安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１２ Ｊａｎ；１６（１） ・６７－ 肺内孤立性肿块的临床诊疗分析 陈斌，臧国辉 ２４７０００） （安徽省池州市人民医院胸心外科，安徽池州摘要：目的通过对临床手术治疗的肺内孤立性肿块资料的分析，探讨其临床诊疗方法。方法总结１０６例手术治疗的肺内 应综合分析 孤立性肿块的资料，从临床角度分析诊断及治疗策略。结果肺内孤立性肿块的术前定性诊断虽然是个难题但其依然有一定 规律可遁。在治疗方面除了对那些较为明确的良性肿块可随访观察外其余若无手术禁忌均应行手术切除。结论临床多方面资料对肺内孤立性肿块进行定性诊断，难以确诊而又无手术禁忌证者应及时手术。 关键词：肺内孤立性肿块；鉴别诊断；治疗策略 Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｍａｓｓ ＣＨＥＮ Ｂｉｎ．ＺＡＮＧ Ｇｕｏ．ｈｕｉ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｃｈ＆ｈｏｕ Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ａｎｈｕｉ ２４７０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｍａｓｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｗｉｔｈ ｄａｔａ ａｂｏｕｔ １０６ ｃａｓｅｓ ｔｈｒｏｕｇｈ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｗｅ，ｆｒｏｍ ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ，ａｎａｌｙｚｅｄ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｔｈｏｕｇｈ ｔｈｅ ａｕｔｈｏｒ ｂｅｌｉｅｖｅｄ ｔｈａｔ ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｍａｓｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗａｓ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ，ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｃｅｒｔａｉｎ ｒｕｌｅｓ ｔｏ ｆｏｌｌｏｗ．Ｆｏｒ ｏｂｖｉｏｕｓ ｂｅｎｉｇｎ ｔｕｍｏｒ，ｗｅ ａｄｖｉｓｅｄ ｆｕｒｔｈｅｒ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ．Ｆｏｒ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒｓ，ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｕ ｃａｌ ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｗｅ ａｄｖｉｓｅｄ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｔｗｏ ｐｏｉｎｔｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃｓ：ｖａｒｉｏｕｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ｆｉｎａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ａｎｄ ｉｍｍｅｄｉａｔｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃｏｎｄｕｃｔｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃａｓｅ ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｈａｒｄ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ ａｎｄ ｗｈｉｃｈ ｈａｓ ｎｏ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｍａｓｓ；ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ 同时，在本研究中我们还发现，患者病情进入缓解期后， ＢＮＰ ａｎｄ ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ ｉｎｔｏ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ［Ｊ］．