８０２ 新医学２００８年１２月第３９卷第１２期 依那普利联合厄贝沙坦治疗扩张型心肌病的疗效观察 羊 羊 羊 ￥ 羊 羊 ——附３８例报告 姜黔峰李 立 吴翰 贵州遵义医学院附属医院心内科（５６３００３） 戴翠莲［｝商要］ 目的：观察依那普利联合小剂量厄贝沙坦治疗扩张型心肌病（ｄｉｌａｔｅｄ ｅａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ， ＤＣＭ）的疗效。方法：７８例ＤＣＭ患者，随机分为对照纽（４Ｏ例）和观察组（３８例），对照组予依那普 利，观察组予依那普利联合小剂量厄贝沙坦治疗。观察并比较如下指标：治疗前１日、治疗１２周及２０周 后２组患者血清血管紧张素ＩＩ（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ １Ｉ，Ａｎｇ１１）、醛固酮水平；治疗前１日及治疗２０周后ＵＣＧ检 查指标、血压变化、６ ｍｉｎ步行试验结果。结果：对照组治疗后１２周血清Ａｎｇ１Ｉ、醛固酮水平均较治疗前 降低，但２０周后明显升高（Ｐ＜０．０５）；观察组治疗１２周后及２０周后Ａｎｇ １Ｉ、醛固酮水平下降（Ｐ＜ ０．０５），与对照组治疗２０周后比较，观察组ＡｎｇⅡ及醛固酮水平较低（Ｐ＜０．０５～０．０１）。治疗２０周后， ２组的左心室舒张末期内径和左心室收缩末期内径均下降，观察组治疗２Ｏ周后与治疗前比较，ＬＶＥＦ显著 提高（Ｐ＜０．０５）；２组治疗后血压明显下降（Ｐ＜０．０５）。治疗２０周后２组的６ ｍｉｎ步行距离均提高，观 察组提高更明显（均为Ｐ＜０．０５—０．０１）。结论：依那普利联合小剂量厄贝沙坦治疗能有效抑制“醛固酮 逃逸”现象，改善ＤＣＭ心衰患者的左心室收缩功能，提高患者的活动耐力。 ［关键词］ 扩张型心肌病 厄贝沙坦 依那普利 血管紧张素Ⅱ 醛固酮 心功能 ｌ 引 言 随着ＡＣＥＩ在高血压、慢性充血性心力衰竭等 岁，病程（１５±９）个月，收缩压（１３６±１７） ｍｍＨｇ，舒张压（８５±８）ｍｍＨｇ，血钾（４．３± 心血管疾病中的长期广泛使用，“醛固酮逃逸”现 象越来越引起人们的重视 Ｊ。ＡＲＢ与ＡＣＥＩ联合 直接抑制经典血管紧张素转化酶途径和旁路途径的 血管紧张素Ⅱ（ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ＩＩ，Ａｎｇ １Ｉ）的生成， 可避免“醛固酮逃逸”现象。目前大规模临床试 验对于ＡＣＥＩ联合ＡＲＢ治疗心力衰竭的结果不一 致。本研究对２００７年１月～２００８年３月我科收治 的扩张型心肌病（ｄｉｌａｔｅｄ ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ，ＤＣＭ） ０．８）ｍｍｏｌ／Ｌ，血清肌酐（８５±６）ｉｘｍｏｌ／Ｌ；观察 组３８例，其中男２２例，女１６例，年龄（５７±１５） 岁，病程（１７±９）个月，收缩压（１３４±１７） ｍｍＨｇ，舒张压（８５±６）ｍｍＨｇ，血钾（４．３± ０．８）ｍｍｏｌ／Ｌ，血清肌酐（８１－４－１７）ｐ￣ｍｏｌ／Ｌ。２组 的性别、年龄、病程、血压、血钾与血清肌酐水平 比较差异无统计学意义，具有可比性。 ２．２治疗方法 对照组予依那普利口服，起始剂量２．５ ｍｇ， 心力衰竭患者予依那普利联合小剂量厄贝沙坦治 羊 羊 ￥ 羊 羊 疗，观察其对Ａｎｇ １Ｉ、醛固酮水平及心功能的影 每１３ ２次，目标剂量为ｌ０ ｍｇ，根据血压和患者耐 响，探讨依那普利联合小剂量厄贝沙坦治疗ＤＣＭ 的临床价值。 受情况，以每周２．５ ｍｇ递增，以最大耐受量或者 目标剂量维持，出现刺激性干咳不能耐受者予以停 药。观察组在对照组的治疗的基础上加用厄贝沙坦 ３７．５ ｍｇ，口服，每日１次。所有患者均给予抗心 ２资料与方法 ２．