中国实用医药２０１８年２月第１３卷第５期ＣｈｉｎａＰｒａｃ／ＶＩｅｄ，Ｆｅｂ ２０１ ，Ｖ ． ， ： ·１９１· ·综述· 中成药在慢性肾脏病中的辨证应用 檀琦 【摘要】临床上治疗慢性肾脏病的中成药甚多，但缺乏系统的归纳，本文意在阐述慢性肾脏病的中 医分型，对常用中成药进行归纳和总结。 【关键词】中成药；慢性。肾脏病；辩证应用 ＤＯＩ：１０．１４１６３／ｊ．ｃｎｋｉ．１ １－５５４７／ｒ．２０１８．０５．１１６ １慢性肾脏病的病机 ２辨证用药 慢性肾脏病的病机错综复杂，既有正气的耗损，又有邪 ２．１肺肾气虚证肺。肾气虚多表现为腰膝酸软，神疲体倦， 气的蕴阻，多为本虚标实，虚实夹杂之证，常因外邪侵袭，或 过度劳累、饮食不节而病情反复。 本虚以肾为中心，兼及肝、脾、肺，随病情进展，阴损 及阳，或阳损及阴，出现肾、脾、肺、肝的气阴两虚及脾肾 阳气虚衰，且多同时兼挟瘀、浊、毒等实邪。。肾脏阴阳失调。 易于感冒，舌淡苔白，脉细弱。临床上多见于慢性肾小球肾 炎、原发性肾病综合征患者，也可见于肾功能衰竭患者¨ 。 在治法上应补肺益肾，可以选择补益类的中成药，包括：百 ｒ；令胶囊、黄芪类制剂（黄芪颗粒等）、玉屏风颗粒。 ２．２肺脾两虚证肺脾两虚的症状可见面色萎黄，倦怠乏 ｌ］｛三焦气化失司，升降开合失常，饮食不能化生精微反成湿浊。 力，五心烦热，夜尿频多，舌质淡红少津，或有齿痕，脉沉细 久病及络而络阻血瘀。本病患者多虚，虚则易招外邪，正虚 数等。在治法上应注意补益肺脾，一般用黄芪制剂治疗，中 不能驱邪，邪留酿毒。本虚为主，邪实为标，四大因素互为 成药可用黄芪生脉饮、黄芪颗粒、生脉饮口服液（颗粒、胶囊）、 因果，恶性循环，最后形成多脏受损的复杂局面。 生脉注射液、参麦注射液。此类中成药组成多以黄芪、麦冬 等为主，可发挥良好的益肺补脾功效。 ２．３脾肾气虚证临床上脾肾气虚的辨证要点为倦怠乏力， 作者单位：３００４５０天津市滨海新区中医医院 腰膝酸软，纳少腹胀，口淡不渴，夜尿清长，舌淡，脉沉弱。 鲜蘑、牛肉、玉米、西红柿等多种食物存在不耐受现象，其 进食：低（＋）；可食用（一）。本研究中的２例患儿除牛乳禁食外， 中牛奶的不耐受程度较强。通过与患儿家属沟通、交流得知， 患儿在出生后由于母乳喂养不成功，导致患儿全程进行牛乳 其余低耐受程度的食物也应进行调整轮替进食，建议患儿出 院后注意起居环境及饮食习惯的改善，避免疾病的再次发生。 综上所述，牛奶不耐受是导致消化道出血患儿的主要原 喂养，至患病前未进行任何辅食的添加。经过医院治疗并告 知患儿家属停用原有牛乳，更换其他代乳品进行喂养，患儿 症状好转。出院后对患儿进行随访，２个月，患儿未再出现 消化道出血症状，因此，诊断患儿消化道出血的原因最可能 为牛乳过敏，机体不耐受导致。 牛乳的不耐受是一个慢性累积的过程，较食物不耐受导 因，建议患儿在出院后注意起居环境及饮食习惯的改善。 参考文献 刘小娟，竺婷婷，曾蓉，等．儿童食物不耐受ｌ商床分析．中国当 代儿科杂志，２０１３，１５（７）：５５０—５５４． 致的过敏反应慢且隐匿，而且这一过程又不会引发ＩｇＧ介导 的速发型过敏反应，因此临床多不会意识到引起消化道出血 的这一原因的存在。牛乳不耐受还可能导致患儿除胃肠道 反应外的其他系统的异常症状。如精神、神经、呼吸、肌 肉、骨骼、心血管及泌尿生殖等系统的不良反应，牛乳的不 耐受对小儿的危害越来越引起儿科医生的重视［４－７１￣本研 究中的２例患儿由于对牛乳高度不耐受，牛乳进入小儿体内 冉林敏．有关食物不耐受在消化系统疾病中的研究．