肿的不同部位采用相应体位，每日3次，每次15-30分钟。如患者中毒症状太重，或大咯血时，暂不宜作脓腔引流。

4.恢复期毒渐净

证机概要——邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚

治法——清养补肺(益气养阴，兼清余邪)

代表方——沙参清肺汤本方益气养阴，清肺化痰，为肺痈恢复期调治之良方

邪恋正虚

治法——益气养阴，排脓解毒

代表方——桔梗杏仁煎本方益气养阴，排脓解毒，正虚邪恋者较宜调护

1.卧床休息，记录体温、脉象的变化、咳嗽的情况及痰的色、质、量、味。

溃脓后注意体位引流；大咯血者，防止窒息，或气随血脱

2.饮食宜清淡，多食蔬菜、水果；忌油腻厚味、及其它刺激、海腥发物

第六节肺痨

肺痨是由于正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及形体逐渐消瘦为临床特征，具有传染性的慢性虚弱性疾患。

肺痨有“三性”、“四大主症”：

三性——传染性(痨虫感染)慢性(绝大多数由渐而起，呈急性发作者极少)虚弱性(见全身虚弱不足之症)

四大主症——咳嗽(久延不已的慢性咳嗽)

咯血(轻者为痰中带血，重者大口咯血)

潮热(下午发热，傍晚为著，子时后减轻，上午凉爽)

盗汗(寐中汗出，寤时汗戢染然而止)

自宋代始以“痨瘵”统诸称，直到宋代《三因极一病证方论》始以“痨瘵”定名，元〃葛可久《十药神书》是我国现存第一部治疗肺痨的专著。

历代中医对肺痨的认识，大约可分为三个阶段：

(1)汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴；

(2)从汉至唐代，认识到本病具有传染性；

(3)宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。

《医学正传〃劳极》确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，

一、病因

(一)感染“痨虫”(二)正气虚弱

1.禀赋不足

2.酒色劳倦

3.病后失调

4.营养不良

①痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病的基础；

2.病位——主要在肺，可以影响整体，传及脾肾等脏

3.病理演变过程

初起——肺阴亏损为主；继则——阴虚火旺，或气阴两虚，久延病重——阴损及阳→阴阳两虚

1.实验室检查：

结核菌检查——痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据，也是制定治疗方案、考核疗效、随访病情的主要治标。

X 线检查——为早期诊断的主要方法，并能判断病变的性质、范围、部位、发展情况和治疗效果。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变结核菌素试验——阳性—受过结核菌感染，并不一定表示患病；强阳性—可作为判断活动结核的参考条件。

一、辨证要点1.辩病性、病位 2.辨四大主症

基本原则——补虚培本，抗痨杀虫

三、证治分类

1.肺阴亏损

证机概要——阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损

治法——滋阴润肺

代表方——月华丸加减

2.虚火灼肺证

病机概要——肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢

治法——滋阴降火

代表方——百合固金汤合秦艽鳖甲散

3.气阴耗伤

证机概要——阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健

治法——益气养阴

代表方——保真汤合参苓白术散

4.阴阳两虚

证机概要——阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损

治法——滋阴补阳

代表方——补天大造丸

第七节肺胀

1.《灵枢〃经脉篇》首先提出肺胀病名，

《丹溪心法〃咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。

病因病机

一、病因 1.久病肺虚2.感受外邪 3.痰挟血瘀

1.基本病机

2.病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心

早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚

晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚

3.病理因素——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见

(1)病理因素以痰为先

(2)阳虚阴盛，气不化津

(3)久病由气及血，可致血瘀

(4)痰浊、水饮、瘀血交错为患

诊查要点

2.诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒

3.临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀

5.体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。

二、相关检查

2.心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。

3.血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ↓， PaCO2↑；肺泡动脉氧分压[P(A-a)O2]增大。

4.肺功能测定：(1)正常人20-30岁残气容积(RV)及残气容积占肺总量(TLC)百分比小于或等于25%，60—70岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。