１一般资料 根据中华心血管病学会１９９９年ＤＣＭ诊断标 准，诊断为ＤＣＭ心力衰竭的患者７８例，按ＮＹＨＡ 力衰竭治疗，予美托洛尔，１２．５—２５ ｍｇ，每日２ 次；呋塞米２０ ｍｇ，每日１次；螺内酯２０ ｍｇ，每 心功能分级Ⅱ级以上，ＬＶＥＦ少于０．４０。排除以下 患者：包括①有ＡＣＥＩ及ＡＲＢ过敏史者及既往服 ３１ １次，和（或）地高辛０．１２５ ｍｇ，每日１次。２ 组的疗程均为２０周。 ２．３检测指标 用ＡＣＥＩ发生刺激性干咳者；②急性脑卒中；③ ＣＯＰＤ；④双侧肾动脉狭窄；⑤严重感染；⑥低血 压；⑦高钾血症（超过５．５ ｍｍｏＬ／Ｌ）；⑧血清肌 酐水平显著升高（超过２２５￣ｍｏｌ／Ｌ）。根据随机 数字表法，入选患者随机分成以下２组：对照组 ４０例，其中男２６例，女１４例，年龄（５９±１７） ２组于治疗前１ １３、治疗１２周后和治疗２Ｏ周 后清晨，各抽取肘静脉血５ ｍＬ，分离血清，用 ＥＬＩＳＡ法检测ＡｎｇⅡ及醛固酮水平。并于治疗前１ 日及治疗２Ｏ周后做如下检查：①血压；②ＵＣＧ （由我院固定专科医师操作），检测左心室舒张末 新医学２００８年１２月第３９卷第１２期 期内径（１ｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｅｎｄ—ｄｉａｓｔｏｌｉｃ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎ， ＬＶＥＤＤ）、左心室收缩末期内径（１ｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｅｎｄ—ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎ，ＬＶＥＳＤ）和ＬＶＥＦ；③６ ｒａｉｎ 步行试验，根据Ｂｉｔｔｎｅｒ的６ ｍｉｎ步行试验方法进 ｍ，治疗２０周后为（３４０±３０）ｍ；对照组治疗前 相应为（２９２±５２）ｍ，治疗２０周后相应为（３２２ ±７１）ｍ。与治疗前比较，２组治疗２Ｏ周后步行距 离较远（Ｐ＜０．０５—０．０１）；与对照组治疗２０周 行。 ２．４统计学分析 采用ＳＰＳＳ １１．５统计软件。计量资料以（ ±Ｓ） 表示，采用方差分析。 ３ 结 果 因刺激性咳嗽退出试验８例，其中观察组４ 例，对照组４例；观察组中用每日每次用依那普利 ５ ｍｇ者２ｌ例，１０ ｍｇ者１３例。对照组用每日每次 用依那普利组５ ｍｇ者２０例，１０ ｍｇ者１６例。 ３．１ ２组的血清血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平比较 详见表１。 表１ ２组治疗前后血清ＡｎｇｌＩ及 醛固酮水平的比较（ ±ｓ） ｎｇ／Ｌ 与同组治疗前比较， Ｐ＜０．０５；与同组治疗ｌ２周后 比较， Ｐ＜０．０５；与对照组同期比较， ’ Ｐ＜０．０５， ”Ｐ ＜０．０１ ３．２ ２组超声心动描记术的检测结果 详见表２。 表２ ２组治疗前后ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ和 ＬＶＥＳＤ的变化（ －４－ｓ） 与治疗前比较， Ｐ＜０．０５；与对照组治疗２０周后比较，【Ｊ Ｐ＜ ０．０５ ３．３ ２组治疗前后的血压比较 详见表３。 ３．４ ２组６分钟步行试验结果 观察组治疗前６ ｒａｉｎ步行距离为（２８７±３４） 后比较，观察组步行距离较远（Ｐ＜０．０１）。 表３ ２组治疗前后的血压比较（ｘ－± ） ｍｍＨｇ 与治疗前相比， Ｐ＜０．０５ ４讨论 本研究发现，对照组使用依那普利治疗１２周， 患者的血清ＡｎｇⅡ和醛固酮水平显著降低，但治疗 ２０周后上述指标几乎回复到用药前水平；而观察 组的Ａｎｇ１Ｉ和醛固酮水平在用药ｌ２周后、２０周后 均下降明显，与对照组比较，观察组患者治疗２Ｏ 周后Ａｎｇ ＩＩ和醛固酮水平较低（Ｐ＜０．