１１Ｏ· ２０１０年１２月第３０卷第１２期ＣｌｉｎｉｃａＪ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃ．２０１０．Ｖ０】．３０，Ｎｏ．１２ ２型糖尿病合并肺部感染患者Ｉ临床分析 左秀玲 （郑州市第一人民医院内分泌科，郑ｔ＇１１ ４５０００４） 老年２型糖尿病患者易并发严重感染，最常见的感染部位 是肺、泌尿道和胆道，其中肺部感染占２９．５％ 。老年２型糖 尿病合并肺部感染以症状不典型、治疗不当易产生高渗性昏 迷或酮症酸中毒、病死率高为特征。为了提高诊断率，探讨正 确的治疗方法，我们将最近几年我们治疗患者的病例报告 如下。 １资料与方法 １．１一般资料：本组２型糖尿病合并肺部感染患者９９例，其 中男６１例，女３８例，平均年龄（６５±１１）岁。体重指数（ＢＭＩ） （２３±４）ｋｇ／ｍ 。肺部感染病程（１１±３）ｄ，空腹血糖４．７～ ２１．４ ｍｍｏｌ／Ｌ。社区获得性感染８３例，其中合并活动性肺结核 ２３例；院内感染１６例，其中发生于酮症酸中毒昏迷后５例，脑 梗死昏迷后１１例。临床表现为咳嗽、咯痰、呼吸困难、乏力及 胸闷５０例，咳血１２例，发热２８例，诱发酮症酸中毒５例，神志 不清１２例，肺部湿哕音４３例。 １．２诊断标准：采用１９９９年世界卫生组织（ＷＨＯ）糖尿病及 其并发症定义诊断标准与分型委员会的建议：空腹血糖≥ ７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后２ ｈ血糖≥１１．１ ｍｍｏｌｆＬ为诊断糖尿病标准。 参照１９９９年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺 炎诊断和治疗指南》及《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》。痰 液连续２次培养出相同的病原菌作为细菌学诊断依据。 １．３实验室检查：肺部ｘ线检查显示双侧炎性病变６４例，单 侧３５例；其中４５例合并慢性支气管炎及肺气肿，ｌ５例合并胸 膜肥厚，１４例合并陈旧性肺结核，１３例合并浸润型肺结核。实 验室检查白细胞总数及中性粒细胞比例显著增高６４例，白细 胞总数不高但中性粒细胞比例增高１８例。 １．４药敏试验：９９例痰培养阳性６２例，阳性者均做药敏试验， 单纯细菌感染４３例，混合细菌感染１５例，细菌合并真菌感染４ 例。革兰阴性菌感染３５例，其中肺炎克雷伯杆菌为１５例，大 肠埃希杆菌１Ｏ例，铜绿假单孢菌６例，鲍曼不动杆菌４例；革 兰阳性菌感染２７例，其中肺炎双球菌１２例，金黄色葡萄球菌７ 例，表皮葡萄球菌４例，白色念珠菌４例。药敏结果显示以多 重耐药菌株较多。革兰阴性杆菌对亚胺培南敏感占９０％，对 Ｂ一内酰胺酶抑制剂敏感占６４％，对喹诺酮敏感占７０％，革兰 阳性菌对红霉素敏感占３４％，对青霉素敏感占５０％，对Ｂ一内 酰胺酶抑制剂敏感占８４％。 １．５治疗方法：所有病例在控制饮食、合理运动的基础上，采 用门冬胰岛素置于美国ＭｉｎｉＭｅｄ ７１２泵内，每日胰岛素用量的 ５０％为基础量，另外５０％分配至三餐前大剂量。同时使用敏感 抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等，改善小气道通气功能，如 祛痰、解痉、雾化吸入等，并积极治疗并发症及原有疾病，同时 维持水、热量、电解质平衡，待血像和体温恢复正常３ ｄ后停用 抗生素，肺部感染治愈停用胰岛素泵，恢复原降糖方案。 ２结果 其中８５例治愈，５例酮症酸中毒患者经静脉滴注胰岛素降 糖、补液扩容、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、应用敏感抗生素等 治疗后，有２例因诱发多脏器功能衰竭死亡，其余３例经治疗 后症状逐渐好转。７例转往结核病科治疗，２例放弃治疗，患者 平均住院时间（１０±３）ｄ，患者肺部感染控制后，大多数改用口 服降糖药治疗，均能保持空腹血糖平衡。 ３讨论 老年２型糖尿病合并肺部感染临床特点以症状不典型、治 疗不当易产生高渗性昏迷或酮症酸中毒、病死率高为特征。