申请作业单位/部门 工程名称 施工地点 电源接入点 临时用电人 用电设备及功率 工作电压 申请人（签字） 临时用电时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 .............................................................................
临 时 用 电 作 业 许 可 证 申请作业单位/部门 工程名称 施工地点 电源接入点 临时用电人 临时用电时间 危险识别 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 主 要 安 全 措 施 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单相和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 用电设备及功率 工作电压 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 确认人 申请人（签字） 临时用电设施应有漏电保护器、移动工具，手持工具应做到一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他补充安全措施： 机械动力科意见 生产技术科意见 安全环保科意见 签字： 签字： 签字： 公司领导审批意见 申请用电部门意见 签字： 验收结果：
签字： 作业结束经验收后本作业单交安全管理部门
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