Ｓｗｉｓｓ Ｍｅｄ Ｗｋｌｙ， ＢＮＰ均明显下降（表２，Ｐ＜０．００１），这与急性加重期经过治 ２００７，１３７（１／２）：４—１２． 疗，症状得到纠正后，肺动脉压降低后，右心负荷随之下降， ［３］ 赵亮，罗以勤，孔建新，等．急性心肌梗死患者血浆ＢＮＰ、Ｄ一二 ＢＮＰ分泌减少有关。反之，如果出现ＣＯＰＤ急性加重而导致 聚体、纤维蛋白原水平变化与临床观察分析［Ｊ］．安徽医药， 炎症因子释放、交感神经系统兴奋，并出现严重低氧血症、高 ２００９，１３（３）：２８３—６． 碳酸血症、酸中毒等变化，从而导致心脏负荷加重和ＢＮＰ的 ［４］ Ｎａｇａｙａ Ｎ，Ｎｉｓｈｉｌｄｍｉ Ｔ，ＵｅｍａｔＢｕ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐｌａｓｍａ ｂｒａｉｎ ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ ａｓ ａ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ 分泌增加，这也提示存在机械通气和入住ＩＣＵ的风险增加及 检测ＣＯＰＤ急性加重期患者住院期间ＢＮＰ水平可以用于预 ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０００，１０２（８）：８６５—７Ｏ． ［５］Ｌｅｕｃｈｔｅ ＨＨ，Ｈｏｌｚａｐｆｅｌ Ｍ，Ｂａｕｍｇａｒｔｎｅｒ ＲＡ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｉｇｎｉｆｉ— 测人住ＩＣＵ和机械通气风险。 ｃａｎｏｅ ｏｆ ｂｒａｉｎ ｎａｔｉｒｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ 另外，国外有学者研究显示ＢＮＰ水平下降３０％与较好的 ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００４，４３（３）：７６４—７０． 短期预后相关，而出院时总的ＢＮＰ水平似乎更好的反映了心 ［６］Ｃｅｔｉｎ Ｉ，Ｔｏｋｅｌ Ｋ，Ｖａｒａｎ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｉｇｈｔ ｖｅｎｔｉｒｃｕｌａｒ ｆｕｎｃ— 室的状态以及是否达到了最优容量状态 。笔者下一步也 ｔｉｏｎｓ ａｎｄ Ｂ—－ｔｙｐｅ ｎａｔｉｒｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ ｌｅｖｅｌｓ ｂｙ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｘ・・ 将在ＢＮＰ下降率与住院时间和预后之间的关系，以及ＢＮＰ是 ｅｒｃｉｓｅ ｔｅｓｔ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｔｅｔ— 否能作为提示有创机械通气患者拔管的预测因子进行深入的 ｒａｌｏｇｙ ｏｆ Ｆａｌｌｏｔ［Ｊ］．Ｊ Ｃａｒｄ Ｓｕｒｇ，２００８，２３（５）：４９３—８． 研究。 ［７］ Ｍａ ＫＫ，Ｏｇａｗａ Ｔ，Ｄｅ Ｂｏｌｄ ＡＪ．Ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｕｐｒｅｇｎｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ 总之，ＢＮＰ是反映心室功能状态及预测ＣＯＰＤ急性加重 ｂｒａｉｎ ｎａｔｉｒｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ ａｔ ｔｈｅ ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｌ ａｎｄ ｔｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌ ｌｅｖ— ｅ１ｓ ｂｙ ｐｒｏ—ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ ａｎｄ ｂｙ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｅｄ ｍｅｄｉｕｍ ｄｅ－ 期患者预后和机械通气风险的良好指标，但也必须注意到， ＢＮＰ在临床上不应作为单独的指标，ＢＮＰ水平受心室收缩及 ｉｒｖｅｄ ｆｒｏｍ ｍｉｘｅｄ ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｖｉａ ｐ３８ ＭＡＰ ｋｉｎａｓｅ［Ｊ］．