老 年人糖尿病起病隐匿，可因肺部感染才使糖尿病有关症状出 现，部分甚至引起高渗性昏迷时才被发现。本组有１５例患者 以往未知糖尿病者，提示对老年人肺部感染同时有口渴、多饮 多尿、消瘦、昏迷、抽搐等症状者，应常规检查血糖，以免误诊、 漏诊。另外，老年人糖尿病临床症状常轻微，空腹血糖往往不 太高，平时诊疗或检查易疏忽，一旦肺部感染或因其他病住院 时容易忽略原患的糖尿病，以致可能因处理不当加重感染而诱 发高渗性昏迷或酮症酸中毒。 因此一旦诊断成立，就使用胰岛素有效控制高血糖，当血 糖降至正常后，粒细胞的趋化、粘附、吞噬功能也随之恢复，血 浆补体及抗体水平升高，ＮＫ细胞的活性也恢复正常，整个机体 的免疫功能由高血糖时的抑制状态解除，感染利于控制，这是 肺部感染能否控制的关键 。在经验性使用抗生素前应尽可 能早做痰涂片、细菌培养及药敏试验以指导临床用药，有细菌 培养结果后，则选用敏感抗生素，足量、足疗程、联合用药，同时 考虑患者的肝肾功能及抗生素对降糖药代谢的影响等因素；合 并真菌感染者可在抗炎治疗的基础上静脉给予抗真菌药物。 改善通气功能，减少相关并发症，这是治疗老年糖尿病合并肺 部感染的重要条件。另外需注意改善患者机体营养状况，增强 免疫功能，积极纠正负氮平衡及维持水电解质、酸碱平衡，以保 护重要脏器的功能，降低病死率。还要加强糖尿病宣传教育， 长期将血糖控制在良好状态以减少并发症的发生。 本组９９例肺部感染患者中诱发高渗昏迷５例，酮症酸中 毒５例，表明肺部感染往往成为老年糖尿病急性并发症的诱 因，而发生急性并发症的患者又容易出现肺部感染，糖尿病与 感染是相互影响、互为因果的疾病，在胰岛素应用于临床之前， 感染是糖尿病的主要死因。感染的发病原因：老年人免疫功能 下降，其主要原因与ＮＫ细胞和ＣＤ４／ＣＤ８下降有关 ，特别是 在血糖升高时，免疫细胞吞噬功能下降，有利于致病菌的侵袭、 繁殖；而上呼吸道寄殖菌的吸人是引起肺部感染的主要途径， 加上老年人气管支气管黏液纤毛功能降低，咳嗽反射差，肺组 织弹性减退而致排痰功能降低，细菌容易侵入呼吸道产生肺 炎；糖尿病患者存在代谢紊乱，后者可损害机体的防御功能，患 临床医学２０１０年１２月第３０卷第１２期Ｃｌｉｎｉｃ￣Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｅ．２０１０，Ｖｏ１．３０，Ｎｏ．１２ 者容易合并感染，而且感染较严重；老年糖尿患者大多病程较 应立即给予速效胰岛素制剂；合理应用抗生素，掌握好使用的 长，高血糖又为致病菌提供了良好的生长、繁殖环境。长期血 时机、剂量、时间，尽早寻求细菌学及药敏试验依据；给予高蛋 糖控制不良，易造成肺部慢性感染，更易反复急性发作；老年患 白饮食及补充水分，对严重患者可输血浆或静脉补充蛋白，以 者消化、吸收功能减退故大多有不同程度的营养不良，削弱机 提高机体免疫功能，缩短住院时间。 体的的免疫力。此外，高血糖患者机体的免疫球蛋白、补体等 参考文献 蛋白的合成代谢减少，而分解代谢加速，从而使机体的免疫功 ［１］刘建英．糖尿病患者怎样防治肺部感染［Ｊ］．糖尿病之友，２００８， 能降低。糖尿病患者常存在微血管并发症，导致局部组织血液 ６：４７． 供应减少，组织氧浓度降低使局部组织对感染的抵抗力降低， ［２］周作荣，张楠楠，康晋，等．糖尿病患者合并肺部感染的临床特 有利于细菌的生长繁殖，另外预防性应用广谱抗生素并不能降 点分析［Ｊ］．山东医药，２００９，４９（４０）：６１—６２． 低感染率，长期大量不合理使用抗生素，尤其是广谱抗生素， ［３］ 李桂香，刘洪芬．老年２型糖尿病合并肺部感染７６例临床分 可抑制人体各部位的正常菌群，对抗生素敏感的菌株被抑制， 析［Ｊ］．实用糖尿病杂志，２００８，４（２）：３７—３８． 使多种对抗生素耐药的菌株大量繁殖，容易造成肺部感染细菌 ［４］ 陆祖谦，陈洪谦．２型糖尿病合并感染的防治［Ｊ］．糖尿病之友， ２００９，３：２２—２３． 的传播和引起患者发病，是肺部感染的重要因素 。 （收稿日期：２０１０—０６—２１） 综上所述，糖尿病发生肺部感染难以完全避免感染症状 （本文编辑：马文娟） 部分不典型，造成病情加重，甚至导致死亡。胸部ｘ线检查应 作为检查常规，以便早诊断、早治疗；控制血糖，患肺部感染后 巨幼细胞性贫血２２例临床分析 王文娟王洁 （内蒙古锡林郭勒盟医院神经血液科，锡林浩特０２６０００） 巨幼细胞性贫血（ＭＡ）是临床较常见的一种贫血，如能得 细胞及血常规，Ｒｅｔ明显增高，多为５％～７．５％，ＷＢＣ、Ｐｉｔ、Ｈｂ 到及时诊断和治疗，恢复很快，预后良好。但如未能及时诊断 均有增高，ＷＢＣ、Ｐｌｔ多在１０ ｄ左右恢复正常，Ｈｂ ２周时恢复正 和正确治疗，神经系统可发生不可逆损伤而终身致残，病情严 常的４例，１个月时正常１５例，其余３例均于２个月时恢复正 重的可危及生命 。本文就我院２００４年１月至２００９年９月住 常。其中加用铁剂治疗６例。乳酸脱氢酶及胆红素多于２～３ 院的２２例ＭＡ资料分析报告如下，以提高认识。 周恢复正常。 １ 临床资料 ２讨论 １．１一般资料：本组２２例患者中，男８例，女１４例，男女比例 巨幼细胞性贫血系脱氧核糖核酸（ＤＮＡ）合成障碍及复制 为４：７；年龄１５～７８岁，平均５６岁；哺乳期４例，偏食者３例，嗜 减缓所致疾病，多由于叶酸或维生素Ｂ， 或两者均缺乏引起” 。 酒者６例，高龄牙齿差、饮食烹调时间过长者５例，慢性胃炎 多为饮食习惯所致。本组偏食者３例、嗜酒者６例、食物烹调 ３例，十二指肠淤积症１例，伴糖尿病１例，脑梗死２例。诊断 时间过长者５例、长期素食者３例，因消化道疾病吸收减少者 标准均符合《血液病诊断和疗效标准》 。 ４例，哺乳期需要量增加者４例。如能改变饮食习惯可以预防 １．２临床表现：所有患者均有头晕、乏力、活动后心悸气促、食 本病，对于存在高危因素者，如妊娠哺乳期、长期素食者，可以 欲不振；舌痛４例，吞咽困难１例，恶心、腹胀６例，精神差 给予预防用药。由于ＤＮＡ合成障碍影响到骨髓造血细胞一红 １２例，肢端麻木、步态不稳１例；轻微黄疸１０例，“牛肉样舌” 细胞系、粒细胞系及巨核细胞系而形成贫血，甚至全血细胞减 １０例，皮肤出血点２例。 少。本组全血细胞减少的８例。其特点是胞核与胞浆的发育 １．３ 辅助检查：血常规：血红蛋白（Ｈｂ）３１～８７ Ｌ，平均 及成熟不同步，形成了形态、质、量与功能均异常的细胞，即细 ５９异／Ｌ，红细胞体积（ＭＣＶ）９１～１２３．５ ｆｌ，均值１１５．５ ｎ，红细胞 胞的巨幼变。体内其他增生速度快的细胞，如消化道上皮细 体积分布宽度（ＲＤＷ）均上升，网织红细胞（Ｒｅｔ）０．５％～２％； 胞、神经细胞等也可受到累及 。本组有消化道表现及神经精 白细胞（ＷＢＣ）（１．３～９．６）×１０ ／Ｌ，均值４．６ ｘ １０ ／Ｌ，低于 神症状者多例。由于骨髓内明显增生的巨幼红细胞具有缺陷， ４．０×１０ ／Ｌ ９例；血小板（Ｐｉｔ）（２１—３ｌ３）Ｘ １０ ／Ｌ，均值１６２× 易于破坏，引起髓内溶血，出现血清胆红素及乳酸脱氢酶增高， ｌＯ ／Ｌ，低于１００×１０’／Ｌ ８例；三系均低８例。血生化：乳酸脱 本组胆红素增高１０例，占４５．５％，乳酸脱氢酶增高２０例，占 氢酶增高２０例，间接胆红素增高１Ｏ例，白蛋白降低３例，血脂 ９０．９％。与文献报道相近 ｊ。本组资料显示：血象及骨髓象典 降低２例。骨髓细胞学检查：有核细胞明显增多伴巨幼变，成 型的细胞巨幼变、轻度黄疸、“牛肉样舌”、血清乳酸脱氢酶增高 熟红细胞大小不等，大红细胞增多，易见嗜碱点彩红细胞及 等对本病的诊断有重要意义。本组由于条件所限，未检测血清 豪一周小体；中性粒细胞核分叶过多，易见巨杆、巨晚粒细胞。 叶酸及维生素Ｂ ：水平，同时给予叶酸及维生素Ｂ ：，治疗反应 １．４治疗方法：所有患者均给予维生素Ｂ。 液５００ ｄ肌肉注 均好，治疗后１～３ ｄ症状明显改善。须注意神经精神症状系因 射、２周后改口服５０ ｇ／次，３次／ｄ；叶酸１０ ｍ 次，３次／ｄ治 维生素Ｂ 缺乏引起，须及时治疗，否则发展到后期，神经系统 疗，重度贫血的５例输注红细胞悬液２～４ Ｕ。１周时查网织红 可发生不可逆性损伤，导致终身残疾…。所以早期诊断是关