(2)最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80%，则表示阻塞性通气障碍。

(3)第一秒用力呼气容积(FEV1)及1秒用力呼气容积占用力肺活量(FVC)百分比为83%〒10%，低于70%时表示阻塞性通气障碍。

(4)最大呼气中段流速，正常人为2-4升/秒，肺气肿时低于1.5升。

(5)最大呼气流速—容积(MEFV)曲线的峰值与V50/V25(V50V25分别代表50%、25%肺活量最大呼气量)减低。

(6)闭合容积占肺活量百分比(CV/VC%)及闭合容量占肺总量百分比(CC/TLC%)增大。

一、辨证要点

肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。

二、治疗原则

基本原则——根据标本虚实，分别选用祛邪扶正

三、证治分类

1.痰浊壅肺证

证机概要——肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降

治法——化痰降气，健脾益肺

代表方——苏子降气汤合三子养亲汤加减

加减——外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证者—

宗小青龙汤

2.痰热郁肺证

证机概要——痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司

治法——清肺化痰，降逆平喘

代表方——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减

3.痰蒙神窍证

证机概要——痰蒙神窍，引动肝风

治法——涤痰、开窍、熄风

代表方——涤痰汤加减

另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍

临证备要——寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减，送服苏合香丸。本证应中西医结合抢救治疗，可用清开灵注射液60ML+5%GS500ML，iVgtt，qd。

4.阳虚水泛证

证机概要——心肾阳虚，水饮内停

治法——温肾健脾，化饮利水

代表方——真武汤合五苓散加减

5.肺肾气虚证

证机概要——肺肾两虚，气失摄纳

治法——补肺摄纳，降气平喘

代表方——平喘固本汤合补肺汤

喘脱危象—参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉(补气纳肾，回阳固脱)注射剂：参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用

第八节肺痿

是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患

1.肺痿，首见于张仲景《金贵要略〃肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：

病因病机

一、病因1.久病损肺2.误治津伤

二、病机

1.基本病机——热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎

2.病理性质有寒、热之分(肺燥津伤、肺气虚冷)

3.病位——在肺，与脾、胃、肾等脏密切相关

张口短气，喉哑声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神——预后不良

二、相关检查

1.X线检查：是最可靠的诊断方法，可观察病变程度、范围，明确病因。肺萎陷：肺叶容积缩小，密度增高，临近肺叶向胸膜移位。纵隔向患侧移位，横膈升高。

一、辨证要点：辨虚热与虚寒

二、治疗原则

补肺生津——虚热—清热生津，以润其枯

虚寒—温肺益气而摄涎沫

注意事项——①时刻注意保护津液，无论寒热，不可妄投燥热之品，以免助火

伤津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。

②重视调补脾胃

③肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气

④慎用祛痰峻剂：肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒

三、证治分类

1.虚热证

证机概要——肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰

治法——滋阴清热，润肺生津

代表方——麦门冬汤合清燥救肺汤加减

2.虚寒证

证机概要——肺气虚寒，气不化津，津反为涎

治法——温肺益气

代表方——甘草干姜汤或生姜甘草汤加减

第二章心系病证

第一节心悸

《金贵要略》和《伤寒论》中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋·严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名。

王清任首倡活血化瘀治疗本病，以血府逐瘀汤治疗本病有殊效：

四、病因病机

（一）病因

1.体虚劳倦

2.七情所伤

3.感受外邪

4.药食不当

（二）病机

1.基本病机——气血阴阳亏虚→心失所养；邪扰心神→心神不宁。

2.病位——心，与肝脾肾肺密切相关

（一）辨证要点 1.辨虚实： 2.辨病位： 3.辨脉象变化4.辨病与辨证相结合

三、证治分类

1.心虚胆怯证

证机概要——气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安

治法——镇惊定志，养心安神

代表方——安神定志丹加减

2.心血不足证

证机概要——心血亏耗，心失所养，心神不宁

治法——补血养心，益气安神]