Ｊ 舒张功能、心脏瓣膜疾病、肾功能及肥胖等多种因素的影响， Ｍｏｌ Ｃｅｌｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００４，３６（４）：５０５—１３． 应结合病史、体征、实验室检查及其他的诊断措施来综合分析 ［８］ Ｓｔｏｈ Ｄ，Ｂｒｅｉｄｔｈａｒｄｔ Ｔ，Ｃｈｒｉｓｔ—Ｃｒａｉｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｕｓｅ ｏｆ Ｂ—ｔｙｐｅ ｎａｔｒｉｕｒｅｔ— ｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ ｉｎ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｓｔｒａｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ ｏｆ ＣＯＰＤ 病情。 ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００８，１３３（５）：１０８８—９４． ［９］贾维．慢性阻塞性肺疾病患者脑钠肽水平改变的意义［Ｊ］．中 参考文献： 国基层医药，２０１１，１８（１０）：１３９０—１． ［１］ Ｓｕｚｕｋｉ Ｍ，Ｈａｍａｄａ Ｍ，Ｙａｍａｍｏｔｏ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｂｒａｉｎ ｎａｔｉｒｕｒｅｔｉｃ ｐｅｐｔｉｄｅ ［１Ｏ］陈泓，蔡敏，苏士成．Ｂ型脑钠肽对ＣＯＰＤ急性加重期的预 ａｓ ａ ｉｒｓｋ ｍａｒｋｅｒ ｆｏｒ ｉｎｃｉｄｅｎｔ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｅｖｅｎｔｓ［Ｊ］． 后价值［Ｊ］．山东医药，２０１０，５０（４０）：７７—９． Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ Ｒｅｓ，２００２，２５（５）：６６９—７３． （收稿日期：２０１１—０６—０６） ［２］ Ｍｕｅｌｌｅｒ Ｃ，Ｂｒｅｉｄｔｈａｒｄｔ Ｔ，Ｌａｕｌｅ—Ｋｉｌｉａｎ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｉｎｔｅｇｒａｔｉｏｎ ｏｆ ・６８・ 安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１２ Ｊａｎ；１６（１） 肺内孤立性肿块为单发的、通常边界清楚的外周型病变。 位于肿块边缘，多较弥散，且钙化的总量多在１０％以内 ； 尽管目前可用于临床诊断的技术越来越复杂多样，但对于肺 内孤立性肿块的临床诊疗依然缺乏统一的标准。本文结合我 院自１９９８年１月～２０１１年１月间共１０６例病例进行临床诊 疗分析，提供一些诊疗思路。 １临床资料 １．１一般临床资料本组共１０６例，其中男７９例，女２７例。 男女比例约３：１。最小年龄为１８岁，最大年龄为６９岁，平均 年龄约４３．６岁。恶性肿块为６１例，其中腺癌３７例，鳞癌２３ （４）痰脱落细胞学检查、ＦＯＢ检查、经胸细针穿刺活检有阳性 发现者为临床确诊的有力证据。但由于病变常位于外周，极 少有细胞脱落至支气管树中或由于良性病变不易被针穿过而 无法取材常常得不到明确诊断。上述几点可以对我们在术前 对患者病灶的定性提供基本的判断思路。总的来说对于肺内 孤立性肿块的诊断是一个综合性的评价过程，需要结合患者 病史、影像学检查（甚至多种影像学检查的联合应用 －ｏ ）以 及血清肿瘤标志物ＣＥＡ、ＣＡ１２５、ＣＡ１５３等升高及其动态变化 进行综合评价，可以有效提高肺内孤立性肿块诊断的准确率。 例，黏液癌１例；良性肿块为４５例，其中肺结核球２０例，炎性 假瘤１９例，肺隔离症２例，曲菌病１例，肺部慢性炎症２例， 支气管扩张症１例。良恶性肿块按年龄分布如下：２０岁以下 恶性肿块０例，良性肿块３例；２０～４０岁之间恶性肿块１１例， 良性肿块３１例；４０—６９岁之间恶性肿块５０例，良性肿块１１ 例。