０１～０．０５）。 结果提示，患者持续用依那普利２０周后可能存在 “醛固酮逃逸”现象，但当联合使用厄贝沙坦时， 则有效抑制该现象，其中可能的机制是Ａｎｇ １１的生 成除经典途径外，Ａｎｇ Ｉ可通过旁路尤其是糜酶途 径部分向Ａｎｇ ＩＩ转换 Ｊ。心血管系统７０％一８０％ 的ＡｎｇＩ１都是由糜酶途径生成的，所以长期应用 ＡＣＥＩ治疗可导致血浆肾素活性增高，糜酶途径增 强，ＡｎｇⅡ水平升高，促进组织和肾上腺合成醛固 酮 Ｊ。而ＡＲＢ高度选择性地阻断了ＡＴ。受体，与 ＡＣＥＩ联合，通过不同环节抑制。肾素．血管紧张素一 醛固酮系统，降低ＡｎｇＩＩ水平，抑制其产物醛固酮 的生成，增强治疗效果，可能避免“醛固酮逃逸” 现象 。 本研究中，ＤＣＭ患者在常规治疗的基础上联 合厄贝沙坦和依那普利治疗，与对照组治疗２０周 后比较，ＬＶＥＦ提高明显，ＬＶＥＤＤ及ＬＶＥＳＤ减少， ６ ｍｉｎ步行距离较远，２组治疗２０周后血压明显下 降（Ｐ＜０．０５）。李天东等 研究发现雷米普利联 合缬沙坦治疗慢性心力衰竭６个月可显著改善心脏 重塑和心功能，可能是ＡＣＥＩ和ＡＲＢ的联合应用 通过双重阻滞肾素一血管紧张素一醛固酮系统，抑制 ＡｎｇⅡ和醛固酮水平，以减少其对心血管的病理效 应，提高心脏的耐受能力。ＳＡＤＫＯ—ＣＨＦ试验发 现，喹那普利联合缬沙坦治疗慢性心力衰竭患者与 单用喹那普利或者缬沙坦在改善左心室重塑方面没 有差异，研究结果的不一致可能药物的不同与对神 ８０４ 新医学２００８年１２月第３９卷第１２期 ［３］ 胡大一，吴彦．扩张型心肌病［Ｊ］．新医学，２００６，３７（３）： １５Ｏ．１５１． 经内分泌抑制程度不同有关。 近几年，国内外临床研究一直探讨ＡＣＥＩ和 ＡＲＢ对心力衰竭患者有否临床益处的问题，现有 临床实验的结论并不一致，是否推荐使用仍有争 论。本研究发现，依那普利联合小剂量厄贝沙坦治 疗ＤＣＭ患者，使用２０周后能够抑制醛固酮逃逸， ［４］ ＫＵＭＡＲ Ｒ，Ｓ１ＮＧＨ Ｖ Ｐ，ＢＡＫＥＲ Ｋ Ｍ．Ｔｈｅ ｉｎｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒ ｒｅｎｉｎ－ ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ｓｙｓｔｅｍ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｅａｒｄｉｏ￣’ａｓｃｎｌａｒ ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ ［Ｊ］．Ｃｕｒｒ Ｏｐｉｎ Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００８，１７（２）：１６８—１７３． 『５１ ＣＯＬＥＴＦＡ Ａ Ｐ，ＣＬＥＬＡＮＤ Ｊ Ｇ，ＦＲＥＥＭＡＮＴ［ Ｅ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎ— ｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ ｕｐｄｍｅ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ： 改善心功能，且具有良好的耐受性，但其长远的疗 效如何，还需要更大样本及更长的随访时间进一步 研究 ［参考文献］ ［１］ 付红莉，房振英，赵三明．原发性高血压病患者醛固酮逃逸 现象的ｌ临床观察［Ｊ］．