代表方——归脾汤加减

3.阴虚火旺证

证机概要——肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神

治法——滋阴降火，养心安神

代表方——天王补心丹合朱砂安神丸

备选方——黄连阿胶汤

4.心阳不振证

证机概要——心阳虚衰，无以温养心神

治法——温补心阳，安神定悸

代表方——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤

5.水饮凌心证

病机概要——脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神

治法——振奋心阳，化气行水，宁心安神

代表方——苓桂术甘汤加减

6.瘀阻心脉证

证机概要——血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养

治法——活血化瘀，理气通络

代表方——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤

7.痰火扰心证

证机概要——痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安

治法——清热化痰，宁心安神

代表方——黄连温胆汤加减

第二节胸痹

心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”(《素问谬刺论》)、“真心痛”(《素问厥论》)

“胸痹”首见于《金贵要略》

明·王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。

一、病因 1.寒邪内侵2.饮食失调3.情志失调4.劳倦内伤 5.年迈体虚

1.主要病机——心脉痹阻

2.病理性质——有虚实两端，且常相兼为病

3.病位——心，与肝、脾、肾密切相关

4.病机转化——可由实致虚，或因虚致实

诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。

一、辨证要点 1.辨标本、虚实。 2.辨病情轻重

二、治疗原则

汉张仲景奠定了胸痹辨证论治的基础，列栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、人参汤、乌头赤石脂丸等方，以温通散寒、宣痹化湿为治。

元危亦林《世医得效方》用苏合香丸治卒暴心痛，今仍常用。

明清时代补充了活血化瘀疗法：

王肯堂《证治准绳》用失笑散及大剂红花、降香治死血心痛。

清王清任《医林改错》用血府逐瘀汤，《医宗金鉴》用丹参饮治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。

1.基本原则：发作期——祛邪治标缓解期——扶正治本

注意事项——①补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可浪补、猛攻(扶正不碍邪，祛邪不伤正) ②在发病后的3-4天内，警惕并预防脱证的发生，一旦发现脱证之先兆，必须

