质控小组会议记录

TPMK standardization office [ TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18]

神经外科质控记录

时间 2016年08月28日 地点神经外科办公室

参加人员:神经外科全体医护人员

本月科室质控活动情况:

谭金龙医师汇报：

（一）医疗运行指标分析：

1、主要质量与安全指标现状：

1） 病历甲级率93. 5%,按时归档率90. 69%

2） 核心制度落实率95%

3） 三级医师查房率100%

4） 平均住院日15天

5） 输血患者经血传播病原体检查达100%,输血治疗知情同意书签属率100%.输血

申请单合格率100%,输血适应症合格率100%

6） 住院患考抗菌药物使用率14%

7） 高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%

8）健康知识教育知晓率80%

9）医务人员手卫生依从性90%

2、 存在的问题：

1） 住院病历归档率低，未达100%。

2） 健康知识教育知晓率低，未达100%

3） 医务人员手卫生依从性差，未达95%

3、 原因分析：

1） 病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。

2） 认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。

3） 对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。

4） 护士少，健康知识不足。

5） 医院奖惩措施落实不到位

4、 整改措施：

1） 加强教育，提高质量意识。

2） 提高工作效率，保证病历按时归档。

3） 加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。

4）加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。

5）落实奖惩措施，奖勤罚懒。

李刚医师汇报：

（二）病历质量（包括运行病历和终末病历）

1、终末病历质量：

检查方法：根据山西省住院病历书写规范进行检查，

存在的问题：1）病历首页漏填药物过敏史。

2）出院医嘱不具体，（药物用法，用量，疗程） 3）在拷贝现象,

原因分析：1）书写不认真，责任心不强。

2） 质控医师检查力度不够。

3） 奖惩制度执行不到位。

整改措施：1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。

2） 质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。

3） 落实奖惩，每份问题病历罚款30元。

存在错别字，存

2、运行病历质量: 1）检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下:

2）存在的问题：1）医嘱和病程记录打印不及时;

2） 医师及上级医师签字不及时；

3） 检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析;

4） 病情评估不及时。

3）原因分析：1）病人多，匚作忙，不及时书写病历。

2）主治医师和科主任未尽责任。

3）质量与安全意识不强。

4）奖惩措施不到位。

4）改进措施：1）坚强质量与安全教育，提高质量与安全意识;

2）加强主治医师责任，提高检查看力度;

3）提高工作效率。

赵孟晋汇报：

（三）护理质量督查：

本月检查护理质量，具体情况汇总如下:

1、存在的问题： 1）、一级护理的患者护理不够到位。

2） 、护理记录应用医学术语不当。 3） 、医护人员进出治疗室不戴口罩。 4） 工作人员有在室内聚堆现象。 5）

报告书写不够规范。

6） 、疗室物品放置不合理。 7） 、对重危患者重点不突出。 2、 分析原因：

1、 护士责任心不强，各项制度落实不到位。 2、 治疗室管理制度落实不到位。

3、 护理书写观念不清，重点不够突出。 3、 改进措施：

1、 护士长应该严格落实各项规章制度，分工明确。2、 加强护士责任心。

3、 对新聘护士进行护理文书书写培训。 4、 定期检查护理报告，重点突出。 5、 加强入院安全教育。

6、严格无菌技术规范要求，进行打包操作衣帽整洁，进无菌更换专用鞋。

7、加强抢救药品管理，近期及时更换。

科主任总结:

1、 终末病历甲级率93. 5%,但归档不及时，应归档43份，按时归档39份，按时 归

档率90. 69%,未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不 及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院记录书写较前好 转，能在规定时间内完成。

2、 对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志

并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%,较上个月有较大进 步。

3、 重点检查了医生本和护士本。本眉栏填写齐全，内容完整，重点

突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。

4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。