外科病人静脉血栓栓塞预防
一、VTE的危险因素
静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间因PE死亡的患者中，70－80%在死亡前根本没有考虑到PE的可能。 静脉血栓栓塞的危险因素大多数住院患者存在一种或多种VTE危险因素，这些危险因素通常混和存在。如同时合并肿瘤则发生VTE的危险更高。对于住院病人应常规进行VTE危险因素的评价并针对性的采取预防措施。
表-1 VTE的危险因素
内在因素 外部因素 恶性肿瘤
高龄 手术 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗） 肥胖 创伤（大的或下肢创伤） 既往VTE病史 吸烟 中心静脉插管 急性内科疾病 遗传性或获得性 静脉曲张 心脏或呼吸衰竭 血栓形成倾向 妊娠及产后 肠道感染性疾病 含雌激素的避孕药或激素替代 肾病综合征
治疗、选择性雌激素受体调节药 骨髓异常增生综合征
卧床、瘫痪 阵发性睡眠性血红蛋白尿
影响外科手术患者发生VTE的因素主要包括为手术类型和手术时间，以及患者自身的因素，根据上述因素对患者进行危险分层并采取相应的预防措施。 表-2 外科住院病人危险分层
危险分层 疾病性质 其他危险因素*
低度危险 非骨科小手术 无 单纯下肢损伤
良性妇科疾病小手术≤30分钟
经尿道手术或其它低危泌尿外科手术 膝关节镜
中度危险 非骨科、小手术 有 血管外科大手术
大型、开放性泌尿科手术 大型神经外科手术
非大型普外科手术（40-60岁） 创伤、烧伤
大型普外科手术（<40岁） 无 大型妇科手术、良性疾病
高度危险 大型妇科手术、良性疾病 有 择期脊柱手术
恶性肿瘤扩大手术 无 极高危险 髋或膝关节置换术（TKR或THR） 髋部骨折（HFS）
择期脊柱手术（多个危险因素） 严重创伤 脊柱损伤
膝关节镜（时间长、复杂） 有
*危险因素：VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态等。 二、外科VTE的预防 1、基本预防措施
(1)手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带。
(2)常规进行静脉血栓知识宣教，手术后如病情允许，建议抬高下肢20°～30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士或家属给予由足跟起自下而上做下肢腿部比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，不少于3次/d，可加速下肢静脉血液回流；在病情允许时建议早期下床活动。
(3)保持大便通畅，因80%DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关。
(4)保持心情舒畅，手术后心情不佳，可引起交感、迷走神经功能紊乱，血管舒缩功能失调。
(5)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
(6)减少和避免下肢静脉的穿刺，下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍，一般情况下，没有上肢损伤，一般不在下肢穿刺。
(7)长期静脉输液或经静脉给药者，可采用留置针，以减少静脉多次穿刺。
(8)尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物，必须注射时，避免在同一静脉进行反复输注。
(9)持续静脉滴注不宜超过48h，如局部出现炎症反应立即重建静脉通道。
(10)使用造影剂的患者，造影成功后注意先松止血带再注入20ml肝素盐水，抬高患肢按摩1～2min后方可拔出静脉穿刺针；造影结束后将患肢抬高，注意穿刺部位有无渗血及血肿，患肢温度、色泽、动脉搏动情况，鼓励病人多饮水加速造影剂排泄。
(11)适度补液：由于术前及术后禁食水、呕吐、大量出汗、补液量不足而处于脱水状态致血液黏稠，保证给予病人补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。
(12)平衡膳食:选择清淡低脂食品，多食含维生素较多的新鲜蔬菜和水果，如番茄、洋葱、蘑菇、芹菜、海带、黑木耳等，这些食品均含有丰富的吡嗪，有利于稀释血液，改变血液黏稠度；每日饮水量>1500ml，保证足够的液体量，防止血液浓缩。
2、机械预防
VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包括：逐段加压袜（GCS）或弹力袜、间断气囊压迫（IPC）装置、下肢静脉泵（VFP）。 (1)适应征
具有抗凝治疗的指征，但具有高度出血危险，推荐首选机械方法预防血栓，持续到出血危险下降，包括普通外科、严重创伤，脊柱损伤，髋部骨折等。
单独应用的适应证：部分中危患者：如腹腔镜操作，大型妇科良性疾病手术无其他危险因素；大型开放性泌尿外科手术；择期脊柱手术伴危险因素围术期；颅内神经外科手术：IPC联合或不联合GCS，优于术后LDUH或LMWH。
与抗凝药物联合用于极高危患者。包括：普通外科手术患者合并多重危险因素者，妇科恶性肿瘤扩大术或伴其他危险因素，泌尿外科合并多重危险因素；脊柱手术合并多重危险因素；神经外科手术伴高危因素。 (2)禁忌征
①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；
②下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞； ③GCS和IPC不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。 3、腔静脉滤器(IVCF)
不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。适应证：近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者。 4、药物预防
预防血栓策略的主要障碍之一是对出血并发症的顾虑。然而，大量荟萃分析及安慰剂对照、双盲、随机临床研究已证实预防剂量的低剂量普通肝素（LDUH）、低分子量肝素（LMWH）、或维生素K拮抗剂（VKA）几乎不增加有临床意义出血并发症的危险，新的抗凝药物如戊糖的证据也越来越多。有很好的证据表明采取正确预防策略能够达到理想的危险/获益和费用/效益。预防血栓策略不仅能改善患者预后，而且还能降低住院总费用。 (1) 普通肝素
皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者，如：普通外科手术、内科住院病人、妇产科和泌尿外科手术。但对于极高危的患者，不适于单独应用，如髋和膝关节置换术的预防，以及其他外科手术伴有多重危险因素的病人等。
剂量：根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。 中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。 高危剂量： 5000U 每天三次，皮下注射。 治疗开始的时间：
大多数预防研究术前1－2小时给予LDUH 5000U皮下注射，