尽早投用益气固脱之品。

三、证治分类

1.心血瘀阻证

证机概要——血行淤滞，胸阳痹阻，心脉不畅

治法——活血化瘀，通脉止痛

代表方——血府逐瘀汤加减

2.气滞心胸证

病机概要——肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和

治法——疏肝理气，活血通络

代表方——柴胡疏肝散加减

3.痰浊闭阻证

证机概要——痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞

治法——通阳泄浊，豁痰宣痹

代表方——栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减，

4.寒凝心脉证

证机概要——素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振

治法——辛温散寒，宣通心阳

代表方——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减

5.气阴两虚证

证机概要——心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞

治法——益气养阴，活血通脉

代表方——生脉散合人参养荣汤

6.心肾阴虚证

证机概要——水不济火，虚热内扰，心失所养，心脉不畅

治法——滋阴清火，养心和

代表方——天王补心丹合炙甘草汤加减

7.心肾阳虚证

证机概要——阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行淤滞

治法——温补阳气，振奋心阳

代表方——参附汤合右归饮加减

急性发作期以消除疼痛为首务，

真心痛

病位——心其本在肾总的病机——本虚标实

1.气虚血瘀

治法——益气活血，通脉止痛

代表方——保元汤合血府逐瘀汤加减

2.寒凝心脉

治法——温补心阳，散寒通脉

代表方——当归四逆汤加味

3.正虚阳脱

治法——回阳救逆，益气固脱

代表方——四逆加人参汤加减。阴竭阳亡合生脉散

第三节不寐

一、病因

1.饮食不节

2.情志失调

3.劳逸失调

4.病后体虚

基本病机——情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴

2.病位——心，与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关

3.病理性质临床虚多实少

二、相关检查

临床采用多导睡眠图来判断：

1.测定其平均睡眠潜伏时间延长(长于30分钟)；

2.测定实际睡眠时间减少(每夜不足6.5小时)；

3.测定觉醒时间增多(每夜超过30分钟)。眼快动睡眠期相对增加。

一、辨证要点:1.辨虚实2.辨脏腑

二、治疗原则

治疗大法——补虚泻实，调整脏腑气血阴阳

三、证治分类

1.肝火扰心证

证机概要——肝郁化火，上扰心神

治法——疏肝泻火，镇心安神

代表方——龙胆泻肝汤加减

2.痰热内扰证

证机概要——湿食生痰，郁痰生热，扰动心神

治法——清化痰热，和中安神

代表方——黄连温胆汤加减

3.心脾两虚证

证机概要——脾虚血亏，心神失养，神不守舍

治法——补益心脾，养血安神

代表方——归脾汤加减

4.心肾不交证

证机概要——肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾

治法——滋阴降火，交通心肾

代表方——六味地黄丸合交泰丸

5.心胆气虚证

证机概要——心胆虚怯，心神失养，神魂不安

治法——益气镇惊，安神定志

代表方——安神定志丸合酸枣仁汤

第四节癫狂

癫狂病名首见于《内经》

多发于青壮年，约半数在20-30岁发病。

一、病因1.七情内伤2.饮食失节3.先天不足

1.基本病机——由七情内伤，饮食失节，禀赋不足→痰气郁结，或痰火壅盛→脏气不平，阴

阳失调，闭塞心窍，神机逆乱

2.病位——心，与肝、胆、脾、肾关系密切

3.病理因素——痰、气、火、瘀

一、辨证要点1.区分癫证与狂证之不同 2.辨病性虚实

三、证治分类

(一)癫证

1.痰气郁结证

证机概要——肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍

治法——理气解郁，化痰醒神

代表方——逍遥散合顺气导痰汤加减

2.心脾两虚证

证机概要

治法——健脾益气，养心安神

代表方——养心汤合越鞠丸加减

(二)狂证

1.痰火扰神证

证机概要——五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱

治法——清心泻火，涤痰醒神

代表方——生铁落饮加减

2.痰热瘀结证

证机概要——气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞

治法——豁痰化瘀，调畅气血

代表方——癫狂梦醒汤加减

3.火盛伤阴证

证机概要——心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，神明受扰

治法——育阴潜阳，交通心肾

代表方——二阴煎合琥珀养心丹

第五节痫病

《内经》称“胎病”，属“巅疾”范畴；《千金要方》称为“癫痫”。

明代医家对癫、狂、痫作了明确的划分。

一、病因

1.七情失调大惊大恐→气机逆乱→肝肾受损→阴不敛阳而生热生风

2.先天因素

3.脑部外

伤4.其它

二、病机

1.病机关键——痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏盛，神机受累，元神失控

病机特点——顽痰阻闭心窍，肝经风火内动

2.病理因素——以痰为主

常因风、火触动痰浊，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病

基本病理因素——风、火、痰、瘀，

3.病位——主要在心肝，与五脏有关，但与脾肾密切相关

4.病机转化

取决于——正气的盛衰、痰邪深浅

发病初期——痰瘀阻窍，肝郁化火生风→风痰闭阻、痰火炽盛——实证—易于康复

日久不愈→损伤正气→首损心脾，继损肝肾→虚实夹杂——难以治愈

二、相关检查

1.脑电图：是最有效的检查工具，发作期阳性率为80%。在发作期描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等阳性发现。