内蒙古中 医药，２０１２，３１（１２）：１３１． 庄莹，林志辉．食物不耐受及与消化系统疾病关系的研究进 展．国际消化病杂志，２０１２，３２（５）：２９２—２９５． 耿香菊，吴丽，宋丽佳．孤独症患儿食物不耐受情况及忌食不 耐受食物的治疗效果．实用儿科临床杂志，２０１０，２５（７）：５１ １— ５１２． 后，以多肽或其他分子的形式进入肠道后被机体作为外来物 质识别，从而导致患儿免疫反应的发生，产生食物特异性的 ＩｇＧ抗体，并与食物分子结合成免疫复合物，引起胃肠道发生 血管的炎性反应，导致胃肠道黏膜的糜烂出血，进而出现消 化道出血的症状及体征，影响患儿的正常生长发育。 麻新灵，魏力，韩洪秋，等．溃疡性结肠炎患者食物不耐受相 关因素分析．实用医学杂志，２０１２，２８（２３）：４００４—４００６． 石庆生，黄广丽，王鸣飞，等．婴幼儿牛奶蛋白过敏致腹泻诊 断分析与治疗．医学信息，２０１７，３０（３）：２９１—２９２． 黄绮文，熊佳华，陈少藩．早产儿喂养不耐受影响因素分析及 对策．中国医药科学，２０１４（１２）：３１—３４． ’［收稿日期：２０１７—１２—２１］ 解决食物不耐受的最佳策略为调整患儿的饮食结构，按 照食物不耐受程度的检测结果：高（＋＋＋）、中（＋＋）、低（＋）、无（一） 的顺序进行调整饮食，分别为禁食：高（－４－４－４）、中（＋＋）；轮替 ·１９２· 中国实用医药２０１８年２月第１３卷第５期Ｃｈｉｎａ Ｐｒａｅ Ｍｅｄ，Ｆｅｂ ２０１８，Ｖｏ１．１３，Ｎ０．５ 浮肿以下肢为主，并有晨起减轻，午后加重的特点；尿蛋白、 现为虚实兼夹。其辨证要点为面色晦暗，唇暗，腰痛固定。 血尿长期不消，血肌酐增高兼见腰膝酸软，腹胀便溏，或下 皮肤瘀点或瘀斑，舌质紫暗或有瘀点，瘀斑，脉涩。临床以 肢浮肿者即可辨为此证。应选用益气健脾补肾之品，如人参 血尿、蛋白尿经久不消，或水肿久延不退，其肿势轻重不一， 健脾丸、四君子丸、金水宝胶囊（片）、百令胶囊、金匮肾 气丸、肾康宁片（胶囊、颗粒）等，因此类中成药方多含有 人参、党参、黄芪、茯苓、白术、山萸肉、地黄等。共奏益 气健脾补肾之功 。 ２．４脾肾阳虚证此证多倦怠乏力，腰膝酸软冷痛 畏寒肢 部分患者下肢呈不对称性水肿。常见于慢性肾炎，难治性肾 病综合征高凝状态或肾静脉血栓形成及肾功能衰竭患者。辨 证选药：复方丹参（片、滴丸）、大黄蠊虫丸、尿毒清颗粒、 肾衰宁胶囊、沈阳红药胶囊、丹红注射液、红花注射液、血 府逐瘀丸（颗粒、口服液服液、胶囊、片）等。 本证的特点为恶心呕吐，肢体困重，口 冷，纳少腹胀，口淡不渴，夜尿清长，舌淡，脉沉弱。呈阴寒 ２．１１湿浊困阻证偏盛之象，以虚而有寒为特点。多见于原发性或继发性肾病 综合征，慢性肾小球肾炎，肾上腺皮质激素撤药综合征，慢 肾气丸、尿毒清颗粒、强肾片、右归丸等。此类中成药多以 黄芪、白术、茯苓、党参、附子、肉桂、干姜等来温补肾阳 及中焦之阳。 中粘腻，舌苔白厚腻。凡肾病患者久病迁延，出现尿少尿闭、 呕恶纳呆、舌苔污浊者即可考虑辨为本证。可选尿毒清颗粒、 剂、肾衰康灌肠液等，其多以陈皮、半夏、茯苓、大黄、黄 连等药物为主要组成，湿浊得去，中焦健运，从而可改善呕 恶纳呆、肢体困重之症状。 性肾功能衰竭的患者。可选肾康宁片（胶囊、颗粒）、金匮 海昆肾喜胶囊、肾衰宁胶囊、四妙丸、肾康注射液、肾康栓 ２．５肝肾阴虚证肝肾阴虚证多目睛干涩、腰膝酸痛、手 ２．１２水湿证慢性 肾脏病水湿证的主要症状为水肿，而水 足心热，头晕耳呜，临床见于急性肾炎恢复期，隐匿性肾炎 以血尿为主者和过敏性紫癜性肾炎，也可见于医源性肾上腺 皮质功能亢进者。