护理文件书写规范

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护理文件书写规范

一、记录必须及时、准确、认真、客观、完整。

二、应用医学术语，语言要通畅，内容要简明、扼要。

三、各种表格必须用蓝黑色钢笔或碳素笔填写。页面整洁、字迹工整。记录人签名，以明确职责。

四、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。

五、书写过程中若出现错误，应在错字上用蓝色双线表示并签名，不得任意涂改、或用刀刮、剪贴等方法抹去原来字迹。

六、护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。未取得职业资格的护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。

七、因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

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