电子健康档案发展状况分析及应用建议

任菁菁1 何前锋2 江涛3 刘怡4 钱熠2 李兰娟2(通讯作者)

（1浙江大学医学院附属第一医院全科医学科 310003）

（2浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室/浙江传染病重点实验室 310003）

（3浙江省卫生信息中心 310006）

（4浙江省卫生厅 310003）

（5浙江医学高等专科学校 310053）

【摘要】电子健康档案是目前国内外卫生信息化研究的热点。本综述旨在分析电子健康档案的国内外发展状况包括发展历史、优势和存在问

题, 并对未来电子健康档案在我国卫生信息系统的应用提出建议，对于进一步提高我国卫生管理水平具有重要意义。

【关键词】电子健康档案 发展状况 应用 卫生信息系统 卫生管理

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）10-0355-03

传统纸质健康档案只能存放在固定的区域，查阅和使用都十分不便，容易形成“死档”，信息的交流受时间和空间的限制，难以共享[1]。

随着计算机技术在卫生领域的应用，健康档案由纸质向电子化的发展已成必然趋势。电子健康档案(Electronic Health Record,EHR)，是以电子化方式存储和管理的有关个人整个生命周期健康状态和医疗保健行为的信息记录，包括从出生开始的体检结果、计划免疫记录、既往病史、各种检验检查、治疗记录、药物过敏史、行为危险因素和参与健康教育活动的记录等[2]。国际标准组织(IS0)2003年2月对EHR的定义：EHR是数字化的个人健康信息的集合，能被多个经授权的医疗服务用户安全存贮、传输和使用，它包含过去、现在和未来的医疗信息并能支持连续的、高效率、高品质的医疗活动。电子健康档案经过从以图像为基础的病历计算机存储(EPR)发展到以数字化为特征的电子病历(EMR)，21世纪进入了以共享为基础

的EHR新阶段。本综述的目的为关于非住院患者使用的电子健康档案展开两点讨论：1.EHR现状分析，通过国内外情况对比了解EHR的发展历史、主要优势以及存在问题；2.对中国卫生信息系统采用EHR提出合理建议。

一、电子健康档案的现状分析

1.电子健康档案的发展历史

1.1国外发展历史

对EHR的研究，始于20世纪90年代中后期，伴随着电子病历的研究而开展的。1995年日本出台《医用画像电子保存的共同规格》，

成立由政府、产业、学术界组成的专门委员会，进行EHR开发。随着对电子病历系统化研究的日益深入，英国、加拿大、美国、澳大利亚和欧盟国家等西方发达国家纷纷成立专门的研究小组致力于对EHR的研究。英国卫生部分别于2005年及2007年投资55亿及64亿英镑计划用10年时间建立全科医生数据系统、医生网络软件系统和欧洲健康档案项目等。2004年美国总统布什将为每个美国公民实现可共享的EHR列为国家级的战略任务，2009年奥巴马上台计划投入190个亿5年内建立全民电子健康档案[3]。2005年5月，加拿大卫生信息通道投资加强建设EHR系统中两个关键子系统药物信息系统和诊断影像系统，加拿大的医疗卫生信息化工作虽然起步比美国晚，但在某些领域已经后来居上。

1.2 国内发展历史

我国电子健康档案的发展起步较晚，是伴随着近几年卫生信息化、社区卫生服务的发展及纸质档案的建立而展开的。区域卫生信息系

统的核心任务就是为区域内的每个人实现可共享的EHR。2003年底卫生部信息化工作领导小组先后启动了医院基本数据集标准、公共卫生信息系统基本数据集标准体系和国家卫生信息标准基础框架3个课题，2005年又启动电子健康记录和社区卫生信息技术标准化研究等项目，开始认真研究和解决我国不同层次、不同业务领域的卫生信息标准化问题[4]。2009年3月18日，中共中央、国务院发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》规定，从2009年开始逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。2009年5月15日，卫生部组织制定了《健康档案基本架构与数据标准（试行）》，并提供标准文本以供下载。国家数字卫生项目组率先应用该标准，创建了标准统一、数据共享的《个人电子健康档案系统》和《重大传染病专项电子健康档案系统》。基于社区卫生服务的《个人电子健康档案系统》能为每一位城乡居民建立涵盖个人基本信息、慢性病管理、传染病管理、妇女儿童保健等信息的非住院健康档案，有助于个人健康的管理和各级各类医疗卫生机构及相关健康服务机构的信息共享。2010年陈竺部长在全国卫生工作会议上明确要求“尽快制定全国卫生信息化建设规划纲要”，重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台。目前全国各地都有电子健康档案的规划，北京市计划于2012年将建立覆盖居民生命全周期的电子健康档案，上海市将实施医药卫生信息化建设作为医改的4项基础性工作之一，将为全体市民建立电子健康档案。广州已经启动《广州市基于健康档案的区域卫生信息平台项目》，计划通过未来3-5年的建设，建成覆盖全市居民的完整的居民电子健康档案。