中国心血管病研究杂志，２００６，４ （１１）：８４０—８４２． ＣＨＡＲＭ，ＢＡＳＥＬ，ＥＵＲＯＰＡ ａｎｄ ＥＳＴＥＥＭ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｈｅａｒｔ Ｆａｉｌ， ２００３，５（５）：６９７￣０４． ［６］ 张玉玲，周淑娴，雷娟．等．血管紧张素Ⅱ及醛固酮阻滞剂 对心肌梗死大鼠骨桥蛋白表达的影响 Ｊ 中山大学学报： 医学科学版，２００７，２８（６）：６６２￣６５． ［７］ 李天东，于华，朱震．雷米普利联合缬沙坦对慢性心力衰竭 患者心脏重构及心功能的影响［Ｊ］．中国心血管病研究杂志， ２００６，４（８）：５８２－５８４． （收稿日期：２００８—０９一ｌ９） ［２］ ＢＡＣＡＮＩ Ｃ，ＦＲＩＳＨＭＡＮ Ｗ Ｈ．Ｃｈｙｍａｓｅ：ａ ｎｅｗ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃ ｔａｒｇｅｔ ｉｎ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｌ Ｒｅｖ，２００６，１４ （４）：１８７—１９３． （编辑：刘穗云） 丧 一 ，囊 一套 炱一奠一寞 鱼 受一 一 —龟一炱一曼一寞，蔓一囊一奠一奠～曼一 一囊一蔓一受， 一寞，吏，、女一赍一套一 ，寞、 ，套奠一史，套一寞一 （上接第７７７页） ６．２其它注意事项 ６．２．１合并细菌感染时应减少联用抗菌药物使用超广谱 抗菌药物的时间不易过长，如碳青霉烯类抗生素的使用时 问一般不宜超过７ ｄ，除非有足够的临床指征，否则最长不 白蛋白等全身营养支持。也Ｉ『适当使用胸腺素、人丙种球 蛋白等免疫调节药物。上述处理既可减少真菌感染发生的 机会，还可提高抗真菌治疗的效果 。 ［参考文献］ ［１ 郑方算．真菌感染在医院感染中的地ｆ 及防治原则［Ｊ 新医学， ２００６，３７（７）：４３８．４７１． 应超过１０ ｄ。对于长时间使用广谱抗菌药物的患者有必要 预防性使用抗真菌药物。 ６．２．２尽量使用肝毒性低的抗真菌药物对口腔真菌定植 患者先予碘甘油、制霉菌素和维生素Ｂ 涂抹口腔，口腔黏 膜自斑多者呵予氟康唑口服。粪涂片见真菌时可予氟康唑 ０．２～０．４ ｇ／ｄ口服。若怀疑患者有肺、腹腔真菌感染或有 ［２］黄怀球．第２届全国真菌感染学术会议纪要：Ｊ］．新医学．２００７，３７ （７）：封３ ［３ 张常然．真菌感染的早期经验性诊治体会 Ｊ ．新医学，２００７，３８ （８）：４９６－４９８ 真菌败血症时应及时静脉予抗真菌药物，一般首选氟康唑。 合并真菌性肺炎的患者，如ｘ线胸片提示为烟曲霉菌和曲 ［４］李建国，肖杰生抗菌药物在肝病中的合理应用［Ｊｊ．中国处方药， ２００３，（７）：２３—２６． 霉菌感染时，则需首选伏立康唑或卡泊芬净。真菌性腹膜 炎者可子氟康唑０．２ ｇ腹腔内注射，每周２～３次。 ［５］ 张蔚，ｉＸｔｈ平，梁瑞韵，等肺曲菌病１３例临床和误诊分析［Ｊｊ．中 山大学学报：医学科学版，２００６，２７（４Ｓ）：１３９． ［６］ 中国侵袭性肺部真菌感染工作组．常见侵袭性肺部真菌感染的抗真菌 治疗原则（草案）摘登 Ｊ ．新医学，２００７，３７（７）：４６３． ７ 小 结 总体来说，由于重型肝炎患者的一般情况较差、机体 免疫力低、并发症多，合并真菌感染的机会大大增加。故 在积极治疗原发病的基础上，首先，应保持此类患者的１３ ［７］蒋龙元，何志捷，邓义军，等．重症监护室院内深部真菌感染的临床 特点与防治［Ｊ］中山大学学报：医学科学版，２００４，２５（３）：２８ｌ一 ２８３． （收稿日期：２００８—０９—２６） 腔卫生，可子碳酸氢钠漱口水等漱口。其次，保持肠道菌 群平衡，可子双歧杆菌、复合乳酸菌等保持肠道微生态平 衡的口服制剂。再者，加强支持治疗，给予氨基酸、血浆、 （编辑：李苏玲）
