冠心病调查问卷

冠心病危险因素调查问卷

您好，我们是XXX医学院学生，我们正在进行冠心病危险因素的调查，以供冠心病预防方法的研究之用。本次调查采取不记名式，您的回答对我们很重要，请您据实填写并在您认为最为正确的选项标号上画勾。十分感谢！！

一、基本信息

1、您的性别是

A．男 B.女

2、您的年龄是

A. 20以下 B. 20-30 C. 30-40 D. 40-50 E. 50以上

3、您目前从事的工作是：

A、工人 B、农民C、商人D、医务工作 E、教师 F、公务员G、科技人员H、其它

4、您的身高大约为：

A.1.20以下 B.1.20-1.50 C.1.50-1.60 D.1.60-1.70 E.1.70-1.80 F.1.80以上

5、您的体重大约为：

A.40以下 B.40-50 C.50-60 D.60-70 E.70-90 F.90-110 G、110以上

6、您的血压情况？

A.低血压 B.正常 C.高血压 D. 有高血压，但坚持服药，血压控制在正常水平

6、您的血脂情况？

A.偏低 B.正常 C.偏高 D.靠药物维持在正常

7、您平常出现过下列哪些症状？（可多选）

A.胸闷疼痛 B.脸色白易出汗 C.口干舌红 D.无缘由烦躁不安 E.未有上述现象

8、您的近亲中是否有冠心病患者？

A.是 B.否

若是请标注亲属关系____________（如父母、公婆、儿女、配偶及兄弟姐妹等）

9、您是否患有冠心病？

A 有 B否

二、日常行为

1.吸烟情况：

A从来没有或戒烟五年以上 B 偶尔吸着玩玩或戒烟不到五年

C几乎每天，但不多 D每天至少五根

2.是否饮酒：

A从来没有 B 偶尔 C经常

3.喝酒程度：

A从来没有 B 只喝一点 C喝的较多但很少醉 D常喝醉

4.您的吃盐习惯：

A很淡 B 一般 C 很重

5.您平时主动锻炼身体吗？

A极少锻炼 B 有空锻炼，不规律 C经常锻炼，比较规律

6、您的饮食习惯是（可多选）：

A每天三顿，比较规律 B少吃多餐，每天至少三顿

C忙的时候常常不吃或晚吃 D一般不吃早餐 E、一般晚饭吃很多

7、您大约多久去医院体检一次？

A半年 B一年 C两年或更多 D一般不去

三、个人态度

1、你对生活环境及自己的身体情况满意吗？

A很满意 B一般 C不满意

2、你时常生气或伤心吗？

A很少 B一般 C时常

3、您认为自己属于：

A过分关注事业成功，努力进取，充满竞争性的“A型性格”

B能够从容不迫，心胸开阔，属于平静温和的“B型性格”

C介于两者之间

3、您认为冠心病患者可以洗冷水浴吗？

A可以，没什么问题 B不可以 C可以，但最好不要

4、您认为冠心病患者应该：

A尽量不要运动 B少量轻度运动 C适量中度运动 D多多运动

5、您有没有接受过当地卫生部门或其他组织机构关于冠心病的知识的宣讲？

A 有 B 没有

6、您是否有意识地改变生活方式以追求更加健康的生活？

A是 B有些方面会 C从来没有

我们的调查问卷结束，请您将此表于______年____月____日前交到____________，再次谢谢您的合作，祝您健康！