术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000U Bid或Tid皮下注射。 (2) 低分子肝素
剂量：根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。 中危剂量：LMWH≤3400U，每天一次 高危剂量：LMWH＞3400U，每天一次 表-3 不同低分子肝素预防性抗凝治疗的剂量
___________________________________________________________ 药物 中危剂量 高危剂量 用法 ___________________________________________________________
依诺肝素 20 mg 40 mg 每天一次，皮下注射 那屈肝素 2850 IU(0.3 mL) 38 IU/kg 每天一次，皮下注射 达肝素 2500 IU 5000 IU 每天一次，皮下注射 ___________________________________________________________
治疗开始时间:
受患者手术和出血危险的影响。要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定开始预防的时间，麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。
①一般普外科、妇产科和泌尿外科手术，术前1-2小时皮下注射适宜剂量的低分子肝素，术后每日早晨皮下注射，直到患者可活动，一般需5-7天或更长。
②创伤：对大多数中危和高危创伤患者，一旦最初的出血控制后，即可开始。早期应用LMWH预防的禁忌证包括：颅内出血、进行性出血、不能控制的出血、无法纠正的严重的凝血功能障碍以及不完全性脊髓损伤伴可疑或已证明的脊柱周围血肿。不伴明显出血的头部损伤、内脏器官(如肺脏、肝脏、脾脏或者肾脏)的撕裂伤或挫伤、骨盆骨折后的腹膜后血肿以及完全性脊髓损伤等，在排除可能存在的进行性出血后，不是应用LMWH的禁忌证。绝大多数患者能够在创伤后36小时内开始应用LMWH进行预防。
③矫形外科：LMWH在术前与术后应用的差别不大，这两种方式均可采用。对于择期THR患者，LMWH术前12小时或术后12-24小时开始使用，或术后4-6小时首次给予较高预防剂量的半量，次日应用较高预防剂量。
④髋部骨折：如果HFS未立即手术，建议术前即开始采取预防措施，给予短效抗凝剂如LDUH或LMWH。
⑤对有出血高危因素的患者，建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后12到24小时，直到经检查确认手术部位出血已基本停止。
⑥急性脊髓损伤患者用LMWH预防，并且一旦成功进行基本的止血就应该开始应用，如果CT扫描或MRI检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿，应该延迟1-3天再开始应用LMWH。 治疗持续时间：
①对于绝大多数患者包括手术和内科住院病人，预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。
②总的原则：中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可。
③极高危患者需要出院后继续应用2-4周，根据情况可能需要更长的时间。 延长治疗：下列情况需要延长抗凝治疗：
①普通外科手术的肿瘤患者，出院后继续使用LMWH 2－3周似乎可以减少无症状DVT的发生率。
②对接受妇科大手术的患者的高危患者，如接受恶性肿瘤手术、年龄>60岁或既往有VTE病史等，建议出院后继续2－4周。
③THR(全髂关节置换)或HFS患者建议延长预防时间至28-35天。
④矫形外科大手术的患者如有以下因素则易发生VTE，如有VTE史或肥胖、活动较少、高龄或癌症等。其它具有重要临床意义的危险因素有充血性心力衰竭或COPD病史及女性等。出院后可选择VKA(INR目标值为 2.5，范围：2.0-3.0)代替LMWH进行预防。 ⑤急性脊髓损伤期后，建议在康复阶段继续用LMWH预防或改用口服全剂量VKA 。 (3) 维生素K拮抗剂（VKAs）
VKAs是有效的预防措施之一。由于VKAs是长期治疗的主要药物而起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。
①对于择期THR或TKA(全膝关节成形术)、HFS患者，术前或者术后当晚应用合适
剂量的VKA，一般术后3天INR才能达到目标值。
②THR或TKA术后患者需延长预防时间者，可以采用VKA。
③对处于脊髓损伤后康复阶段的患者，推荐继续使用LMWH预防或改用口服VKA预防，开始长期使用口服全剂量VKA抗凝应该至少在损伤1周后。 ④华法林的剂量：INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0。 (4) 磺达肝癸钠（fondaparinux）
用于择期THR术、TKR术、髋部骨折术的围手术期。
术后留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。 剂量：每日2.5mg，皮下注射。
开始时间：择期THR、TKR、HFS术后6-8小时开始应用； 治疗持续时间同低分子肝素。 (5) 药物预防注意事项 由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Ⅹa 和抗Ⅱa 因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。
对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。
椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。
对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。神经阻滞前7 天停用氯吡格雷；术前5 天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18 小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12 小时后拔管，拔管2~4 小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48 小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。 (6) 药物预防禁忌证 绝对禁忌证：
①近期有活动性出血及凝血障碍； ②骨筋膜间室综合征；
③严重头颅外伤或急性脊髓损伤； ④血小板低于20×10^9/L；
⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素； ⑥孕妇禁用华法林 相对禁忌证：
① 既往颅内出血； ② 既往胃肠道出血； ③ 急性颅内损害或肿物；
④ 血小板减少至（20-100）×10^9/L； ⑤ 类风湿视网膜病患者。
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