污水管道渗水量试验记录
工程名称 分项工程名称 验收部位 施工单位 项目负责人 管材管径 （mm） 接口 形式 专业工长 埋深 （m） 地下水位超过 管顶（m） 施工班组长 充水高度 渗出、渗入量 3（m） （m昼夜/km） 试验管段 结 论 施工单位检查 评定结果 渗水试验检查，符合规范要求。 项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日 同意验收。 监理（建设）单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日
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