2.电子健康档案优势分析

EHR具有传统纸质档案无法比拟的优势，顺应了卫生信息系统与社区卫生信息化的要求。

2.1提高档案信息的完整性和准确性

国外已有许多研究显示电子健康档案的应用能帮助医疗工作者提高档案信息录入的完整性[5],而且电子健康档案能录入更详细的信息

[6]。同时，研究发现由病人自己录入的电子健康档案不仅能提供更详细的健康信息,提高了健康档案的信息质量[7]，更能提高健康信息的准确性[8]。

2.2提高档案信息的时效性

以电子健康档案为平台，医护工作者通过利用电子健康档案，及时更新，及时分析，动态管理，可快速掌握社区居民中健康问题的发

生、发展规律和变化情况[9]，有针对性地开展健康促进工作，为居民提供综合性、连续性、协调性的医疗保健服务[10]，提高社区居民的健康水平及生活质量。EHR的这一优势有利于控制传染病，因为传染病的控制依赖于传染病报告的及时性和敏感性，因此在EHR中建立传染病信息中心甚至建立传染病专项电子健康档案对于传染病的控制具有重大意义。

2.3实现资源共享

电子健康档案系统完全建立后，人们的健康信息将更简单、更快捷、更安全地被计算机管理，EHR可以使经过电子授权的人员在任何

地点、任何时间获取有关信息，一方录入，多方使用，提供了更系统的管理方式和查看方式，实现了医疗机构、患者/个人、卫生管理部门之间的信息共享，有利于开展高质量的医疗服务。我国当前医疗存在着重复检查、重复服务、重复收费和由于信息不畅造成的误诊、误治等问题[11]。EHR资源共享后可以更好地管理健康信息，减轻患者负担，提高患者满意度。目前许多有关HER接受度的研究发现，病人对EHR的接受度远高于临床医生[8]。资源共享是医疗卫生信息化的基础[12]，是电子健康档案的一个重要优势。

2.4提高医疗服务质量及医疗效率

对卫生机构来说，EHR具有辅助治疗、医疗事故预警、提高医疗质量、实现持续医疗、提高医护人员工作效率、提供医疗研究的实践

依据、提供医疗纠纷证据等功能；而对于个人来说具有下载个人健康记录、查看医生服务质量、记录患者治愈率、行医时间、网络远程就诊、身体检查、病症药物查询等功能。

3.电子健康档案目前存在的问题

3.1缺乏标准规范

发达国家对EHR研究的最直接产出就是结构框架、功能模型等标准规范。在我国，标准缺失而引起的管理模式混乱、低水平重复建设、

功能差异等问题将会困扰EHR发展。标准不一致表现在以下几个方面：系统标准不一致、系统目标不一致、系统要素不一致、系统功能不一致、系统构成不一致[13]。由此导致了社区卫生“信息孤岛”的出现，为信息交换和共享带来很大的困难。

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3.2资金需求与电子健康档案建设的矛盾

电子健康档案的实现是建立在医疗机构信息化和社区卫生服务信息化的基础上的，这就要求医疗机构及社区网络基础设施覆盖各个医疗环节，同时加大社区卫生服务应用系统的资金投入，如软件实施费、系统维护费等。虽然大多数地区的电子健康档案，投入了资金、人力资源，但却利用率低，不能产生直接的经济效益，投人的资金短期难以回收，系统又需要连续不断的维护升级费用，造成电子健康档案很难推广。 3.3安全与立法问题

纸质健康档案转化为电子健康档案后，个人档案、既往病史等隐私信息都会记录在系统中，安全性问题也会随之而来。在网络时代，EHR作为一种数据信息不可避免地存在遭到侵犯的危险，使居民的隐私受到危害，而且某些电子健康档案修改后无任何痕迹，也无法得知操作者的确切身份[14]。其他如计算机发生故障、感染病毒或突然断电等，会造成文件的损失或毁坏等。

