胃十二指肠溃疡临床路径表单

胃十二指肠溃疡临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10: K25-K27）

行胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、胃空肠吻合加迷走神经切断术(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8，44.39)

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9～18天 住院第2～6天 住院第3～7天 住院第1天 （术前准备日） （手术日） □ 询问病史，体格检查，□ 上级医师查房并确定有手术□ 手术 完善病历 指征，确定手术方案 □ 完成手术记录、麻醉记录和术□ 开实验室检查单 □ 疑难病例需要全科讨论 后当天的病程记录 □ 进行营养筛查和评估 □ 改善一般情况，完善术前准备 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房与手术□ 请相应科室会诊 □ 开术后医嘱 前评估 □ 完成病历书写 □ 向患者及家属交代病情及术 □ 向患者及家属交待围术期注后注意事项 意事项、签署各种医疗文书 □ 确定有无麻醉、手术并发症 长期医嘱 长期医嘱 □ 普通外科护理常规 □ 同前 □ 二级护理 □ 营养治疗药物 □ 饮食：按病情 □ 至术前全停 □ 制酸剂口服 临时医嘱 □ 营养治疗药物（视评估□ 既往基础用药临时下达 情况） □ 拟明日在硬膜外麻醉或全身临时医嘱 麻醉下行胃大部切除术/迷走□ 血常规、尿常规、大便神经切断加胃窦切除术/胃空常规＋隐血 肠吻合加迷走神经切断术 □ 肝肾功能、电解质、凝□ 今日流食，术前禁食、禁水 血功能、血型、感染性□ 明晨留置胃管 疾病筛查 □ 幽门梗阻者术前3天留置胃□ 胃镜、腹部超声、上消管温盐水洗胃 化道钡剂造影 □ 明晨留置尿管 □ 心电图、胸部正位片 □ 常规皮肤准备 □ 肺功能测定和超声心□ 术前麻醉辅助药 动图（必要时） □ 预防性抗菌药物 □ 术前营养治疗药物 □ 饮食、心理指导 □ 静脉抽血 □ 术前指导 □ 术前准备：备皮、肠道准备等 □ 告知患者及家属术前流程及注意事项 □ 术前手术物品准备 □ 营养治疗护理 长期医嘱 □ 今日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行胃大部切除术/迷走神经切断加胃窦切除术/胃空肠吻合加迷走神经切断术 □ 普通外科术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食、禁水 □ 记24小时出入量 □ 留置胃管、胃肠减压、记量 □ 腹腔引流记量、尿管接袋记量 □ 静脉予以H2受体阻断剂或PPI抑制剂 临时医嘱 □ 术后急查肝肾功能、血常规 □ 心电监护、吸氧 □ 抗菌药物、补液 □ 其他特殊医嘱 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 □ 环境介绍、护理评估 □ 制定护理计划 □ 静脉取血（明晨取血） □ 指导患者到相关科室主要 进行检查 护理 □ 饮食、心理、生活指导 工作 □ 服药指导 □ 填写营养筛查和评估表 □ 营养治疗护理（遵医嘱） □ 清洁肠道、保留胃管、尿管 □ 术后密切观察患者情况 □ 术后心理、生活护理 □ 疼痛护理及镇痛泵使用 □ 留置管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养治疗护理

病情变异 记录 护士 签名 医师 签名 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2.

时间 住院第4～8天 （术后第1天） □ 上级医师查房 □ 注意观察生命体征 □ 观察胃管、腹腔引流量及性状 □ 观察肠功能恢复情况 □ 观察切口情况 □ 再次进行营养筛查和评估 □ 评估辅助检查结果 □ 完成常规病历书写 长期医嘱 □ 普通外科术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食、禁水 □ 营养治疗药物（视评估情况） □ 记24小时出入量 □ 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量 □ 腹腔引流记量及护理 □ 尿管接袋记量 □ 会阴擦洗 □ 心电监护、吸氧 □ 补液 临时医嘱 □ 切口换药 住院第5～9天 （术后第2天） □ 上级医师查房 □ 注意胃管、腹腔引流量及性状 □ 注意观察体温、血压等生命体征 □ 观察肠功能恢复情况 □ 观察切口情况 □ 完成常规病历书写 长期医嘱 □ 普通外科术后常规护理 □ 一级护理 □ 禁食、禁水 □ 营养治疗药物 □ 记24小时出入量 □ 留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除） □ 腹腔引流记量 □ 尿管接袋记量（视情况早期拔除） □ 心电监护、吸氧 □ 补液 临时医嘱 □ 视情况早期拔除胃管、尿管 □ 体位：协助改变体位、取斜坡卧位或半坐卧位 □ 密切观察患者病情变化 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 留置管道护理及指导 □ 生活、心理护理 □ 营养治疗护理 □ 记录24小时出入量 □ 疼痛护理指导 □ 营养支持护理 □无 □有，原因： 1. 2. 住院第6～10天 （术后第3天） □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病历书写 □ 注意病情变化、引流量 □ 注意观察体温、血压等 □ 根据引流情况明确是否拔除引流管 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 普通外科术后常规护理 □ 一级或二级护理 □ 禁食、禁水 □ 营养治疗药物 □ 停引流记量 □ 停尿管接袋记量 □ 停胃肠减压、胃管记量 □ 测血压、脉搏 □ 补液 临时医嘱 □ 切口换药 □ 复查血常规、肝肾功能、电解质 □ 拔除胃管、尿管（酌情） □ 活动：斜坡卧位，协助下地活动 □ 密切观察患者病情变化， □ 静脉取血 □ 心理支持、饮食指导、协助生活护理 □ 营养治疗护理 □ 按医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管 □ 营养支持护理 □无 □有，原因： 1. 2. □ 体位：协助改变体位、取斜坡卧位 □ 密切观察患者病情变化 □ 观察胃肠功能恢复情况 主要□ 留置管道护理及指导 护理 □ 生活、心理护理 工作 □ 营养评估 □ 营养治疗护理（遵医嘱） □ 记录24小时出入量 □ 疼痛护理指导 □ 营养支持护理 病情□无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士签名 医师

签名

时间 住院第7～12天 （术后第4～5天） □ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 住院医师完成病历书写 □ 根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液 □ 注意观察体温、血压等 长期医嘱 □ 普通外科术后常规护理 □ 二级护理 □ 清流半量 □ 补液 □ 营养治疗药物 临时医嘱 □ 伤口换药 住院第9～13天 （术后第6天） □ 上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染 □ 完成日常病程纪录 住院第10～18天 （术后第7～11天，出院日） □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 通知患者及其家属出院 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 将出院小结的副本交给患者或其家属 临时医嘱 □ 根据患者全身状况决定检查项目 □ 拆线、换药 □ 出院带药 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 普通外科术后常规护理 □ 二级护理 □ 半流质饮食 □ 营养治疗药物 临时医嘱 □ 复查血常规、电解质、肝肾功能 □ 指导半流质饮食 □ 观察患者生命体征、伤口敷料、腹部体征 □ 协助生活护理 □ 营养治疗护理 □ 按医嘱拔除深静脉导管 □ 静脉取血 □ 按二级护理常规护理 □无 □有，原因： 1. 2. □ 观察患者病情变化 □ 心理支持、饮食指导、协助生活护理 主要 □ 营养治疗护理 护理 □ 留置深静脉导管护工作 理 □ 指导对疾病的认识及日常保健 □ 指导按时服药 □ 指导作息、饮食及活动 □ 营养、防护等健康宣教 □ 指导复诊时间 □ 指导办理出院手续、结账等事项 □ 进行出院宣教 □无 □有，原因： 1. 2. 病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名