阴虚阳亢证见于慢性肾小球肾炎，慢性肾 肿的发生、发展亦反映水湿证发生、发展、转化的演变过 程。水湿证的发生与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能 的失调有关。故其本在 肾，其标在肺，其制在脾。气行则水 功能衰竭，医源性肾上腺皮质功能亢进以高血压为主要表现 者 ｊ。可用知柏地黄丸、左归丸、二至丸、大补阴丸、肾肝 行，气滞则水停，“血不利则为水”说明血能病水，水能病血， 也反映了肝与水液代谢的关系，肝气条达，气行则水行，便 不会产生瘀血；肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，则可产生水 宁胶囊、肝肾康糖浆、肝肾膏、肝肾安糖浆等。此类成药多 以熟地、山药、山萸肉、牛膝、女贞子、旱莲草等药物组成， 可发挥良好的滋补肝肾的作用。 ２．６气阴两虚证气阴两虚证的辨证要点为面色萎黄，心 慌气短，口干咽燥，五心烦热，夜尿频多。常见于慢性肾炎， 湿。湿为水之渐，水为湿之积，而水湿之邪在体内停留日久 不但会出现脾肾两虚之正虚证，还会由于湿邪久羁，缠绵反 复，导致湿热、湿浊、血瘀等病理产物，进而发生虚劳、关格、 癃闭等“肾衰”之证。可见水湿贯穿于慢性肾脏病病程始终， 而水湿之邪转化则是本病的枢纽。 慢性肾功能衰竭，尿路感染等。应以益气养阴，补肾固摄为 法。辨证选药：肾炎康复片、生脉饮口服液（颗粒、胶囊）、 百令胶囊、生脉注射液、参麦注射液等。此类中成药组成多 以黄芪、麦冬为主，益气养阴功效甚佳。 ２．７阴阳两虚证阴阳两虚见神疲乏力，形寒肢冷，腰膝酸 软怕冷怕热，舌体胖质淡、舌边有齿痕，舌苔黄白相间，脉 沉细无力。治法为益气养血，调补阴阳。辨证选药：肾康宁 ２．１２．１宣肺利水此法用于慢性。肾脏病急性发作阶段，或 肾脏病病程中挟有外感，以致引起发热，咳嗽，面部及肢体 浮肿等症。可选麻杏石甘丸合用五皮丸，共奏宣肺利水之功。 ２．１２．２健脾利水此法用于脾气不足水肿，常见于慢性肾 脏病脾虚湿盛证出现的蛋白尿兼见水肿、疲倦乏力、纳少等。 治疗以健脾益气之剂与渗利之剂合用，药选五苓胶囊、益肾 化湿颗粒以升阳补脾，化湿利水消肿。 片（胶囊、颗粒１、金水宝胶囊、尿毒清颗粒、金匮肾气丸、 杞菊地黄Ｅｌ服液（丸、胶囊、片）。此类成药的组成多以黄芪、 ２．１２．３温肾利水用于脾肾阳虚、水湿内停所致的肾虚水 太子参、山药、熟地、丹参、附子、菟丝子、何首乌、茯苓、 泽泻等药物组成，可发挥良好的益气养血，调补阴阳的作用。 肿，症见腰膝酸重、小便不利、痰饮咳喘、头晕乏力，药物 以温补脾肾之剂与渗利之剂合用以温肾化气，利水消肿。中 ２．８风热犯肺证本证是以风热犯肺，肺失治节，通调失职， 水湿内停，风鼓水涌，故发热恶风，咽喉疼痛，颜面浮肿，迅 及全身，舌质红，苔薄白，脉浮数为主症。多突然起病，般 成药常选用：济生肾气丸，五苓片或五苓胶囊，肾炎舒。上 述药物均可起到温肾健脾、利水消肿的作用。 ２．１２．４滋阴利水用于慢性肾脏病证属气阴两虚，水湿内 病程较短。多见于急性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎急性发 作。常用中成药为银翘散／银翘解毒片、黄莲花胶囊等，此 类药物中多含金银花、连翘、薄荷、竹叶、牛蒡子等清热解 毒之品，以疏散风热，宣发肺气。 ２．