以有症状时间计算病程，良性肿块患者中，病程为２年以 下的有１１例，２年以上的为３４例；而恶性肿块患者中，病程１ 年以下的为４７例，占７７％。 １．２ 主要临床症状和辅助检查本组无明显临床症状１２ 例，其中良性肿块８例，恶性肿块４例。在有明显临床症状患 者中主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热。全部患者术前 均行胸部ｘ线摄片及ＣＴ平扫加增强。本组中共有１４例患 者病灶中出现钙化，在出现钙化的患者中仅有１例为恶性肿 块。 １．３治疗全部病人均行手术治疗，其中肺楔形切除５０例， 肺叶切除５３例，全肺切除３例。其中１０１例于术中行快速病 理检查。 ２讨论 ２．１ 鉴别诊断 目前对肺内孤立性肿块的良恶性鉴别诊断 尚缺乏特异性的诊断方法，术前误诊较多 。故肺内孤立性 肿块的定性诊断是医生在临床工作中经常遇到的难题，争取 时间，尽早确立诊断对治疗方案的制定无疑大有收益。目前 随着疾病认识的不断提高以及各种诊断方法的不断发展，结 合以上病例的研究我们认为肺内孤立性肿块的术前定性分析 依然有一定规律可遁。主要总结为以下几点：（１）肿块的性 质与年龄的大小有密切的关系，随着年龄的增大恶性肿块的 发生比例明显增高。其中４０岁以上患者中表现为恶性肿块 的占７４．６％；（２）肿块的性质与其生长速度（倍增时间）有一 定的关系。对于那些病程相对较长（１年以上），且在病程中 病灶生长十分缓慢的肿块其良性可能性大。如连续２年没有 变化可排除恶性肿瘤。一般而言，那些倍增时间为１—１８个 月，在２年内有进行性生长肿块多考虑为恶性。但对于倍增 时间少于一个月的肿块多考虑为感染性病灶 ；（３）有作者 认为ｘ线表现病灶内有钙化或脂肪组织是判断肺部病灶为 良Ｊ生的可靠依据 Ｊ。我们认为在临床工作中不能仅凭钙化 即断定为良陡病变。在以上病例中就有１例肺癌患者病灶中 出现了钙化灶。更有意义的是肿块内钙化的特点，良性病变 的钙化多为团块状，中心致密钙化、同心圆形钙化（肉芽肿） 及爆米花状钙化（错构瘤）。而恶性肿块的钙化多呈斑点状， 对于经以上各种检查仍无法确诊者可通过胸腔镜（ＶＡＴＳ） 或小切口开胸手术切除病变行术中快速病理检查获取最终诊 断，其结果对手术方式和手术范围有决定性作用。 ２．２治疗策略对于不吸烟的青年患者（＜４０岁），且无恶 性肿瘤病史，在Ｘ线检查上肺部肿块持续存在２年以上，且 长径较小（＜３ ｃｍ）Ｅ８］或伴有良性特征性表现的钙化可随访 观察。对于经各种途径穿刺活检确诊为良性疾病的患者也建 议随访观察，因为部分良性病灶还是有恶变的可能性。除去 以上情况的病灶，我们认为除非有绝对的手术禁忌证，均应手 术切除。因为即使病灶为良性，接受手术时有一定的并发症 率和死亡率，但此种风险与恶性肿瘤末能及时手术以致出现 转移这种无法挽回的情况相比，手术切除为更为可取的方法。 手术中宜常规行冰冻切片等快速病理检查。确诊为良性肿块 者应尽可能作病灶楔形切除或肺段切除，以保留尽量多的正 常肺组织 Ｊ，维持呼吸功能，但应注意病灶需完全切除干净。 诊断确实难以明确时，应按恶性肿瘤作根治手术。 参考文献： ［１］ Ｃａｓｋｅｙ ＣＩ，Ｔｅｍｐｌｅｔｏｎ ＰＡ，Ｚｅｒｈｏｕｎｉ ＥＡ．Ｃｕｒｒｅｎｔ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｏｌｉｔａｒｙ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｎｏｄｕｌｅ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃ Ｃｌｉｎｉｃｓ ｏｆ Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａ １９９０，２８（３），５１１—２０． ［２］郑如恒，仇德惠，石美鑫，等．肺错构瘤２４例扫描临床分析［Ｊ］． 中华结核和呼吸杂志，１９９４，１７（２）：８６—７． ［３］ 邱士军，张雪林．孤立性肺部肿块中的钙化在鉴别诊断中的价 值［Ｊ］．影像诊断与介入放射学，１９９７，６（４）：２４６—８． ［４］李莉，李亚敏．肺部孤立性肿块的ｃＴ诊断［Ｊ］．临床荟萃， ２００８，２３（１Ｏ）：７５０． ［５］ 汪世存，方雷，潘博，等．ＰＥＴ／ＣＴ和ＭＳＣＴ联合应用在孤立 性肺结节诊断中的价值［Ｊ］．安徽医药，２００９，１３（７）：７６０—２． ［６］张红艳．肺内孤立性肿块２ｌ例影像学误诊分析［Ｊ］．中国基层 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