一、辨证要点

1.确定病性

2.辨病情轻重

二、治疗原则

发作时——治标——清肝泻火，豁痰熄风，开窍定痫

平时——治本——补虚——益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神

三、证治分类

1.风痰闭阻证

证机概要——痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍

治法——涤痰熄风，开窍定痫

代表方——定痫丸

2.痰火扰神证

证机概要——痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神

治法——清热泻火，化痰开窍

代表方——龙胆泻肝汤合涤痰汤加减

3.瘀阻脑络证

证机概要——瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动

治法——活血化瘀，熄风通络

代表方——通窍活血汤加减

4.心脾两虚证

证机概要——痫发日久，耗伤气血，心脾两虚，心神失养

治法——补益气血，健脾养心

代表方——六君子汤合归脾汤加减

5.心肾亏虚证

证机概要——痫病日久，心肾精血亏损，髓海不足，脑失所养

治法——补益心肾，潜阳安神

代表方——左归丸合天王补心丹

第六节痴呆

明〃张景岳首次在《景岳全书〃杂证谟》中立“癫狂痴呆”专论，对其病因病机、症状描述、治疗预后作了较详论述。

病因病机

一、病因1.年迈体虚2.情志所伤3.久病耗损

二、病机

1.基本病机——髓海不足，神机失用

2.病位——脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关

本虚——阴精、气血亏虚标实——气、火、痰、瘀内阻于脑

3.病理性质——多属本虚标实

一、辨证要点

1.辨虚实

2.辨脏腑

二、治疗原则

治标——开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火

治本——补虚扶正、填补肾精

配合移情易性，智力和功能训练与锻炼

三、证治分类

1.髓海不足证

证机概要——肾精亏虚，髓海失养

治法——补肾益髓，填精养神

代表方——七福饮 (《景岳全书》)

2.脾肾两虚证

证机概要——气血亏虚，肾精不足，髓海失养

治法——补肾健脾，益气生精

代表方——还少丹加减(《医方集解》)

3.痰浊蒙窍证

证机概要——痰浊上蒙，清窍被阻

治法——豁痰开窍，健脾化浊

代表方——涤痰汤加减(《济生方》)

4.瘀血内阻证

证机概要——瘀血阻滞，脑脉痹阻

治法——活血化瘀，开窍醒脑

代表方——通窍活血汤加减

第七节厥证

厥证——是以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主要临床表现的一种病证。

1.厥证的病名首见于《内经》

明代《医学入门〃外感寒暑》首先明确区分外感发厥与内伤杂病厥证。

一、病因

1.情志内伤

2.体虚劳倦

3.亡血失津

4.饮食不节

5.暴感外邪

二、病机

1.基本病机——气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接

2.病变脏腑——主要在心、肝，涉及脾、肾

4.预后

取决于——正气的强弱、病情的轻重、抢救治疗是否及时、得当。

辨证论治

一、辨虚实2.分气血

二、治疗原则

基本原则——醒神回厥

实证——开窍、化痰、辟秽而醒神

虚证——益气回阳救逆

三、证治分类

(一)气厥

1.实证

证机概要——肝气不舒，气机上逆，壅阻心胸，内闭神机

治法——开窍，顺气，解郁

代表方——通关散合五磨饮子加减

急救—通关散：辛香走窜，取少许粉剂吹鼻取嚏，以促其苏醒，本法仅适用于气厥实证。也可用苏合香丸、玉枢丹温开水灌服

2.虚证

证机概要——元气素虚，清阳不升，神明失养

治法——补气，回阳，醒

代表方——急救：生脉注射液、参附注射液、参附青注射液(补气摄津醒神)或参附汤、芪附汤，或灌服温糖水或热茶水

苏醒后—汤剂：四味回阳饮

(二)血厥

1.实证

证机概要——怒则气逆，血随气升，瘀阻清窍

治法——平肝潜阳，理气通瘀

代表方——急救：先用清开灵注射液静推或静滴，以开其闭或以醋或童便火淬，取烟熏鼻

汤剂：羚羊钩藤汤或通瘀煎加减

2.虚证

证机概要——血出过多，气随血脱，神明失养

治法——补养气血

代表方——急救：独参汤灌服，或同时灌服温糖水或盐水

人参注射液、生脉注射液静推或静滴；止血、输血

汤剂：人参养营汤

3.痰厥

证机概要——肝郁肺闭痹，痰随气升，上闭清窍

治法——行气豁痰

代表方——导痰汤加减

附：暑厥

治法——清暑益气，开窍醒神