９湿热内蕴证湿热内蕴证多见浮肿以下肢为重，胸脘 满闷，口苦口粘，尿频、急而量少，灼热涩痛或滴沥刺痛，色 黄赤混浊，或血尿，或尿有砂石，小腹胀满疼痛或拘急，舌质 红苔黄厚而腻，脉濡数或滑数等。本证多见于慢性肾脏病蛋 停所致的水肿者。症见神疲乏力，腰膝酸软，面目、四肢浮肿， 头晕耳鸣；慢性‘肾脏病之蛋白尿、血尿见上述症状者。可选 用。肾炎康复片以益气养阴，健脾补肾，清解余毒。 ３小结 综上所述，肾病的辨证分型多种多样，在临床选药时必须 遵循中医辨证论治的思想，选择对症的药物。选择用药时忌 一味补益，还要结合具体药品的饮食禁忌、配伍禁忌、特殊 体质禁忌、特殊人群禁忌等，辨证施治，以达药简而力专之效。 参考文献 白尿或血尿经久不消的患者；也可见于尿路感染和。肾结石的 病人。病程长短不一，极易反复。中成药常可选用黄葵胶囊、 肾炎四味片、癃清片、热淋清颗粒、复方石韦片、八正胶囊、 尿感宁颗粒，银花泌炎灵片等药物以清利湿热，解毒消肿 。 ２．１Ｏ瘀血内阻证血瘀证贯穿慢性肾脏病整个过程，常表 ［１］李学旺．中药雷公藤在慢性‘肾脏疾病治疗中的应用．肾脏病与 透析肾移植杂志，２００３，１２（３）：２５１—２５２． ［２］王庆文．雷公藤在慢性肾脏疾病中的应用．江苏中医药，２００８， 中国实用医药２０１８年２月第１３卷第５坦Ｃｈｉｎａ ４ｏ（１ １）：１－２． ： Ｑ ！ ： ！ ： ·１９３· ［４］翁俊雄，苏国彬，刘壮竹，等．中成药在慢性肾脏病中的合理 应用．临床肾脏病杂志，２０１３，１３（６）：２４７—２４９． ［３］赵立沙，袁慧，夏欣欣，等．中药对药在慢性肾病中的辨证应 用．中国中医药信息杂志，２０１６，２３（３）：１０２－１０４． ［收稿１３期：２０１７—１０—１２］ 白癜风发病机制和治疗方法新进展 宋树玲 【摘要】白癜风是皮肤科常见因皮肤黑素细胞功能消失而引起的后天性限局性或泛发性皮肤色素 脱失病，该病可发生于全身各部位，其中以青年妇女居多，临床表现为边界清楚的乳白色斑片，主要分 为节段性和非节段性。目前白癜风发病机制和病因尚不清楚，专家提出遗传学说、自身免疫学说、黑素 细胞自身破坏学说等，虽学说众多，但至今无任一学说能解释该疾病的发生。由于白癜风治疗困难且病 情反复，至今尚无良好的治疗手段，常用如药物治疗、植皮手术、脱色疗法及物理疗法等，均达不到治 愈的目的，已经成为皮肤病学亟待研究和解决的课题，因此，深入研究白癜风的发病机制，从而找到解 决该疾病的治疗方案意义重大。 【关键词】白癜风；发病机制；治疗方法 ＤＯＩ：１０．１４１６３￣．ｃｎｋｉ．１ １－５５４７／ｒ．２０１８．０５．１ １７ 白癜风是皮肤科常见因皮肤黑素细胞功能消失而引起的 等与白癜风遗传易感性相关的基因发生遗传突变后，可介导 后天性限局性或泛发性皮肤色素脱失病，其可发生于全身各 白癜风黑色素细胞的破坏。 个部位，常见于脸部、颈部、指背部、腕部等部位，临床表 １．２ 自身免疫学说研究证实体液免疫及细胞免疫在白 现为边界清楚的乳白色斑片，主要分为节段性和非节段性。 癜风黑色素细胞破坏中发挥重要作用 。研究发现高达 白癜风全球发病率约为０．５％ １．Ｏ％…，不同国家、不同地区 ７５％的白癜风患者血清中含有识别抗原酪氨酸酶相关蛋白１ 发病率存在差异。在我国，河南地区白癜风患病率约为１．３％， （ＴＹＲＰ１）、酪氨酸酶相关蛋白２（ＴＹＲＰ２）、黑素浓集激素受 山东地区白癜风患病率约为０．１２％，北京地区白癜风患病率 体一ｌ（ＭｃＨＲ—Ｉ）、核纤层蛋白Ａ（Ｌａｍｉｎ Ａ）等抗黑素细胞特异 为１．