新冠流行病学调查承诺告知书
尊敬的来访人员/病员：
您好！如果您（1）14天内本人或共同居住的家属有“境外、国内高中风险地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。（2）14天内本人或共同居住的家属接触过来自境外或国内高中风险地区（实时变化）发热或有呼吸道症状的患者。（3）有聚集性发病史（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现5例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。（4）发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。（5）近7天内本人有发热、咳嗽、咽痛等呼吸道症状。请您如实告知我们！如果您隐瞒了以上流行病学史，一经发现，我们将联系相关部门，按照有关法规严肃追究您的法律责任！如果您的确没有上述流行病学史，现请您承诺：
本人没有以上流行病学史，如有隐瞒，本人将承担由此带来的一切法律后果。 月日 姓 名 身份证号码 联系电话 家庭住址 流行病学史 体温℃ 呼吸道症状 接种情况 承诺人签字
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