政策法规是实现可互操作EHR的基础和依据，最终实现其合理性、合法性以及安全性。我国相关的法律仅有2005年4月1日施行的《电子签名法》。相关法律法规的缺乏使EHR的管理体制建设、相关产业、资金、技术、人才、资源保障以及信息安全和保密等无法可依，给基层的具体实施造成了很大的难度，严重制约了我国EHR的发展。 3.4技术支持与人员结构问题

EHR是一项涉及面很广的工程，从概念模型到基础硬件，从数据库到维护平台等方面内容需要更高的技术支持。发达国家已经开始基于网络支持、提供在线服务的EHR项目设计与实验，这也是我国EHR发展的一个重要方向。电子健康档案的发展离不开对卫生信息管理人员和全科医生信息素质的培养。而现阶段部分卫生机构没有专门的信息部门或无信息管理人员，从事信息化工作的人员专业水平参差不齐，部分医生年龄偏大，使用计算机、掌握系统操作有难度。这些现象都阻碍了电子健康档案的发展，人才的培养和培训需加紧进行。 二、电子健康档案的应用建议

随着多个西方发达国家先后提出“卫生保健全面信息化”的卫生发展战略，将发展EHR作为卫生信息化发展的重要方向。我国也逐步开始EHR的研究，并陆续开始将EHR应用到我国的卫生体系中。我国EHR的研究重点目前主要集中在制定标准规范、提供全面技术支持、完善人员构成以及安全与立法等体制建设方面[14-18]。 1.加强标准规范

统一的标准是电子健康档案互联互通的基础，国际许多标准化组织都在进行电子健康档案标准的开发，主要有HL7、CEN、ISO/IEC、ASTM、IEEE等。中国一直关注与电子健康档案相关的标准化工作。2009年5月卫生部出台了《健康档案基本构架与数据标准（试行）》,使电子健康档案标准化的实施有了一定依据。通过研究和解决我国不同层次、不同行业领域的卫生信息标准化问题, 促进我国电子医疗信息标准化建设的健康发展[19]。

2.稳定资金来源

虽然电子健康档案短期内需资金、人力资源的大量、持续投入，但就长远来看，电子健康档案的建立在规范医疗行为、提高医疗质量、控制医疗费用等方面具有重要意义。应鼓励经济发达的地区逐步建立电子健康档案，鼓励多种方式筹集资金发展电子健康档案，加大政府投入，稳定资金来源。

3.健全法律法规，增强信息的安全性

健全的法律法规可以保障电子健康档案建设的健康、持续发展。解决电子健康档案系统的安全问题主要从确保用户的合法身份以及允许的任务、维护数据在传输中的保密性和完整性以及构建过滤机制等几个方面入手。另外加强安全管理制度，确保设备安全系统、防火墙及防病毒系统、数据库备份等的安全性，明确人员工作职责，增强信息的安全性。 4.提高技术支持，加强信息化人才的引进和培养

到2003年，我国卫生服务基础信息网络基本构建完成，卫生监测等领域已基本实现计算机网络化。但EHR是一项涉及面很广的初级卫生保健工程，从概念模型到基础硬件，从数据库到维护平台等方面内容需要更高的技术支持。发达国家已经开始基于网络支持、提供在线服务的EHR项目设计与实验，这也是我国EHR今后发展的一个重要方向。

人才是推动电子健康档案建设的关键，电子健康档案建设需要大量既懂信息技术又具有一定医学v 知识和管理知识的复合型人才。针对我国社区卫生工作人员人才流失严重、学历普遍较低的现况，卫生机构应引进或培养相关信息人才，建立多层次、分类别、多形式、重实效的信息化人力资源培养机制[20]，确保能够真正利用好电子健康档案，跟上信息技术发展的脚步。 三、总结

在医改背景下，卫生信息化建设已成为医改的重要支柱，而发展电子健康档案是卫生信息化建设的迫切需要和必然趋势。学习和借鉴国际上的先进经验，结合我国实际以科学的方法指导我国电子健康档案的建设，对于增进全民的健康、促进我国卫生事业发展具有重要意义。 参考文献

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基金项目：本研究受“十一五”国家科技支撑计划 “国家数字卫生关键技术和区域示范应用研究”资助（项目批准号：2008BAH27B00）

项目负责人：李兰娟。

作者简介：任菁菁，现系“十一五”国家科技支撑计划 “国家数字卫生关键技术和区域示范应用研究” 项目，“数字卫生规范标准和运行机制研

究”课题成员（项目批准号：2008BAH27B00；课题批准号：2008BAH27B02）