３％，且大部分患病人群年龄＜２０岁，该疾病对于患者尤 性抗体，且抗体滴度与疾病活动密切相关 ，该病患者血清 其是年轻患者身心健康、学习及工作等多方面产生较大影响。 中抗体能够通过补体激活途径及抗体介导的细胞毒作用破坏 １发病机制 黑素细胞¨ 。细胞研究发现，进展期白癜风患者皮损处浸润 目前白癜风发病机制和病因尚不清楚，专家提出可能与 大量ＣＤ８＋ＣＴＬ，且ＣＤ４＋／ＣＤ８＋Ｔ比例发生改变，显著下降 ， 患者遗传、自身免疫问题、精神和神经化学异常、黑素细胞 同时研究发现其外周血中洪Ｔｒｅｇ细胞细胞数量显著减少，抑 自身破坏、微量元素缺乏及其他因素等有关，虽学说众多， 制性免疫调节功能障碍 。此外，白癜风患者常伴有甲状腺 但至今无任一学说能解释该疾病的发生。由于白癜风治疗困 炎、类风湿关节炎、红斑狼疮等其他自身免疫性疾病 。另 难且病情反复，至今尚无良好的治疗手段，已经成为皮肤病 外约有２０．１％自癜风患者合并甲状腺炎等问题，其患有甲状 学亟待研究和解决的课题，目前该疾病治疗手段有限，常用 腺炎几率高出正常人８倍左右，患有自身免疫性疾病的个人 如药物治疗、植皮手术、脱色疗法及物理疗法等，均达不到 患白癜风的风险也显著高于正常人 。 治愈的目的，因此，深入研究白癜风的发病机制，从而找到 １．３氧化应激学说皮肤是机体的第一道防线，长期暴露 解决该疾病的治疗方案意义重大。 · 于复杂的外界环境中，接触各种各样的物理、化学及生物污 １．１遗传学说研究发现，大概有１０％～３０％白癜风患者具 染物等，皮肤会不同程度产生各种氧化自由基等，此外由于 有家族遗传倾向，其家族患白癜风的风险比正常家族人群高 线粒体能量转化、细胞代谢及内环境氧化压力也会产生内源 出４倍左右，同卵双胞胎患病率为２３％左右，已有研究证实 性氧化自由基活性氧自由基（ＲＯＳ），由于皮肤中存在抗氧化 其不遵守孟德尔遗传定律，是一种多基因遗传易感的疾病。 分子［超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）、过氧化氢酶（ＣＡＴ）、谷胱甘 近年来大量发现有关白癜风形成的易感或候选基因，其表达 肽（ＧＳＨ）、谷胱甘肽过氧化酶（Ｇｐｘ）、维生素等］及抗氧化 的蛋白质主要参与氧化应激、免疫反应和黑色素细胞功能等。 信号通路［红核因子２一联系因子２（Ｎｒｆ２）与抗氧剂效应要素 研究证实，环氧化酶２（ｃｏｘ一２）、氧化代谢酶儿茶酚胺氧位甲 （ＡＲＥ）等］等完整的抗氧化系统，通过该系统可清除多余 基转移酶ｆＣＯｒｄＴ）等抗氧化分子发生突变会提高白癜风的易 ＲＯＳ，从而维持达到皮肤内氧化及抗氧化平衡 。当皮肤氧 感性，从而导致表皮黑色素细胞氧化和抗氧化失衡，从而增 化一抗氧化失衡之后，氧化自由基ＲＯＳ就会累积在皮肤处， 加发生氧化损伤的风险；另外，人类白细胞抗原（ＨＬＡ）、免 引起黑素细胞损伤甚至凋亡，从而导致相应皮肤疾病的发生， 疫活化分子［杀伤性Ｔ细胞淋巴细胞相关抗原４（ＣＴＬＡ一４）、 如白癜风等 ｌＯ Ｊ￣研究发现，氧化应激在白癜风发病中发挥 甘露糖结合凝集素２（ＭＢＬ２）等］、免疫调节因素［诱导型一 核心作用，其可直接导致黑素细胞功能障碍和损伤，亦可诱 氧化氮合酶（ｉＮＯＳ）、血管紧张素转化酶（ＡＣＥ）等］及补体（Ｃ４Ｂ） 发自身免疫反应介导黑素细胞破坏，可能是白癜风发病的开 始环节。研究发现进展期自癜风患者表皮中存在过量过氧化 氢（Ｈ２０２）及其产物，是正常生理浓度１０００～１００００倍¨ ，由 作者单位：２７７０００枣庄市立医院皮肤科
